PCT鑒別細(xì)菌感染及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用

降鈣素原（PCT）鑒別細(xì)菌感染及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用感染診斷現(xiàn)狀WHO(2008,2011)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示：感染是造成人類死亡最重要的因素約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500萬人）每年全球死亡人數(shù)(單位:百萬)AnthonyS.Fauci,M.D.,etal.NEnglJMed2012;366:454-461其中呼吸道感染則是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡70%的LRTI患者使用抗生素治療...但是大部分LRTI是病毒性感染1!歐洲抗生素濫用情況抗生素使用現(xiàn)狀EvansAT,etal.Lancet2002,359:1648-1654.BrielM,SwissMedWkly2006;136:241-73.FilippniniM,HealthPOlicy,2006051015202530法國希臘葡萄牙意大利盧森堡克羅地亞波蘭冰島愛爾蘭西班牙捷克芬蘭保加利亞瑞典匈牙利德國拉脫維亞瑞士DDD每1000人每天斯洛伐克荷蘭奧地利丹麥挪威斯洛文尼亞比利時(shí)英國愛沙尼亞抗生素耐藥菌感染死亡率增加RobertsR.R.etal.,ClinicalInfectiousDiseases2009;49:1175–84預(yù)測死亡率耐藥菌非耐藥菌APACHEⅢ評分

感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查血常規(guī) 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)”，耗時(shí)長，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓,吳璐璐.CROTC通訊.2012年第四期第5頁感染診斷現(xiàn)狀：尋求理想的輔助診斷方法很有意義！“理想”的生物標(biāo)記物早期感染早期發(fā)生顯著變化不受非感染因素影響，有助于早期診斷鑒別可區(qū)分病原體類型指導(dǎo)可指導(dǎo)抗菌藥物的使用評估有助于評估感染嚴(yán)重程度和預(yù)后1993年，發(fā)表在Lancet的關(guān)于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項(xiàng)前瞻性研究79名疑似感染兒童無感染：PCT＜0.1ng/ml重度感染：PCT6~56ng/ml無全身表現(xiàn)的局部感染和病毒感染：PCT0.3~1.5ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降首次將PCT與細(xì)菌性感染及指導(dǎo)抗生素治療聯(lián)系起來AssicotM,etal.Lancet1993;341:515-81994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血漿濃度時(shí)間(小時(shí))PCTCRPIL-6TNF-αIL-10在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中PCT的動(dòng)力學(xué)變化快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果DandonaP,etal.JClinEndocrinolMetab.1994;79(6):1605-8PCT的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)PCT正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)并裂解成降鈣素膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞表達(dá)和釋放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降鈣素原PCT的生物學(xué)特點(diǎn)快速：感染開始后3小時(shí)即可測得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值峰值最高可達(dá)1000ng/ml半衰期:接近24hrs幾乎不受腎功能狀態(tài)影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低，<0.05ng/ml。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán)PCT鑒別細(xì)菌感染兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎惡性疾病細(xì)菌感染引起的發(fā)熱可疑的白細(xì)胞增多或減少癥細(xì)菌感染引起的發(fā)熱外科術(shù)后/大面積創(chuàng)傷和燒傷重癥膿毒癥患者革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用PCT指導(dǎo)RTIs患者抗生素使用PCT指導(dǎo)ICU患者抗生素使用PCT指導(dǎo)抗生素使用----中國研究Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997在兒科患者中，PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCT水平<0.5ng/ml提示病毒性腦膜炎PCT水平＞0.5ng/ml診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性94%，特異性100%診斷CSF細(xì)胞(/μl)CSF蛋白水平(g/l)CRP水平(g/l)PCT水平(μg/l)細(xì)菌性腦膜炎(n=18)5156±4336(250–17500)2.3±1.2(0.4-4.74)14.4±69(28-311)54.5±35.1(4.8-110)病毒性腦膜炎(n=41)391±648(20–3200)0.62±0.47(0.12-2.72)14.8±14.1(0-48)0.32±0.35(0-1.7)與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差對某些惡性疾病患者的發(fā)熱是否由于細(xì)菌感染引起的早期診斷SchüttrumpfS.etal.,CID2006,43:468-473感染引起

藥物引起

腫瘤引起PCTPCT水平在細(xì)菌感染引起的發(fā)熱患者中水平最高，顯著高于非感染/藥物/腫瘤

引起的發(fā)熱患者；證明PCT可以作為鑒別細(xì)菌感染引起的發(fā)熱的生物標(biāo)志物CRP水平僅在感染組和藥物組間有顯著差異，其他組無顯著差異，因而不能作為鑒別發(fā)熱是否由感染引起的標(biāo)志物CRP0100200300400500600CRP血漿濃度(mg/L)024681416PCT血漿濃度(μg/L)P<.001P<.001P<.001P<.001感染組非感染組藥物組腫瘤組感染組非感染組藥物組腫瘤組對嗜中性白細(xì)胞減少癥的兒童患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱鑒別細(xì)菌感染和病毒感染引起的發(fā)熱:

PCT>2ng/ml敏感性:96.5%特異性:97%HatzistilianouM.etal.ClinInvestMed?Vol30,no2,April2007發(fā)熱/不發(fā)熱，未感染患者PCT<0.3ng/mlCRP和IL-6沒有鑒別細(xì)菌感染臨床效果細(xì)菌細(xì)菌感染引起的發(fā)熱病毒和其他感染引起的發(fā)熱不發(fā)熱非嗜中性白細(xì)胞減少癥急性淋巴細(xì)胞白血病兒童PCT水平時(shí)間(天)外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升72小時(shí)以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行PCT檢測，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2

天可進(jìn)行PCT監(jiān)測UzzanB,etal.CritCareMed.2006Jul;34(7):1996-2003革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較目前國外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40ng/ml，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染HettwerS,etal.MedKlinIntensivmedNotfmed.2012;107(1):53-62.革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25SD=100GNB,N=23;M=15.9SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0SD=20.0ANOVAP=0.861革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且?yàn)楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。LnPCTPCT鑒別細(xì)菌感染兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎惡性疾病細(xì)菌感染引起的發(fā)熱可疑的白細(xì)胞增多或減少癥細(xì)菌感染引起的發(fā)熱外科術(shù)后/大面積創(chuàng)傷和燒傷重癥膿毒癥患者革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用PCT指導(dǎo)RTI患者抗生素使用PCT指導(dǎo)ICU患者抗生素使用PCT指導(dǎo)抗生素使用----中國研究研究方法研究背景在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用前瞻性/隨機(jī)分層對照/單盲干預(yù)試驗(yàn)243名疑似下呼吸道感染患者分兩組：標(biāo)準(zhǔn)組(n=119)；PCT組(n=124)懷疑下呼吸道感染(LRTI)的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.PCT指導(dǎo)抗生素治療方法<0.1μg/L0.1-0.25μg/L0.25-0.5μg/L>0.5μg/L無細(xì)菌感染無細(xì)菌感染可能細(xì)菌感染很可能細(xì)菌感染不使用抗生素！不使用抗生素？建議使用抗生素？建議使用抗生素！6-24小時(shí)后控制PCT水平可以考慮抗生素:呼吸道或血液循環(huán)不穩(wěn)定威脅生命的共存慢性病需要轉(zhuǎn)入ICU可以考慮抗生素:伴隨嚴(yán)重合并癥局部感染(膿腫，積膿)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)慢性潛伏感染(心內(nèi)膜炎)3,5,7天后重新測量：測量PCT值使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素3,5,7天后重新測量：測量PCT值使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素如果PCT持續(xù)較高水平，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素對于臨床評價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低(<0.25ng/ml)的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值(<0.1ng/ml)的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療抗生素應(yīng)用原則6-24小時(shí)后控制PCT水平可以考慮抗生素:呼吸道或血液循環(huán)不穩(wěn)定威脅生命的共存慢性病需要轉(zhuǎn)入ICUPCT<0.1μg/l:小區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III局部感染(膿腫，積膿)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:在第3,5,7天的時(shí)候重新測量PCT值；使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素；如果一開始PCT水平>10μg/l，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失敗(例如抗性菌株，積膿癥，ARDS)門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間>0.25-0.5μg/l: 3天>0.5-1.0μg/l: 5天>1.0μg/l: 7天PCT指導(dǎo)抗生素治療方法主要結(jié)論

PCT能明顯減少下呼吸道感染(LRTI)患者抗生素的使用，且PCT指導(dǎo)抗生素撤藥安全，不影響臨床預(yù)后血清PCT＜0.1μg/L至PCT＜0.25μg/L，可認(rèn)為患者無細(xì)菌感染，可停用抗生素治療血清PCT＜0.1μg/L，可作為嚴(yán)重病例急性惡化的抗生素撤藥界值哮喘急性惡化亞組中，PCT可以預(yù)防老年患者抗生素的過度使用針對社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：如何確定何時(shí)停用抗生素的困難多達(dá)40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱>70%推測為細(xì)菌感染的CAP病人鑒定不出致病細(xì)菌Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7研究方法：隨機(jī)對照開放性干預(yù)試驗(yàn)/因CAP急診入院患者302例疑似CAP患者分兩組：對照組(n=151)接受常規(guī)治療；PCT組(n=151)PCT指導(dǎo)抗生素用法強(qiáng)烈不推薦＜0.1μg/L不推薦

＜0.25μg/L推薦≥0.25μg/L強(qiáng)烈推薦＞0.5μg/L所有停用抗生素患者，6~24h再次檢測PCT水平所有患者，4、6、8天時(shí)再次檢測PCT水平根據(jù)以上界值停用抗生素對于PCT水平超高的患者(＞10g/L)，當(dāng)PCT水平下降到初始值的10%時(shí)，推薦停用抗生素主要結(jié)論

PCT指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%(99%Vs85%)在整個(gè)療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時(shí)間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%住院后，死亡患者與存活患者相比：血清PCT水平明顯較高(平均值0.7vs0.45g/L,p=0.02)；CRP水平無差異癥狀無法確證CAP患者中：PCT水平高于0.25g/L，或高于0.5g/L可以幫助臨床醫(yī)生對CAP的診斷PCT水平與CAP嚴(yán)重程度相關(guān)（PSI評分）：輕中度CAP（PSI評分I–III）患者PCT水平顯著低于重度CAP患者（PSI評分IV或V）(平均值0.3vs0.7g/L;p＜0.001)抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導(dǎo)抗生素的使用研究背景COPD可由不同的因素引起,如病毒,細(xì)菌,污染物等皮質(zhì)類固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會(huì)采用抗生素進(jìn)行治療近年來美國的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360家醫(yī)院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療研究方法單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)208名COPD加重需祝住院患者分兩組：標(biāo)準(zhǔn)組(n=106)；PCT組(n=102)所有停用抗生素患者，6~24h再次檢測PCT水平短期跟蹤:(14-21日)，長期跟蹤:6個(gè)月StolzD,etal.Chest.2007;131(1):9-19.主要結(jié)論

PCT可以作為COPD加重的生物標(biāo)志物

：可指導(dǎo)單個(gè)病例和單次加重發(fā)作的臨床管理，短期和長期隨訪都可以降低抗生素的使用PCT可在COPD出現(xiàn)加重指標(biāo)時(shí)，顯著且持續(xù)降低抗生素的使用至隨訪6個(gè)月時(shí)止癥狀無法確證CAP患者中：PCT水平高于0.25μg/L，或高于0.5μg/L可以幫助臨床醫(yī)生對CAP的診斷在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）研究背景：在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。BouadmaL,etal.Lancet2010Feb6;375(9713):463-74研究方法：多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)

5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者1315名疑似感染患者的合格性被評估685名沒有被納入研究158名在ICU住院時(shí)間估計(jì)＜3天138名SAPSII>65104名在評估前用抗生素時(shí)間>24小時(shí)99名需要進(jìn)行長期抗生素治療63名后勤方面的原因46名放棄治療31名嗜中性白血球低下15名沒有醫(yī)療保險(xiǎn)12名已納入其他研究10名不同意研究4名低于18歲5名其他原因630名被納入研究并隨機(jī)分配到一個(gè)處理組311名分配到降鈣素組319名分配到對照組4名被排除4名退出307名納入分析(1名在跟進(jìn)過程中的第15天損失)5名別排除4名退出1名隨機(jī)化兩次314名納入分析(1名在跟進(jìn)過程的第22天損失)開始抗生素治療的指導(dǎo)方針濃度<0.25μg/L強(qiáng)烈建議不使用抗生素濃度≥0.25并＜0.5μg/L不建議使用抗生素濃度≥0.5并＜1μg/L建議使用抗生素濃度≥1μg/L強(qiáng)烈建議不使用抗生素如果用于計(jì)算降鈣素的學(xué)樣是在研究初期取的，那么6-12小時(shí)后再取樣算一次降鈣素濃度繼續(xù)或停止抗生素治療的指導(dǎo)方針濃度<0.25μg/L強(qiáng)烈建議停用抗生素從峰濃度下降≥80%或濃度≥0.25并<0.5μg/L建議停用抗生素從峰濃度下降<80%或濃度≤0.5μg/L建議繼續(xù)使用抗生素與峰濃度相比濃度升高及濃度≥0.5μg/L強(qiáng)烈建議更換抗生素主要結(jié)論

對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期PCT指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。對于PCT組的患者，在研究開始的第28天后，PCT組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%小結(jié)：PCT指導(dǎo)抗生素使用可以減少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治療失敗率(安全)SchuetzP,etal.BMCMedicine2011,9:107

研究數(shù)治療組對比組調(diào)整后OR(95%CI)所有呼吸道感染患者14N=2085N=2126死亡,n.(%)118(5.7)134(6.3)0.94(0.71-1.23)治療失敗,n.(%)398(19.1)466(21.9)0.82(0.71-0.97)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d4(0-8)8(5-12)-3.47(-3.78--3.17)b初級治療患者2N=507N=501死亡,n.(%)01(0.2)NA治療失敗,n.(%)159(31.4)164(32.7)0.95(0.73-1.24)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d06(0-7)-3.06(-3.48--2.65)b急診患者7N=1291N=1314死亡,n.(%)61(4.7)59(4.5)1.03(0.7-1.5)治療失敗,n.(%)182(14.1)228(17.4)0.76(0.61-0.95)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d5(0-8)9(5-12)-2.96(-3.38--2.54)b特護(hù)病房患者5N=287N=311死亡,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)治療失敗,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d8(5-15)12(8-18)-3.21(-4.32--2.10)b社區(qū)獲得性肺炎患者12N=999N=1028死亡,n.(%)92(9.2)111(10.8)0.89(0.64-1.23)治療失敗,n.(%)190(19.0)240(23.4)0.77(0.62-0.96)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d6(4-10)10(8-14)-3.98(-4.44--3.52)bbCOPD惡化患者6N=288N=296死亡,n.(%)9(3.1)8(2.7)1.15(0.43-3.09)治療失敗,n.(%)35(13.7)45(15.2)0.75(0.46-1.22)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d0(0-6)7(0-10)-3.03(-3.76--2.3)ba,P<0.01b,P<0.0530天總體全因死亡率和治療失敗率PCT組和對照組無顯著差異，證明安全性JAMA薈萃分析SchuetzP,etal.JAMA,February20,2013—Vol309,No.7

小結(jié)：PCT指導(dǎo)抗生素使用可以減少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治療失敗率(安全)SchuetzP,etal.BMCMedicine2011,9:107

研究數(shù)治療組對比組調(diào)整后OR(95%CI)所有呼吸道感染患者14N=2085N=2126死亡,n.(%)118(5.7)134(6.3)0.94(0.71-1.23)治療失敗,n.(%)398(19.1)466(21.9)0.82(0.71-0.97)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d4(0-8)8(5-12)-3.47(-3.78--3.17)b初級治療患者2N=507N=501死亡,n.(%)01(0.2)NA治療失敗,n.(%)159(31.4)164(32.7)0.95(0.73-1.24)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d06(0-7)-3.06(-3.48--2.65)b急診患者7N=1291N=1314死亡,n.(%)61(4.7)59(4.5)1.03(0.7-1.5)治療失敗,n.(%)182(14.1)228(17.4)0.76(0.61-0.95)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d5(0-8)9(5-12)-2.96(-3.38--2.54)b特護(hù)病房患者5N=287N=311死亡,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)治療失敗,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d8(5-15)12(8-18)-3.21(-4.32--2.10)b社區(qū)獲得性肺炎患者12N=999N=1028死亡,n.(%)92(9.2)111(10.8)0.89(0.64-1.23)治療失敗,n.(%)190(19.0)240(23.4)0.77(0.62-0.96)a總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d6(4-10)10(8-14)-3.98(-4.44--3.52)bbCOPD惡化患者6N=288N=296死亡,n.(%)9(3.1)8(2.7)1.15(0.43-3.09)治療失敗,n.(%)35(13.7)45(15.2)0.75(0.46-1.22)總體抗生素暴漏時(shí)間(IQR).d0(0-6)7(0-10)-3.03(-3.76--2.3)ba,P<0.01b,P<0.05總體抗生素暴露PCT組顯著低于對照組，證明有效性JAMA薈萃分析SchuetzP,etal.JAMA,February20,2013—Vol309,No.7

中國：降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１２年９月第２１卷第９期PCT質(zhì)量濃度(ng/ml)臨床意義處置建議<0.05正常值————<0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或者其他導(dǎo)致PCT增高的病因0.5-2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖诟腥?，也可能是其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克建議查找可能的感染因素，如果發(fā)現(xiàn)感染、建議6-24h后復(fù)查PCT2-10很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)水平(>4d)：重新考慮膿毒癥治療方案≥10幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克，常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)建議每日監(jiān)測PCT以評價(jià)治療效果PCT質(zhì)量濃度的臨床意義和處置建議見表1表1對于PCT結(jié)果判讀的建議注：PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀，應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行胖度，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１２年９月第２１卷第９期中國：降鈣素原（ＰＣＴ）急診臨床應(yīng)用的專家共識ＰＣＴ水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議PCT質(zhì)量濃度(ng/ml)臨床意義處置建議<0.1基本沒有細(xì)菌感染的可能性強(qiáng)烈建議不使用抗生素0.1-0.25細(xì)菌感染的可能性不大不建議使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治療的細(xì)菌感染建議使用抗生素＞0.5很可能存在需要治療的細(xì)菌感染強(qiáng)烈建議使用抗生素表3呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議注：(1)對于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT＜0.25ng/ml建議停用已經(jīng)使用的抗生素。(2)如果與基線值比較，PCT質(zhì)量濃度下降80%以上，建議停用抗生素。下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素PCT鑒別細(xì)菌感染輔助診斷工具兒童細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎惡性疾病細(xì)菌感染引起的發(fā)熱可疑的白細(xì)胞增多或減少癥細(xì)菌感染引起的發(fā)熱外科術(shù)后/大面積創(chuàng)傷和燒傷重癥膿毒癥患者革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情來判讀PCT結(jié)果，并應(yīng)考慮可能存在假陽性或假陰性PCT指導(dǎo)RTIs患者抗生素使用PCT指導(dǎo)ICU患者抗生素使用PCT指導(dǎo)抗生素使用----中國研究總結(jié)謝謝常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會(huì)使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時(shí)，救護(hù)者