急診超早期鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的意義

急診超早期鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的意義【摘要】目的探討急診超早期應(yīng)用鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的意義。方法64例高血壓腦出血患者按手術(shù)時(shí)期分為超早期組和早期組，每組32例，均行腦出血血腫鉆孔引流術(shù)。結(jié)果超早期手術(shù)組患者死亡率為6．25%，早期手術(shù)組為34．38%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．01)。隨訪(fǎng)：超早期手術(shù)組24例中生活自理的有20例，占%；早期手術(shù)組17例中生活自理的有7例，占41．2%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．01)。結(jié)論有手術(shù)適應(yīng)證的高血壓腦出血患者，應(yīng)在發(fā)病6h內(nèi)急診行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。

【關(guān)鍵詞】急診；超早期；鉆孔引流術(shù)；高血壓腦出血

Abstract：ObjectiveToinvestigatethetherapywithtrepanationanddrainageforhypertensivecerebralhemorrhageatthedepartmentofemergencyatsuperearlySixtyfourpatientswithhypertensivecerebralhemorrhageweredividedintotwogroups,ultraearlystagegroup(n=32)andearlystagegroup(n=32),intermsofthedifferentoperationtimewindow.Thetrepanationanddrainageofhematomawereusedinboththegroups.ResultsThedeathratewas%and%intheultraearlystagegroupandintheearlystagegroup,respectively.Therewasaremarkabledifferencebetweenthetwogroups().Followupshowedthatthecaseswithselfviabilityaccountedfor%(20/24)intheultraearlystagegroupand%(7/17)intheearlystagegroup,betweenwhichtherewasalsoanobviousdifference().ConclusionThetrepanationanddrainageofhematomashouldbeperformedforthepatientsofhypertensivecerebralhemorrhagefitforsurgicaloperationwithinsixhours.

Keywords：emergency;superearlystage;trepanationanddrainage;hypertensivecerebralhemorrhage

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)病，通常病情危重，死亡率高達(dá)40%~50%，存活者多有嚴(yán)重病殘[1]。經(jīng)多年實(shí)踐，外科微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療已達(dá)成共識(shí)[2~3]。目前，對(duì)高血壓腦出血，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病6h以?xún)?nèi)行超早期手術(shù)[4~7]。我院2001年6月—2007年6月，采用鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血患者共64例，其中在急診科超早期手術(shù)治療32例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

本組高血壓腦出血64例，其中男5l例，女13例；年齡38~81歲，平均62．4歲，同時(shí)排除抗凝劑及血液病導(dǎo)致腦出血，外傷性腦出血及腦血管畸形致腦出血。所有患者入院時(shí)收縮壓均140mmHg(1mmHg=kPa)，55例有原發(fā)性高血壓病史，診斷符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT表現(xiàn)：按多田氏公式計(jì)算腦出血量，殼核出血30ml、丘腦出血20ml、腦葉出血40ml為手術(shù)病例。所有患者按手術(shù)時(shí)間分為超早期手術(shù)組(A組)和早期手術(shù)組(B組)。參閱腦梗死靜脈溶栓時(shí)間窗6h原則，規(guī)定從發(fā)病到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，6h之內(nèi)為超早期病例，分在A組；6~24h為早期病例，分在B組。入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)：按Glasgow昏迷記分法(GCS)，記錄病人入院時(shí)的意識(shí)狀態(tài)。A組32例：殼核出血8例，3~5分1例，6~8分2例，9~12分3例，13~15分2例；丘腦出血12例，3~5分2例，6~8分3例，9~12分7例；腦葉出血12例，6~8分5例，9~12分6例，13~15分1例。B組32例：殼核出血9例，3~5分1例，6~8分2例，9~12分4例，13~15分2例；丘腦出血11例，3~5分1例，6~8分4例，9~12分6例；腦葉出血12例，6~8分6例，9~12分5例，13~15分1例。

1．2手術(shù)方法

(1)在局麻加基礎(chǔ)麻醉下顱骨鉆孔引流，先切開(kāi)頭皮3cm，顱骨鉆孔，置入12~14號(hào)腦室引流管至血腫腔內(nèi)，用注射器輕輕抽吸，約抽出血腫量的30%~50%，鉆孔位置取在血腫腔中心頭部體表位置；(2)血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)單位，夾管2h后放開(kāi)，根據(jù)需要可以連續(xù)灌注2~3d；(3)術(shù)后第2天復(fù)查CT，根據(jù)CT殘余血腫情況及引流管在血腫腔的位置，調(diào)整引流管；術(shù)后3~5d左右拔管，拔管前要復(fù)查CT，觀察血腫殘余及周?chē)[情況。

2結(jié)果

2．1治療結(jié)果

A組患者中，2例死亡，GCS評(píng)分3~5分1例，6~8分1例，均死于繼發(fā)性腦出血合并腦功能衰竭。B組患者中11例死亡，其中5例死于腦功能衰竭，GCS評(píng)分3~5分1例，6~8分4例，6例2周內(nèi)死于并發(fā)癥，GCS評(píng)分3~5分1例，6~8分2例，9~12分3例。兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2隨訪(fǎng)結(jié)果

A組存活的30例中，24例獲得隨訪(fǎng)。B組存活的21例中，17例獲得隨訪(fǎng)。患者發(fā)病后6個(gè)月為隨訪(fǎng)的最后結(jié)果。以意識(shí)狀況G1asgow結(jié)果記分(GOS)，分別對(duì)兩組獲隨訪(fǎng)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。A組患者獲隨訪(fǎng)的24例中，意識(shí)清楚，GOS評(píng)分5分，恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活的16例(66．7%)；GOS評(píng)分4分，中度病殘，生活能夠自理的4例(16．7%)；GOS評(píng)分3分，重度病殘，生活不能自理的4例(16．7%)。B組患者獲隨訪(fǎng)的17例中，意識(shí)清楚，GOS評(píng)分5分，恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活的3例(17．6%)；GOS評(píng)分4分，中度病殘，生活能夠自理的4例(23．5%)；GOS評(píng)分3分，重度病殘，生活不能自理的10例(58．8%)A組24例中生活自理的有20例(83．3%)，B組17例中生活自理的有7例(41．2%)。兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0．01)。

3討論

高血壓腦出血的發(fā)病率、病死率、致殘率均較高[10]。許多研究證明，高血壓腦出血血腫常在發(fā)病后20~30min形成，6~7h后由于這種血腫占位擠壓及血液分解產(chǎn)物對(duì)周?chē)M織的損害，使血腫周?chē)X組織發(fā)生壞死、海綿樣變性及組織水腫等一系列病理改變[11]。

有研究表明，超早期清除血腫后，血腫周?chē)M織乳酸、水含量無(wú)明顯異常，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完整，細(xì)胞間輕度水腫，神經(jīng)癥狀、腦電圖迅速恢復(fù)正常。早期應(yīng)用尿激酶可以溶解清除腦內(nèi)血腫，并及時(shí)消除了血腫對(duì)周?chē)M織的擠壓而造成的腦組織水腫、軟化等繼發(fā)損害，使神經(jīng)機(jī)能得以恢復(fù)[12]。因此，超早期手術(shù)，可及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率和生活質(zhì)量。

高血壓腦出血患者幾乎均在急診科就診，CT即可明確診斷，對(duì)于發(fā)病至就診6h的患者，若辦理住院及進(jìn)入病房進(jìn)行手術(shù)，勢(shì)必延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至部分患者由于病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)腦疝及呼吸循環(huán)障礙，失去手術(shù)指征而增加死亡率。超早期鉆孔引流術(shù)，對(duì)手術(shù)條件要求較低，操作簡(jiǎn)便，一般在1h內(nèi)即可完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，腦損傷輕，對(duì)全身干擾輕微，減壓充分，而且術(shù)后尿激酶沖洗，術(shù)者便于掌握，治療費(fèi)用亦相對(duì)低廉，在急診科易于開(kāi)展。

所以，在急診科把握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證，是手術(shù)成功、降低死亡率、提高患者生存及生活質(zhì)量至關(guān)重要的前提。因此，超早期鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血值得在急診科廣泛應(yīng)用推廣。

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