卒中的全面康復(fù)理念與技術(shù)

卒中的全面康復(fù)理念與技術(shù)卒中是一個(gè)??；所有的卒中，發(fā)病機(jī)制都是相同的，也就可以按照一個(gè)模式進(jìn)行防治；卒中發(fā)生后，必須等到病情穩(wěn)定才能進(jìn)行康復(fù)；所謂的卒中康復(fù)只是幫病人做做理療，活動(dòng)活動(dòng)手腳；康復(fù)醫(yī)生只需做好病人的康復(fù)工作，至于卒中再發(fā)的預(yù)防是神經(jīng)科醫(yī)生的事；卒中單元只是針對(duì)危重病人的；。。。。。。一、卒中康復(fù)的常見誤區(qū)卒中不是一個(gè)??；而是一組疾病不是所有的卒中，每一個(gè)卒中的發(fā)病機(jī)制都可能是不相同的，也就不可以按照一個(gè)模式進(jìn)行防治；卒中發(fā)生后，不必等到病情穩(wěn)定才能進(jìn)行康復(fù)；所謂的卒中康復(fù)不只是幫病人做做理療，活動(dòng)活動(dòng)手腳；康復(fù)醫(yī)生不僅要做好病人的康復(fù)工作，同時(shí)還要做好卒中再發(fā)的預(yù)防；卒中單元不只是針對(duì)危重病人的；每一個(gè)卒中患者都需要全面的管理和全程的康復(fù)！。。。。。。2008世界卒中日主題：“小卒中大麻煩”《Stroke》主編Hachinski教授目前國內(nèi)卒中康復(fù)的現(xiàn)狀和不足在醫(yī)療程序上，人為地將傳統(tǒng)神經(jīng)科的藥物治療與康復(fù)治療分割開了！在技術(shù)和管理層面，康復(fù)科醫(yī)生似乎只能接收和只會(huì)處理卒中后遺癥患者！過分強(qiáng)調(diào)軀體（尤其是運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)），長期忽視認(rèn)知、心理、精神、營養(yǎng)、預(yù)防、患者教育等領(lǐng)域的工作！運(yùn)動(dòng)康復(fù)只盯著患肢，忽視了健肢的作用！非康復(fù)科醫(yī)生對(duì)卒中康復(fù)的意識(shí)極其淡??！卒中康復(fù)亟需推廣新意識(shí)和新思維！康復(fù)開始介入的時(shí)機(jī)，必須推前至卒中發(fā)生的那一霎那！康復(fù)介入的范圍，必須涵蓋所有受損的功能！康復(fù)介入的深度，必須是多維的，立體的！康復(fù)介入的廣度，必須是全程覆蓋的！廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院康復(fù)科徐武華教授

二、卒中康復(fù)新思維：全面、全程、立體、綜合傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科藥物治療傳統(tǒng)的神經(jīng)康復(fù)治療新的神經(jīng)康復(fù)治療認(rèn)知康復(fù)治療心理康復(fù)治療語言和吞咽康復(fù)治療健康教育和飲食控制科學(xué)、規(guī)范的卒中二級(jí)預(yù)防2.1卒中的全面管理身體狀況精神思維生活能力社會(huì)功能認(rèn)知能力心理狀況卒中全面管理軀體功能非軀體功能卒中患者的軀體功能已經(jīng)備受關(guān)注目前流行的卒中神經(jīng)功能評(píng)估表的弊端歐洲卒中評(píng)分(ESS)斯堪德納維亞卒中評(píng)分(SSS)加拿大卒中評(píng)分(CSS)中國卒中評(píng)分(CSS)美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分(NIHSS)

只重視意識(shí)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和感覺功能，很少顧及語言、認(rèn)知功能以及情感障礙問題是當(dāng)今神經(jīng)功能評(píng)估量表的最大缺陷！關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個(gè)月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。每個(gè)進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEdition，2004NationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition，2008第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害。每個(gè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害。應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度。關(guān)于認(rèn)知新版的卒中與康復(fù)指南有哪些更新：更加重視認(rèn)知和情感障礙的早期診斷和干預(yù)！2004年第二版英國卒中指南2008年第三版英國卒中指南2007年加拿大卒中康復(fù)指南認(rèn)知損害和抑郁首次被列入中國指南突破康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，更加詳細(xì)的評(píng)價(jià)將確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)方法（I級(jí)推薦）建議卒中后焦慮抑郁篩查（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南卒中后的情感和認(rèn)知障礙，其實(shí)不難早期察覺！在思想上，要高度重視！

不能只關(guān)注軀體障礙的診治與康復(fù)！當(dāng)一個(gè)患者在查房時(shí)對(duì)你的到來不同于其他患者時(shí)，他要么不喜歡你，要么不開心，要么很可能就有癡呆。。。。在行動(dòng)上，要有足夠的耐心！

細(xì)心觀察，耐心詢問，不僅要問病人，還要問家屬，有疑問時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行神經(jīng)心理量表的測試康復(fù)人對(duì)情感和認(rèn)知障礙的覺察力，考驗(yàn)TA看病是用一只手，還是兩只手？學(xué)會(huì)“兩只手”看病，不做“跛腳鴨”醫(yī)生；綜合知識(shí)考驗(yàn)一名醫(yī)生解讀患者精神心理癥狀的能力；不僅需要大學(xué)院校所教授的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還需要TA的心理學(xué)、哲學(xué)、人文學(xué)、社會(huì)學(xué)。。。。知識(shí)。放下“圣人”和“救世主”的架子，由衷地尊重坐在他面前的病人。生物醫(yī)學(xué)和心理醫(yī)學(xué)要兩手抓，兩手硬！卒中管理，如何做到“全面”？從管理模式上，兼顧生物－心理－社會(huì)從功能康復(fù)上，兼顧軀體和非軀體功能損害從藥物干預(yù)策略上，兼顧血管、神經(jīng)保護(hù)、SSRIs、認(rèn)知改善劑（如AChEIs）、二級(jí)預(yù)防藥物（ASA)等全面責(zé)任，進(jìn)取，人文，科學(xué)，愛心！讓我們的病人活得更有尊嚴(yán)！中國腦卒中康復(fù)治療體系：卒中單元不僅僅屬于神經(jīng)科！中國腦卒中康復(fù)治療指南,2010.2010年中國腦卒中康復(fù)治療指南推薦：“急性腦卒中患者應(yīng)入住卒中單元”卒中單元腦卒中搶救治療肢體功能訓(xùn)練語言訓(xùn)練生活活動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練心理康復(fù)和健康教育等常規(guī)的卒中單元增加5項(xiàng)我們的實(shí)踐體會(huì)在專業(yè)上，由康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、心理科、康復(fù)技術(shù)、護(hù)理四個(gè)專業(yè)組成；根據(jù)最新指南，制定了《急性腦梗塞的診治與康復(fù)臨床路徑》；重視科內(nèi)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)各專業(yè)之間取長補(bǔ)短，相互教育；將自己的科研融入臨床，將他人的科研成果指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐。廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院康復(fù)科技術(shù)團(tuán)隊(duì)神經(jīng)康復(fù)組骨科康復(fù)組燒傷康復(fù)組認(rèn)知康復(fù)組心理康復(fù)組組長：徐武華主任醫(yī)師組員：鐘思琳劉文權(quán)梁宇健組長：吳婉霞副主任醫(yī)師組員：陳海山劉文權(quán)張同仁（骨科）組長：吳婉霞副主任醫(yī)師組員：邱家琦曾德良張志（燒傷科）組長：徐武華主任醫(yī)師組員：常鉉周慧怡李青娉組長：黃全副主任醫(yī)師組員：龐兆烽陳茵我科制定的腦梗塞診治與康復(fù)臨床路徑大劑量強(qiáng)化他汀治療前大劑量強(qiáng)化他汀治療后我科進(jìn)行的大劑量強(qiáng)化他汀治療急性腦梗塞對(duì)缺血半暗帶的影響的臨床研究，得到省科技廳和中華醫(yī)學(xué)會(huì)輝瑞中國動(dòng)脈粥樣硬化研究資助我們對(duì)腦血管病診治和神經(jīng)康復(fù)的理念是：早期介入；全面、全程；康復(fù)與預(yù)防兼顧；傳統(tǒng)康復(fù)+認(rèn)知+心理的綜合化、立體式康復(fù)模式根據(jù)疾病不同階段，進(jìn)行評(píng)估并制定相應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃五種專業(yè)人員在患者的病床前，共同探討一個(gè)卒中患者的診斷、藥物治療、康復(fù)治療、心理和認(rèn)知干預(yù)、護(hù)理、二級(jí)預(yù)防以及營養(yǎng)、健康指導(dǎo)2012年40%↑26%↑24%↑15%↑11%↑卒中的全面管理，也使我們嘗到了甜頭！近7年來，我科年業(yè)務(wù)總額的發(fā)展趨勢2013年我科連續(xù)兩年獲得醫(yī)院績效管理一等獎(jiǎng)老板,我又進(jìn)球了！老婆,我又發(fā)獎(jiǎng)金了！為什么我們要全面有無切入的最佳時(shí)機(jī)？是否越早越好？強(qiáng)度是否越大越好？康復(fù)計(jì)劃也強(qiáng)調(diào)個(gè)性化嗎？康復(fù)的終點(diǎn)在哪里？2.2卒中的全程和立體康復(fù)幾個(gè)一直困擾著我們，至今依然沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，也是導(dǎo)致康復(fù)看起來“不那么科學(xué)”的問題：如果有，證據(jù)在哪里？！人是一種極其復(fù)雜的生物，沒有兩個(gè)完全相同的人和病，也就沒有兩個(gè)完全相同的康復(fù)計(jì)劃！路漫漫而修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索！也要開展太早，太強(qiáng)受不了！我不知道！還是悠著點(diǎn)好！早點(diǎn)好，強(qiáng)點(diǎn)好！我中間派！卒中康復(fù)，難在哪里？我們要執(zhí)行的任務(wù)，并不比湯姆克魯斯在《碟中諜2》所執(zhí)行的任務(wù)更容易！但是，沒有完成不了的任務(wù)！Nothingisimpossible!卒中后神經(jīng)康復(fù)的難度（一）：

神經(jīng)系統(tǒng)的獨(dú)特性神經(jīng)細(xì)胞多達(dá)1000億個(gè)之多，并構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；獨(dú)特的血腦屏障、髓鞘隔離裝置；腦的兩套動(dòng)脈供血系統(tǒng)獨(dú)特的信息傳遞系統(tǒng)中樞神經(jīng)元幾乎不可再生；神經(jīng)生長、側(cè)枝發(fā)芽相當(dāng)緩慢；神經(jīng)具有很強(qiáng)的可塑性獨(dú)特的髓鞘結(jié)構(gòu)將神經(jīng)軸索與外界隔離髓鞘表面的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)是周圍神經(jīng)最容易侵犯的部位完整的血腦屏障是大腦能夠“靜心”思考、指揮、分類、總結(jié)、反思各種信息的保障多種節(jié)能、環(huán)保、便捷的信號(hào)傳遞使得神經(jīng)系統(tǒng)能快速、準(zhǔn)確地處理各種外界信息這些特點(diǎn)決定了神經(jīng)康復(fù)的復(fù)雜性、非直接性、不確定性、和漫長性；也決定了干預(yù)手段的多樣性、干預(yù)效果的非直觀性。卒中后神經(jīng)康復(fù)的難度（二）:

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理的復(fù)雜性遠(yuǎn)高于其他系統(tǒng)疾病病因的多樣性；致病機(jī)制的復(fù)雜性；人類對(duì)自身大腦功能活動(dòng)的了解程度很低精神、心理、智能活動(dòng)程度對(duì)神經(jīng)康復(fù)的執(zhí)行過程和治療效果的影響程度很高情感障礙參與或者影響神經(jīng)疾病的發(fā)生以及康復(fù)的進(jìn)展多種危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病LDL升高低HDL吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖壓力……？已報(bào)道200余項(xiàng)危險(xiǎn)因素以腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)因素舉例動(dòng)脈功能檢查舉例頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分超聲檢測肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性指端張力測量法檢測微血管反應(yīng)性橈動(dòng)脈壓力測定儀檢測血管順應(yīng)性踝臂指數(shù)缺血性卒中診治“三重奏”高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素2.2.1越早越好嗎？是的！無論是急性的，還是慢性的卒中；無論是大面積的，還是腔隙性的卒中；無論是心源性，還是非心源性的卒中；無論是前循環(huán)，還是后循環(huán)的卒中；無論是單發(fā)的，還是多發(fā)的卒中；無論是有意識(shí)障礙的，還是清醒的卒中；無論是老年的，還是青少年的卒中；無論是缺血性的，還是出血性的卒中：都不是早期康復(fù)的絕對(duì)禁忌癥！臨床路徑：卒中發(fā)生第一天★★卒中康復(fù)是什么？1.給卒中昏迷的患者擺良肢位是康復(fù)2.被動(dòng)活動(dòng)卒中癱瘓的肢體是康復(fù)3.下肢氣壓治療預(yù)防長期臥床患者發(fā)生深靜脈血栓形成是康復(fù)4.穿吊帶預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫臼是康復(fù)5.鼓勵(lì)清醒的患者在床上做力所能及的上下肢肢體運(yùn)動(dòng)是康復(fù)6.令卒中失語患者讀識(shí)字圖卡是不是康復(fù)7.同時(shí)經(jīng)皮電刺激癱瘓和健側(cè)肢體是康復(fù)8.讓卒中后認(rèn)知障礙患者看親人照片也是康復(fù)…….康復(fù)無所不在，康復(fù)處處都在?、偌毙云诨蚧杳噪A段的康復(fù)管理為急癥康復(fù)，此階段一般為一兩周；②病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到神經(jīng)康復(fù)單元進(jìn)行住院康復(fù)或亞急性期康復(fù)，此階段一般為1-2個(gè)月③+④當(dāng)患者達(dá)到最大限度的生活自理，就進(jìn)入出院康復(fù)或日間康復(fù)，此階段時(shí)間比較長，一般為2年，患者在此階段仍由醫(yī)院的康復(fù)小組管理，定期到醫(yī)院接受康復(fù)治療、訓(xùn)練和評(píng)定。①②③④制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃的決定要素：1、年齡、性別、性格、教育程度、社會(huì)地位2、疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度3、功能障礙的種類、多寡、程度4、身體條件、耐受能力和經(jīng)濟(jì)條件5、合并癥的種類、性質(zhì)6、患者本人及其家屬的康復(fù)欲望和期望值7、醫(yī)療政策、設(shè)備和環(huán)境2.2.2康復(fù)的強(qiáng)度越大越好嗎？不一定！卒中康復(fù)的幾點(diǎn)共性原則（1）個(gè)體化原則，不是否認(rèn)共性的存在；個(gè)性化的前提是敬畏疾病的自然規(guī)律，尊重每一位患者獨(dú)一無二的人性特點(diǎn)和環(huán)境特征；重癥、昏迷的卒中患者早期康復(fù)治療應(yīng)主要圍繞挽救生命、催醒、減少并發(fā)癥而展開；2.輕癥、年輕、沒有康復(fù)禁忌癥的卒中患者，康復(fù)介入的啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)設(shè)定在卒中發(fā)生之時(shí)；3.老年卒中患者共病現(xiàn)象普遍，康復(fù)動(dòng)力低，康復(fù)計(jì)劃的制定應(yīng)更加全面，且期望值不能定得太高；充分利用神經(jīng)功能的重塑機(jī)制，采用多重手段、多種機(jī)制、并同時(shí)兼顧病患兩側(cè)展開全面而立體化的康復(fù)；所有的康復(fù)患者都不能忽視營養(yǎng)問題；所有卒中患者都不能忽視心理、精神、認(rèn)知、家庭和社會(huì)支持力度等問題；所有的卒中患者都不能忽視二級(jí)預(yù)防問題。卒中康復(fù)的幾點(diǎn)共性原則（2）利用神經(jīng)可塑性，通過對(duì)患肢進(jìn)行訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)軸突構(gòu)建新的通路，替代喪失的肢體功能

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基本原理神經(jīng)康復(fù)的基本理論腦的可塑性，功能重組替代芽生突觸可塑性單就一次卒中來說，康復(fù)的終點(diǎn)是：將其卒中后的各項(xiàng)功能恢復(fù)至發(fā)病前的水平；但是，所有發(fā)生過卒中的患者都不再是嚴(yán)格意義上的健康者！絕大多數(shù)卒中康復(fù)路程都是漫長的，甚至是終生的2.2.3卒中康復(fù)有沒有終點(diǎn)？！沒有！康復(fù)，無止盡！卒中康復(fù)的長期性和連續(xù)性:

呼喚醫(yī)院病房-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭三級(jí)康復(fù)模式的完善和建立！

期待更多的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注、社會(huì)支持、醫(yī)療投入、患者理解！三、從循證醫(yī)學(xué)角度看目前最為常用的卒中康復(fù)技術(shù)1、本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)2、Bobath療法

3、

Brunnstrom法4、Rood療法5、幾個(gè)已在臨床上應(yīng)用，但仍有待循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的新技術(shù)，如運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP）、強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CIMT）、運(yùn)動(dòng)想象療法（MIT）、康復(fù)機(jī)器人技術(shù)等3.1本體感神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)

產(chǎn)生于上世紀(jì)40年代，其理論Kabat提出，完整的治療方法由Knott和Voss完成。利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮與牽引、阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種康復(fù)治療技術(shù)。適用于多種神經(jīng)疾患，如中風(fēng)后偏癱、腦癱、腦外傷、脊髓髓傷、帕金森、脊髓灰質(zhì)炎后的運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及骨折、手外傷后功能障礙。

3.1.1PNF的基本概念3.1.2PNF的基本技術(shù)1）手法接觸：治療師用手法接觸病人的皮膚暴露部位，朝著運(yùn)動(dòng)方向擺放，手放在同一平面，即患手或足的掌面或背面。PNF技術(shù)主要通過本體感受刺激達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)肌肉的作用，其中治療師手的握法是促進(jìn)的關(guān)鍵，通過治療師的接觸刺激皮膚感覺，讓病人理解運(yùn)動(dòng)的方向，注意手只能放在皮膚的暴露平面，即患手或足的掌面或背面，不能同地方在兩個(gè)表面上。2）牽拉：牽拉刺激可引起肌肉產(chǎn)生牽張反射，在每一動(dòng)作模式開始時(shí)，可采用快速牽拉來施加阻力以提高肌張力；牽張反射一旦產(chǎn)生，即使完全性癱瘓的肌肉，也可能在牽拉松弛的肌肉之后產(chǎn)生收縮。牽張反射可用于激發(fā)自主運(yùn)動(dòng)；增強(qiáng)較弱肌肉的力量和反應(yīng)速度，牽張反射的平衡對(duì)于姿勢的控制是也必要的。3）牽引：

對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉為牽引，可增加關(guān)節(jié)間的間隙，使關(guān)節(jié)間面分離激活關(guān)節(jié)感受器，刺激關(guān)節(jié)周圍的屈肌肌肉收縮，一般來講，牽引主要用于關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。

4）擠壓：對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行積壓，使關(guān)節(jié)間隙變窄，可激活關(guān)節(jié)周圍伸肌肌肉利于關(guān)節(jié)伸展，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與姿勢的反應(yīng)?；颊咴诹⑽换蜃蛔藙菹?，持續(xù)擠壓常與產(chǎn)生軀干反射性伸展。5）最大阻力給于患者的阻力，能使患者自身產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，且使關(guān)節(jié)能順利地通過整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍，阻力的大小應(yīng)不能阻礙完成整個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。在高位脊髓損傷患者，必須嚴(yán)格控制阻力，否則將導(dǎo)致肌張力過高。對(duì)于腦卒中、腦外傷早期軟癱而言，最大阻力可能僅是一些輕微接觸，并沒有給于真正的阻力。此外，所加阻力可能的方向應(yīng)與運(yùn)動(dòng)相反。最大阻力可刺激肌肉產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉的力量、耐力和協(xié)調(diào)性，矯正拮抗肌之間的不平衡，肌肉在最大阻力之后，而后的完全的松弛。6）口令交流治療師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候發(fā)出口令，可刺激患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高動(dòng)作完成質(zhì)量。當(dāng)要求最大運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)，可以給于高聲命令；鼓勵(lì)進(jìn)行平衡運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)采用柔聲細(xì)語，口令應(yīng)簡短明了；常采用的兩個(gè)詞組是：“出力”“放松”。預(yù)備口令，清楚明白；動(dòng)作中口令，必須短，準(zhǔn)確，時(shí)間應(yīng)掌握好。7）時(shí)序正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程實(shí)先出現(xiàn)近端的控制，然后向遠(yuǎn)端發(fā)展，而正常的運(yùn)動(dòng)順序是從遠(yuǎn)端到近端發(fā)生的，所以在治療過程中，先易化遠(yuǎn)端肌肉收縮，再易化近端的肌肉收縮。8）強(qiáng)化

刺激身體的各個(gè)部位均可引出有目的性的協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)，稱為強(qiáng)化。對(duì)一肢體或頸、軀干用抗阻法進(jìn)行一定形式的活動(dòng)時(shí)，?？蓮?qiáng)化其它肢體或頸、軀干肌的收縮，這一作用是建立在反射水平和處于應(yīng)激的功能上。同樣，也可做頸或軀干肌的抗阻活動(dòng)來強(qiáng)化肢體的活動(dòng)能力9）視覺刺激

在完成頭、頸、軀干上部動(dòng)作模式時(shí)，視覺可以引導(dǎo)正確運(yùn)動(dòng)方向。令患者的眼睛注視肢體運(yùn)動(dòng)方向，可以使動(dòng)作更容易完成，有助于動(dòng)作的發(fā)展與協(xié)調(diào)。因此，做易化模式是應(yīng)盡量讓患者注視運(yùn)動(dòng)方向10）治療師體位

箭步體位，給于穩(wěn)定的支撐。盡可能接近病人，讓自己的背部盡可能直立，不致產(chǎn)生過度疲勞活扭傷腰背部。治療師應(yīng)學(xué)會(huì)利用自己的身體來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式，如利用體重來增加阻力和進(jìn)行牽伸或擠壓。治療師的體位3.1.3PNF手法技術(shù)的原理牽張：在動(dòng)物身上證明，牽張刺激可以通過皮層興奮被牽肌肉?？棺枇Γ涸趧?dòng)物身上的實(shí)驗(yàn)證明，抗阻作等長收縮使關(guān)節(jié)不動(dòng)的情況下，肌肉興奮性較大。協(xié)同肌收縮：緊接著進(jìn)行對(duì)抗肌收縮的相繼誘導(dǎo)定律表明，協(xié)同肌收縮一結(jié)束，對(duì)抗肌的興奮立即升高。因此如要訓(xùn)練肱二頭肌，應(yīng)先讓肱三頭肌作最大收縮后，立即訓(xùn)練肱二頭肌。抑制生理研究表明：刺激可以提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮閾值，把能提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮閾值或?qū)ι窠?jīng)元直接產(chǎn)生抑制性作用的刺激手法，稱為抑制性治療。3.1.4循證醫(yī)學(xué)對(duì)PNF的評(píng)價(jià)

(1)肯定的評(píng)價(jià)認(rèn)為此法最精確地應(yīng)用了的本體感刺激。HR（hold-relax）確比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。促進(jìn)性運(yùn)動(dòng)模式確能加快肌肉的反應(yīng)。CR(contract-relax)與HR對(duì)防止雙側(cè)的肌萎縮有效。PNF能增加肩、軀干和腘繩肌的柔軟性。PNF能提高脊髓的興奮性。