小兒液體療法

小兒液體療法體液是機體的重要組成部分，保持其生理平衡，是維持生命的重要條件。在生理情況下，機體通過體液調節(jié)機制，維持內、外環(huán)境的動態(tài)平衡。小兒體液調節(jié)發(fā)育不夠成熟，代謝旺盛，水交換率高，易發(fā)生水、電解質代謝紊亂，嚴重者危及生命，需及時糾正。2020/12/102主要內容一、小兒液體平衡的特點二、嬰幼兒水與電解質失衡三、液體療法2020/12/103一、小兒體液平衡的特點2020/12/104一．小兒液體平衡的特點1．體液的總量與分布年齡越小，體液總量相對越多組織間液的比例較高（變化大）2020/12/105不同年齡兒童的體液分布(%)年齡總量細胞外液細胞內液血漿間質液足月新生兒1歲2-14歲成人78706555-60655537252010-1535404040-452020/12/106小兒體液平衡的特點

2．體液的電解質組成細胞外液：

陽離子：以Na+為主,占90%以上.(K+、Ca2+、Mg2+)陰離子：以CI-、HCO3-、蛋白質為主細胞內液：

陽離子：以K+為主,占78%.(Ca2+、Mg2+、Na+)陰離子：以蛋白質、CI-、HCO3-、HPO42-為主2020/12/107小兒體液平衡的特點

3．兒童水代謝特點（1）年齡愈小，每日需水量愈多。細胞組織增長、代謝、不顯性失水多、活動量大不顯性失水在10-40

ml/kg/24hr體溫每升高1℃，體內水的需要增加12ml/kg/24hr平均42ml/100kcal（肺14ml，皮膚28ml）2020/12/108不同年齡小兒的每日水及能量的需要量2020/12/109小兒體液平衡的特點（2）年齡愈小，水的交換率愈快嬰兒每日水的交換量為細胞外液量的1/2(成人僅為1/7)，新生兒例外嬰兒對缺水的耐受力比成人差病理情況下，如果水的入量不足且不斷損失，則嬰兒更易發(fā)生脫水2020/12/1010小兒體液平衡的特點

（3）腎臟對水的調節(jié)功能不成熟年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟在排泄相同量的溶質時，其所需水量較成人為多成人：0.7ml水/mmol溶質幼嬰：1-2ml水/mmol溶質2020/12/1011二、水、電解質與酸堿平衡失調

水紊亂：脫水、水中毒脫水的程度：輕度、中度、重度脫水的性質：低滲、等滲、高滲電解質紊亂：低鉀、鈉、氯血癥高鉀、鈉、氯血癥酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性2020/12/10121.脫水脫水：指體液總量尤其是細胞外液量的減少攝入不足和（或）損失過多所致脫水程度：即累計損失的液體量程度表示：丟失液體占體重的百分比判斷依據：臨床表現臨床表現輕重取決于細胞外容量的丟失量臨床表現：精神狀況、皮膚彈性、眼窩、前囟、哭時淚水、口唇粘膜、尿量減少程度綜合判斷2020/12/1013輕、中、重度脫水的臨床表現2020/12/10142020/12/10152020/12/10162．脫水性質：指脫水后體液滲透壓的改變反映水和電解質的相對丟失量根據血清鈉和血漿滲透壓水平進行評價體液滲透壓正常范圍：280-320moSm/l等滲：280-320moSm/l低滲：低于280moSm/l高滲：高于320moSm/l2020/12/10170.9%NaCl的滲透壓1毫克分子的溶質溶于1升水中可產生約17mmHg的滲透壓，既1毫滲量溶質質量（克）=溶質克分子數（摩爾）X溶質分子量NaCl：離解為Na+、Cl-NaCl的分子量：58.5(Na23、Cl35.5)0.9%NaCl溶液中溶質離子毫克分子數：9000mg÷58.5×2≈308毫克分子0.9%NaCl滲透壓≈308毫滲量2020/12/1018常見，約占70%血鈉約為（130-150）mmol/L水和電解質（主要是鈉）成比例的丟失表現為循環(huán)血量及細胞外液的減少，細胞內液量無明顯變化脫水癥狀的輕重與體液損失量的多少基本一致等滲性脫水2020/12/1019病因：常由于嘔吐、腹瀉、進食不足、急性感染伴高熱、胃腸引流等所致2020/12/1020低滲性脫水血鈉<130mmol/L失鈉的比例大于失水，血液呈低滲狀態(tài)細胞外液水份流向細胞內，造成血容量進一步減少，易發(fā)生休克在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯低鈉嚴重者易發(fā)生腦細胞水腫，出現頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀2020/12/1021病因：常由于嚴重或長期腹瀉、燒傷、補充非電解質溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。2020/12/1022血鈉>150mmol/L失水比例大于失鈉，血漿滲透壓較正常高細胞外液呈高滲狀態(tài)，細胞內液向細胞外轉移，使細胞內液減少，而細胞外液從細胞內液得到部分補償在失水相等的情況下，其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕細胞內脫水明顯，可表現為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀高滲性脫水2020/12/1023病因：常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多等滲或高滲溶液。2020/12/1024脫水性質的分類2020/12/10253、代謝性酸中毒原因:酸的產生過多堿性物質丟失（碳酸氫鹽）因代謝紊亂使血漿中H2CO3的量原發(fā)和繼發(fā)增加或減少，而引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能維持在20/1,血pH值低于或高于正常范圍時稱為失代償性酸堿紊亂.2020/12/1026代謝性酸中毒分度根據HCO3-下降程度分為:

CO2結合力HCO3-濃度輕度30-40Vol%13-18mmol/L中度20-30Vol%9-13mmol/L

重度<20Vol%<9mmol/L2020/12/1027堿剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,PCO2為5.32kPa的條件下，血紅蛋白完全氧合,將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的毫克分子量，正常值為0±3mmol/L。代謝性酸中毒時，緩沖堿減少，需用堿將血液滴定到pH7.4，BE用負值表示。代謝性堿中毒時，緩沖堿增多，需用酸將血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。

堿剩余（BE

）2020/12/1028堿性溶液用量公式：酸中毒較重者(血PH<7.30,失代償)需用堿性溶液，用量公式：（-BE）×0.5×體重（kg）=補堿數（5%碳酸氫鈉量ml）（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol）（-BE）×0.3×體重（kg）=補堿數（mmol）一般先給總需要量的1/3-1/22020/12/1029酸中毒的臨床表現輕度酸中毒：癥狀不明顯僅有呼吸稍快若不做CO2結合力測定，難以做出診斷重度酸中毒：呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時呼出氣體有酮味2020/12/1030新生兒與小嬰兒：呼吸代償功能較差，酸中毒時呼吸改變可能不典型往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等嬰幼兒：腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比輸液得當可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸但輸液仍糾正不了者及重者，可酌情適當糾酸

2020/12/1031三、液體療法：靜脈或口服目的：糾正水及電解質紊亂恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿平衡和電解質成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能液體療法：包括三個階段補充累積損失補充繼續(xù)損失補充生理需要2020/12/1032指補充發(fā)病后水、電解質、酸堿物質已經丟失的量量：液體量根據脫水程度計算。性質：液體性質根據脫水性質確定。速度：液體速度根據脫水程度計算。1、補充累積損失2020/12/1033快速擴容指征：有明顯末梢循環(huán)障礙者液體性質：2：1等張含鈉液量：20ml/kg，總量≯300ml速度：在30-60分鐘內快速靜脈滴注或靜推累計損失：應在8-12小時內補足，快速擴容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。約占總量的1/2。2020/12/10342、補充繼續(xù)損失量指補液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量量：視其實際損失的量來估計精確計算稱每塊尿布排便前后的重量腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg性質：可用1/3-1/2張液時間：在12-16h內均勻補入(與生理需要量一起)速度:按5ml/kg.h的速度補入2020/12/10353、補充生理需要量補液量應從維持基礎代謝所需熱卡來計算。量：約60-80ml/kg,基礎代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d液體性質：一般可用生理維持液來補充（即1：4液加0.15%氯化鉀）速度：5ml/kg.h能吃喝者可以口服替代2020/12/1036

量：輕、中、重度失水患兒補液需要量脫水患兒第１天靜脈補液方案2020/12/1037等滲性失水：1/2張含鈉液低滲性失水：2/3張含鈉液高滲性失水：1/3張含鈉液一般輕中度失水或無條件測定血鈉時：先補1/2張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液性質：2020/12/1038（1）輕中度失水:分二步：總量的1/2在前8h補完余量在16h內輸入（2）重度失水或有休克:分三步先擴容：生理鹽水、血漿或2:1等張含鈉液20ml/kg，30～60分鐘內快速滴完余量：按上述原則速度：2020/12/10394、液體療法常用溶液非電解質溶液電解質溶液混合溶液口服補液的溶液2020/12/1040液體療法常用液體液體等滲高滲用途葡萄糖5%10%補充水分和熱量氯化鈉0.9%3%,10%補充鈉碳酸氫鈉1.4%5%糾正酸中毒氯化鉀10%補充鉀2020/12/1041液體的種類血漿：280～320mosm/L等滲（1張）5%GS：278mosm/L等滲（0張）10%GS：為高滲<1g/kg.h速度可不產生張力（0張）2020/12/1042常用混合液體的組成液體NS5%GS1.4%NaHCO32:1等張液213/3=等張含鈉液4：3：2液4326/9=2/3張力2：3：1液2313/6=1/2張力1：4液141/5=1/5張力2020/12/1043混合液張力計算2:3:1溶液張力=2+1/2+3+1=3/6=1/2張4:3:2溶液張力=4+2/4+3+2=6/9=2/3張2020/12/1044

2:1等張含鈉液

溶液成份之比：NS:1.4%NaHCO3=2:1

3/3張（等張）配制方法：0.9%NaCl60ml

1.4%NaHCO330ml

將1.4%NaHCO3替換成5%NaHCO3需5%NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4ml0.9%NaCl60ml5%NaHCO38ml

10%葡萄糖22ml2:1等張含鈉溶液2020/12/10455、糾正低鈉血癥和高鈉血癥低鈉血癥：血清鈉<130mmol/L分為三種類型低血容量性低鈉血癥體內總鈉量和細胞外液量均減少，但失鈉多于失水，即低滲性脫水缺鈉性低鈉血癥，實質性低鈉高血容量性低鈉血癥體內總鈉量及水分均增多，水潴留多于鈉潴留，血清鈉濃度減低稀釋性低鈉血癥，相對性低鈉，體內并未失鈉或缺鈉正常血容量性低鈉血癥細胞外液容量正常或輕度增加消耗性低鈉血癥，無癥狀性低鈉血癥2020/12/1046補鈉總量按下列公式計算補充Na＋量（mmol）=（130-實際測得的Na＋的值）×G×0.60.9%NS量（ml）=（130-實際測得的Na＋的值）×G×43%NS量（ml）=（130-實際測得的Na＋的值）×G×1.25%SB量（ml）=（130-實際測得的Na＋的值）×G×1Na＋糾正到130mmol/L為宜先補充計算量的一半，余量視情況補給2020/12/1047無脫水時：可單補生理鹽水，在24-48小時內使血鈉達到正常有脫水時：補鈉的同時應補水補液總量及方法見上述低滲性脫水部分若循環(huán)衰竭，用等張液20-30ml/kg，30-60分鐘輸完擴容若無循環(huán)衰竭則用2/3張或1/2張液體在24-48小時內使血鈉達到正常2020/12/1048高鈉血癥：血清鈉>150mmol/L分為二種低血容量性高鈉血癥水鈉同時丟失，水丟失多于鈉丟失即高滲性脫水，濃縮性高鈉血癥，相對性高鈉臨床上有低血壓、少尿等循環(huán)功能障礙非低血容量性高鈉血癥潴留性高鈉血癥，絕對性高鈉2020/12/1049治療原則：一般：輸入1/4-1/5張液體循環(huán)量不足時：先輸血漿或白蛋白，如條件不具備可輸2:1液體20ml/Kg，1-2小時輸完如循環(huán)量補足，改用1/2-2/3張，有小便時（達0.5ml/kg/h）即改為1/4-1/5張48小時補足累積損失量和維持量。無循環(huán)量不足時：先用4:3:2液5-10ml/kg/h的速度滴入，有尿時改為1/4-1/5張液4-6ml/kg/h速度滴入2020/12/10506、糾正低鉀血癥和高鉀血癥低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L臨床表現為：神經肌肉興奮性減低、精神萎靡肌無力、腱反射減弱或消失、重癥可出現弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹腹脹、腸鳴音減弱或消失心電圖表現為ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出現U波2020/12/1051量：10%KCl2-3ml/kg.d(3mmol/kg.d220mg)需補10%氯化鉀溶液（ml）＝（5.0mmol/L-當時測出的血清鉀mmol/L數）×體重(kg)×0.3×0.75先補2/3量10%kcl1ml=1.34mmol(100/74.5)濃度：應為％，≯0.3％低鉀危象時可用0.4％或以上，但需心電監(jiān)護速度:8～12hor12h以上,切忌靜脈推注！

見尿補鉀：但具體情況應具體分析低鉀的治療2020/12/1052高鉀血癥血清鉀鉀>5.5mmol/L臨床表現為：神經肌肉興奮性降低，乏力、動作遲緩、嗑睡、腱反射消失、軟性癱瘓、呼吸肌麻痹。嘔吐、腹痛（使乙酰膽堿釋放增加）心率減慢，心音低純，心律紊亂，心跳驟停心電圖示：T波高尖，當K+>7-8mmol/L時，P波消失，P-R延長，ST壓低2020/12/1053治療①補鈣-拮抗高鉀對心臟的毒性作用；②堿化細胞外液，促進鉀向細胞內轉移；③胰島素,促進鉀向細胞內轉移；④利尿-排鉀；⑤透析-排鉀；⑥陽離子交換樹脂；2020/12/1054補鈣：10％葡萄糖酸鈣5-10ml

用等量葡萄糖液稀釋后慢推補鎂：25％MgSO40.2－0.4ml/kg,im

其他治療2020/12/1055ORS液-口服補液法

ORS(OralRehydrationSalts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時的一種口服溶液。245(2/3張力)毫滲量。2020/12/1056根據葡萄糖在小腸內主動吸收時，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結合進行偶聯轉運，當葡萄糖在主動吸收過程中Na+也同時被吸收，水和CI-的被動吸收也隨之而增加。原理2020/12/10571、ORS液優(yōu)點①利用小腸上的鈉-葡萄糖耦聯轉運吸收機制.②補液時不禁食、不禁水，經濟、簡單易行。③用于輕度和中度脫水，補充累計損失。2020/12/10582、劑量輕度脫水50-80ml/kg4-6小時內少量中度脫水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小時內可出現嘔吐，仍可繼續(xù)喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現持續(xù)嘔吐，則應改靜脈補液。2020/12/10593、禁忌有嚴重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴重并發(fā)癥，重度脫水新生兒均不宜用ORS補液2020/12/1060ORS溶液的配方及成分配方

電解質（mmol/L）滲透壓(mosm/l）藥名g/lNa+K+Cl-HCO3-氯化鈉3.560