病歷書寫管理制度

病歷書寫管理制度1、基本要求（1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷應當經(jīng)本?？坪戏▓?zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審核、修改和簽名。（3）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水；上級醫(yī)師修改及簽名、手術后記錄字樣使用紅色墨水；門診病歷和需復寫的資料可用藍黑圓珠筆書寫。（4）書寫病歷要求字跡工整、語句通順、標點正確，醫(yī)療術語使用規(guī)范。（5）搶救急、危、重病人未能及時書寫病歷者，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并附注明。（6）轉科病歷書寫轉科錄，病歷帶入轉入科室。2、門診病歷書寫要求（1）門診病歷內容包括門診病歷首頁

(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單

(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。（2）門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過敏史等項目。要求如實完整填寫，特別注意有無藥物過敏史。

（3）病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就醫(yī)時及時完成。每次就診均應填寫日期，科別。（4）門診初診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（5）門診復診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格病歷記錄應簡明扼要，各種陽性體征史和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，并簽字。（6）開具病假及診斷書應在病歷上記錄。診斷書存根應粘貼在病歷中。（7）曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應在病歷中有反映。（8）各種報告單、診斷書存根，病歷續(xù)頁及時裝訂粘貼。3、急診病歷書寫要求（1）急診病歷應嚴格按照病歷所設計的格式要求書寫。首頁各項填寫齊全，包括病人姓名、性別、年齡、病歷號、科別、日期、醫(yī)師接診時間（應精確到分）、血壓、脈搏、體溫填寫清晰。（2）寫清主訴、病史、查體，輔助檢查、診斷、處置，用藥，醫(yī)師簽字應清楚。（3）特殊病例要填寫既往史和輸血史，藥物過敏者應在病歷首頁上注明。4、住院病歷書寫要求（1）入院病歷由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師（但要經(jīng)過住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改）書寫，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等。新病人病歷均要在二十四小時內完成。對急癥、危重病人應即刻檢查填寫。

（2）入院記錄必須由住院醫(yī)師以上級別的醫(yī)師書寫，并在24小時之內完成。急診應即刻檢查填寫。首次病程記錄應在8小時之內由本院接診醫(yī)師完成，首次病程錄應包括病史摘要、初步診斷和診斷依據(jù)，相關的鑒別診斷和較詳細的處置意見。（3）病程記錄應認真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。病員入院后，主治醫(yī)師或以上級別醫(yī)師應根據(jù)病人病情于24小時內完成首次查房，提出診療意見，并記于病程記錄內。病情記錄應2-3天記錄一次，重危病人及病情急劇惡化的病人應隨時記錄，每月寫一次階段小結。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。（4）住院病歷應反映三級查房，上級醫(yī)師查房應較詳細記錄，查房醫(yī)師應審閱、修改并簽名。（5）會診及術后記錄、特殊操作記錄等，均應詳細的填入病程記錄內。病例討論后應在病程錄中記錄討論的結論和處理意見，具體討論的內容應詳細記錄在病例討論記錄本中。（6）凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（7）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術應按照ICD-10疾病和手術分類名稱填寫。（8）病歷每頁均要有病人姓名和病歷號。5、病歷的修改和補遺（1）所有修改都要由修改人注明日期并簽名，病歷的修改盡可能由書寫病歷的本人來完成。如有特殊原因不能由本人完成時，則應由同組上級醫(yī)師完成。（2）病案室工作人員依據(jù)相關證據(jù)，對病歷中不正確的入院/出院日期、病歷號、病人姓名加以糾正。如在歸檔中發(fā)現(xiàn)其它錯記和漏記的重要內容，應立即通知主管醫(yī)師前往病案室修改，否則不能歸檔。（3）對于錯誤的或遺漏的記錄，在錯誤的記錄上劃雙橫線，以保持原記錄清晰可辨，將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，必要時由于后續(xù)治療的需要可以對修改的理由加以說明，標明修改或補記的日期并簽名。不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡；由于發(fā)生不可預料的原因如被溢濕而使記錄受損等情況，需重新記錄并保留原件。（4）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時，用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線，修改和補充時用紅筆，修改人員簽名并注明日期。以下病歷內容必須由主治醫(yī)師審閱、修改并簽名：首次病程錄；重要操作記錄；術前、術后談話，其余內容如病程錄可由住院或以上級別的醫(yī)師修改。（5）計算機化的記錄，使用相同的原則進行修改和補遺并將原始記錄存檔。（6）病人或病人家屬要求更改病人病歷上的一般信息，如病人為住院病人，憑身份證申請修改；如家屬代辦，則須提供病人和代辦人的身份證，且須簽名并注明與病人的關系。由主管醫(yī)師/病案室人員將病人病