慢阻肺的康復(fù)治療與健康教育

慢阻肺的康復(fù)治療與健康教育內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用慢阻肺的安康教育肺康復(fù)治療的重要指南〔1999〕〔2005〕〔2021〕肺康復(fù)定義的變遷〔1999〕Pulomonaryrehabilitationisamultidisciplinaryprogramofcareforpatientswithchronicrespiratoryimpairmentthatisindividuallytailoredanddesignedtooptimizephysicalandsocialperformanceandautonomy.肺康復(fù)是針對慢性呼吸功能受損患者的多學(xué)科參與的個體化治療方案，使患者到達最正確的生理、社會狀態(tài)和自我管理。AmJRespirCritCareMed1999;159:1666–1682肺康復(fù)定義的變遷〔2005〕Pulomonaryrehabilitationisanevidence-based,multidisciplinary,andcomprehensiveinterventionforpatientswithchronicrespiratorydiseaseswhoaresymptomaticandoftenhavedecreaseddailylifeactivities.Integratedintotheindividualizedtreatmentofthepatient,pulmonaryrehabilitationisdesignedtoreducesymptoms,optimizefunctionalstatus,increaseparticipation,andreducehealthcarecoststhroughstabilizingorreversingsystemicmanifestationsofthedisease.肺康復(fù)是針對有病癥和每日活動量減少的慢性呼吸疾病患者的以循證醫(yī)學(xué)為根底的，多學(xué)科，綜合性干預(yù)措施。肺康復(fù)通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)系統(tǒng)損害可以減輕病癥，改善功能狀態(tài)，增加參與，減少醫(yī)療資源花費。AmJRespirCritCareMed2006;173:1390–1413在詳細的患者評估和個體化治療根底上的一套多學(xué)科合作的綜合干預(yù)措施，包括〔但不僅限于〕：運動鍛煉、教育和行為改變等減輕呼吸困難病癥，提高運動耐力改善生活質(zhì)量，增加參與社會活動的能力改善身心狀態(tài)，并長期堅持安康增進展為目的定義肺康復(fù)定義(2021版指南)AmJRespirCritCareMed2021;188:e13–e64肺康復(fù)治療的核心肺康復(fù)治療的內(nèi)容患者的評估〔明確診斷和嚴重程度〕建立長期治療與隨訪方案運動鍛煉和呼吸鍛煉方案安康教育營養(yǎng)支持社會心理支持等內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用慢阻肺的安康教育肺康復(fù)前的評價運動前的評價：評估潛在的需求〔吸氧〕評價合并癥〔心血管系統(tǒng)：心律失常，心肌缺血；骨骼肌肉病變〕鑒別導(dǎo)致運動受限的因素確保運動平安制訂個體化運動處方：心肺運動試驗，6MWT肺康復(fù)治療的常用干預(yù)方法耐力訓(xùn)練〔步行、運動平板、踏車〕阻力/力量訓(xùn)練上肢訓(xùn)練呼吸肌鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激身體柔韌性鍛煉呼吸方式訓(xùn)練無創(chuàng)通氣、長期家庭氧療耐力訓(xùn)練踏車、運動平板、步行鍛煉是最常用的耐力訓(xùn)練方法每周3-5次，每次20-60分鐘運動強度到達60%最大功率Borg呼吸困難或疲勞評分到達4-6分阻力或力量訓(xùn)練阻力訓(xùn)練是通過重復(fù)地舉起一定的負荷來訓(xùn)練某一組肌肉適用于肌肉量減少、肌肉萎縮、肌肉虛弱、骨質(zhì)疏松的患者改善肌肉的總量、肌肉的力量，改善骨礦物質(zhì)沉積最正確的阻力訓(xùn)練處方尚未有公認每周2-3天，每次1-3套，每套重復(fù)8-12次起始負荷為60-70%最大負荷可以逐漸增加阻力或重力，增加每套的重復(fù)次數(shù)，增加每次的套數(shù)，或減少每套之間的休息時間上肢訓(xùn)練以上肢為主的活動經(jīng)常出現(xiàn)呼吸病癥加重穿衣，洗澡，購物，一些家務(wù)有氧運動，如上肢測力計，阻力訓(xùn)練上肢訓(xùn)練能否減少日?；顒铀碌暮粑щy，或改善生活質(zhì)量尚不明確呼吸肌肉訓(xùn)練在呼吸時增加一個阻力或負荷一般是30%個人最大吸氣壓增加吸氣肌肉的力量和耐力改善呼吸困難，增加吸氣峰流速神經(jīng)肌肉電刺激〔NMES〕選擇適宜的強度，頻率，時間和波形刺激肌肉一般35-50Hz適用于嚴重的通氣功能和心臟功能不全的患者家用型適用于太虛弱不能離家，長期無創(chuàng)通氣的患者改善肌肉的力量，神經(jīng)性肌病，呼吸困難柔韌性訓(xùn)練上肢和下肢的柔韌性訓(xùn)練伸展主要的肌肉群〔股四頭肌，肱二頭肌〕頸部、肩部、軀干的伸展性訓(xùn)練每周2-3次運動訓(xùn)練的最大化作用藥物治療

支氣管擴張劑

合成代謝激素的補充氧療

無創(chuàng)機械通氣

呼吸策略

適應(yīng)性的呼吸策略，瑜伽，縮唇呼吸助行器肺康復(fù)治療的其他干預(yù)方法除運動鍛煉外，還應(yīng)包括其他干預(yù)措施：安康教育心理評估和干預(yù)營養(yǎng)評估和干預(yù)行為評估和干預(yù)物理治療社會回歸……肺康復(fù)治療的長期獲益一般康復(fù)鍛煉時間是8-14周在沒有任何維持鍛煉的情況下，肺康復(fù)的獲益6-12個月后逐漸消失，生活質(zhì)量的下降比運動能力的下降要慢一些長期獲益的方法：維持鍛煉〔低強度〕重復(fù)肺康復(fù)方案肺康復(fù)效果的評價生活質(zhì)量SF-36，SGRQ，CRQ病癥〔呼吸困難，疲勞，綜合病癥〕Borg,MRC,VAS,CAT,SGRQ病癥局部運動能力6分鐘步行試驗焦慮抑郁、營養(yǎng)狀態(tài)等內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用慢阻肺的安康教育GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

ManageStableCOPD:Non-pharmacologicPatientGroupEssentialRecommendedDependingonlocalguidelinesASmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccinationB,C,DSmokingcessation(canincludepharmacologictreatment)PulmonaryrehabilitationPhysicalactivityFluvaccinationPneumococcalvaccination?2021GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease肺康復(fù)治療是慢阻肺綜合治療的核心AmJRespirCritCareMed2021;188:e13–e64肌肉虛弱肌肉萎縮線粒體功能紊亂肌肉纖維組成的改變抗氧化能力的下降慢阻肺肌肉萎縮無力的機制慢阻肺肌肉萎縮無力與預(yù)后的關(guān)系FFMI：去脂體重指數(shù)BMI：體質(zhì)指數(shù)慢阻肺下肢肌肉功能紊亂的治療肺康復(fù)對慢阻肺的綜合影響OntHealthTechnolAssessSer.2021;12(6)1–75.肺康復(fù)對生活質(zhì)量的影響肺康復(fù)對運動能力的影響肺康復(fù)對再住院的影響肺康復(fù)對急診和死亡率的影響肺康復(fù)維持方案對運動能力的影響輕度慢阻肺患者的康復(fù)治療——評價PR對近期、遠期生活質(zhì)量，6MWT，死亡率的影響肺功能為輕中度患者生活質(zhì)量6MWT死亡率慢阻肺急性加重患者的康復(fù)治療時機選擇：因AECOPD住院3-8天，或3周之內(nèi)，或出院后鍛煉方式：下肢的阻力訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉的電刺激首選。常用的耐力訓(xùn)練由于急性加重對通氣功能的影響患者很難完成主要獲益：減少了再次住院，降低了死亡率，減少了就診次數(shù)，減輕了病癥，改善生活質(zhì)量IntJChronObstructPulmonDis2021,7:297-320CochraneDatabaseSystRev2021;10:CD005305.慢阻肺營養(yǎng)不良患者的康復(fù)治療康復(fù)鍛煉：踏車鍛煉：3次/周，從50%的最大功率開場鍛煉，逐漸遞增；拉力彈簧：3次/周營養(yǎng)補充：口服睪酮：40-80mg,BID口服ONS營養(yǎng)素：3次/天，〔120ml，188kcal,蛋白20%，碳水化合物60%，脂肪20%〕存活率改善康復(fù)聯(lián)合營養(yǎng)補充的綜合作用慢阻肺合并其他疾患的康復(fù)治療RT〔阻力訓(xùn)練〕：舉重，重量遞增，包括上肢和下肢ET〔耐力訓(xùn)練〕：下肢踏車或平板，上肢訓(xùn)練器慢阻肺康復(fù)運動方式的選擇：耐力&阻力慢阻肺康復(fù)運動方式的選擇：耐力&阻力——對步行距離無明顯影響慢阻肺康復(fù)運動方式的選擇：耐力&阻力——對大腿肌肉力量改善顯著RespirCare.2021;59(9):1381–1388慢阻肺康復(fù)運動方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練——呼氣肌肉訓(xùn)練可改善最大吸氣、呼氣壓慢阻肺康復(fù)運動方式的選擇：吸氣&呼氣肌力訓(xùn)練——聯(lián)合呼氣、吸氣肌肉鍛煉可改善最大吸氣、呼氣壓Respilift:呼氣肌肉鍛煉器Respivol:吸氣肌肉鍛煉器每天練習(xí)30分鐘，早晚各15分鐘ArchPhysMedRehabil.2021;90:913-918——對最大吸氣壓、呼氣壓和呼吸困難的影響內(nèi)容提綱肺康復(fù)治療概況肺康復(fù)治療常用技術(shù)和方法康復(fù)治療在慢阻肺中的應(yīng)用慢阻肺的安康教育公眾：增加知曉率患者：增加疾病相關(guān)知識醫(yī)生：基層醫(yī)生：早期篩查?？漆t(yī)生：標準診治安康教育在慢阻肺疾病管理中起重要作用——像測高血壓一樣測肺功能公眾層面：對常見呼吸疾病認知缺乏上海崇明縣60歲以上人群常見慢病認知調(diào)查：功能檢查知曉率：17％知曉肺功能檢查％知曉血糖檢查倪俊，等.老年醫(yī)學(xué)與保健.2021;20:415-417患者層面：疾病相關(guān)知識明顯缺乏何權(quán)瀛,等.中國慢性病預(yù)防與控制.2021;17:441-443疾病控制情況不理想疾病知曉率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分級僅35%的慢阻肺患者病情控制穩(wěn)定僅約50%的慢阻肺患者遵從醫(yī)囑用藥一旦病情緩解，42%的患者會停止用藥治療依從性差基層醫(yī)生層面：診療不標準我國10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查，排在前5位的檢查和藥物使用情況：門診及住院患者常用的檢查工程為心電圖，X線胸片等——沒有肺功能檢查常用的藥物為氨茶堿，氨溴索及各種抗菌藥——沒有支氣管擴張劑、吸入或霧化激素張榮葆,何權(quán)瀛.中國慢性病預(yù)防與控制,2021;17:61-63馮玉麟,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2021;11:313-316關(guān)于慢阻肺：僅20%

的基層醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療穩(wěn)定期慢阻肺患者使用最多的是祛痰藥支氣管舒張劑的使用中，>50%是短效或中效的藥物隨意降低治療級別、過早停藥、濫用藥物的現(xiàn)象非常普遍基層醫(yī)生層面：知識觀念陳舊中國安康知識傳播鼓勵方案：慢阻肺連續(xù)2年作為主題公眾層面：增加疾病知曉率公眾層面：持續(xù)引發(fā)社會關(guān)注世界慢阻肺日，千人“拼肺〞，挑戰(zhàn)吉尼斯世界記錄患者層面：積極開展患者教育舉辦4000場患者疾病科普講座共教育68000余名呼吸慢病患者截至到2015年11月基層醫(yī)生在疾病防治中的重要作用面對最廣闊的患者群體承擔(dān)大多數(shù)疾病