肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)診治要點(diǎn)

最新：肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。┰\治要點(diǎn)2022年6月，英國(guó)肝臟研究協(xié)會(huì)（BASL）發(fā)布了肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病）的評(píng)估和管理指南。內(nèi)容包括Wilson病的檢查指征、初步檢查結(jié)果的解讀、選擇性的進(jìn)一步檢查，以及初始和長(zhǎng)期管理。每條建議的評(píng)分范圍為1~5分，1分表示證據(jù)等級(jí)最強(qiáng)。2022BASL實(shí)踐指南：Wilson病的評(píng)估和管理1檢查指征1.1所有患有肝病的成人均應(yīng)常規(guī)檢查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：3）1.2所有患有肝病的兒童均應(yīng)常規(guī)檢查和更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：3）1.3所有患有不明原因肝病的成人，即使進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室檢查、肝臟影像學(xué)和組織學(xué)檢查，均應(yīng)更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：3）1.4所有肝病合并運(yùn)動(dòng)障礙或不明原因溶血性貧血的成人患者均應(yīng)常規(guī)檢查和更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：4）1.5除孤立性頸部肌張力障礙或眼瞼痙攣患者外，所有發(fā)生進(jìn)行性姿勢(shì)性震顫、肌張力障礙或帕金森綜合征的5-50歲患者均應(yīng)常規(guī)檢查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：4）1.6所有出現(xiàn)混合性運(yùn)動(dòng)障礙伴任何危險(xiǎn)信號(hào)（亞急性發(fā)作或進(jìn)展、早期延髓受累、執(zhí)行功能障礙、行為/人格改變或疑似肝病）的患者，除神經(jīng)影像學(xué)檢查外，還應(yīng)常規(guī)檢查和更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：4）1.7所有不明原因的Coombs陰性溶血性貧血患者均應(yīng)常規(guī)檢查和更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：4）2初步檢查結(jié)果解讀2.1血清銅藍(lán)蛋白＜0.10g/L高度提示W(wǎng)ilson病，但通常需要更廣泛地篩查Wilson病以做出診斷。（證據(jù)等級(jí)：2）2.2血清銅藍(lán)蛋白在0.10-0.20g/L有多種原因，提示需要更廣泛地篩查Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：2）2.3血清銅藍(lán)蛋白＞0.20g/L不能排除Wilson病的診斷，但可降低其可能性。（證據(jù)等級(jí)：2）2.4應(yīng)向患者提供24h尿液采集的書(shū)面說(shuō)明，并提供非酸洗容器。（證據(jù)等級(jí)：3）2.5銅排出量>0.64nnol/24h（40田/24h）提示W(wǎng)ilson病，但需進(jìn)一步檢查以做出診斷。（證據(jù)等級(jí)：2）2.6裂隙燈檢查存在Kayser-Fleischer環(huán)高度提示W(wǎng)ilson病。（證據(jù)等級(jí)：2）2.7考慮到肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡快進(jìn)行初步檢查。（證據(jù)等級(jí)：4）2.8對(duì)于疑似Wilson病的患者，應(yīng)與?？浦行倪M(jìn)行緊急討論。（證據(jù)等級(jí)：4）3進(jìn)一步檢查3.1血清銅不應(yīng)常規(guī)單獨(dú)用于確診或排除Wilson病的診斷。（證據(jù)等級(jí)：3）3.2血清銅檢測(cè)結(jié)果待定時(shí)，臨床醫(yī)生不應(yīng)推遲啟動(dòng)治療。（證據(jù)等級(jí)：4）3.3所有臨床和生化懷疑Wilson病的患者均需要進(jìn)行基因檢測(cè)，但不應(yīng)推遲啟動(dòng)治療。（證據(jù)等級(jí)：3）3.4所有疑似Wilson病的患者，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何，均應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲掃描。（證據(jù)等級(jí)：2）3.5在診斷Wilson病時(shí)，所有無(wú)明顯肝硬化的成人均應(yīng)通過(guò)瞬時(shí)彈性成像測(cè)量肝臟硬度。（證據(jù)等級(jí)：2）3.6對(duì)于不明原因的運(yùn)動(dòng)障礙和基底節(jié)、丘腦或腦干信號(hào)異?；颊撸瑧?yīng)考慮Wilson病。（證據(jù)等級(jí)：3）3.7MRI腦部掃描適用于任何有神經(jīng)或精神表現(xiàn)的疑似Wilson病患者。（證據(jù)等級(jí)：2）3.8所有確診為Wilson病的患者均應(yīng)進(jìn)行MRI腦部掃描，無(wú)論其初始表現(xiàn)如何。（證據(jù)等級(jí)：2）3.9當(dāng)其他非侵入性檢查結(jié)果不確定時(shí)，肝干重實(shí)質(zhì)銅的肝活檢有助于Wilson病的診斷。（證據(jù)等級(jí)：2）3.10在無(wú)膽汁淤積性肝病的情況下，肝實(shí)質(zhì)銅含量＞209田/g的干重組織高度提示W(wǎng)ilson病。（證據(jù)等級(jí)：2）3.11對(duì)于確診為Wilson病的患者，當(dāng)臨床不確定是否存在肝硬化時(shí)，可考慮進(jìn)行肝活檢。（證據(jù)等級(jí)：2）3.12肝活檢不適用于確診為Wilson病但無(wú)肝臟受累證據(jù)的患者。（證據(jù)等級(jí)：4）3.13當(dāng)其他檢測(cè)結(jié)果不確定且仍存在臨床懷疑時(shí)，可在?？浦行倪M(jìn)行銅-65檢測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：3）4初始管理4.1所有急性肝衰竭或失代償性肝病兒童均應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至兒科肝移植中心。（證據(jù)等級(jí)：2）4.2急性肝功能成人患者應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至肝移植中心。（證據(jù)等級(jí)：2）4.3肝移植適用于患有失代償性肝病伴腦病的兒童。（證據(jù)等級(jí)：2）4.4所有成人急性肝衰竭患者均應(yīng)考慮肝移植。（證據(jù)等級(jí)：2）4.5新的Wilson指數(shù)應(yīng)用于預(yù)后判斷，并有助于兒童肝移植的決策制定。（證據(jù)等級(jí)：3）4.6青霉胺單藥治療是英國(guó)兒童和成人患者的一線治療方法，應(yīng)在咨詢Wilson病?？浦行暮笠?。（證據(jù)等級(jí)：3）4.7鹽酸曲恩汀或tetrahydrochloride可用于對(duì)青霉胺不耐受或不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的兒童和成人患者。（證據(jù)等級(jí)：3）4.8兒童應(yīng)以每周125-250mg的劑量增量逐漸引入青霉胺。（證據(jù)等級(jí):4）4.9有神經(jīng)或精神癥狀的成人應(yīng)以每周125-250mg的劑量增量逐漸引入青霉胺。（證據(jù)等級(jí)：4）4.10在無(wú)神經(jīng)癥狀或神經(jīng)影像學(xué)異常的情況下，有失代償性肝病的成人可更快地引入青霉胺。（證據(jù)等級(jí)：4）4.11在開(kāi)始青霉胺治療前、治療1周后以及此后每2周應(yīng)進(jìn)行一次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、腎功能檢查和尿試紙檢查，持續(xù)3個(gè)月，以監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。（證據(jù)等級(jí)：4）4.12鋅鹽是英國(guó)成人患者的三線治療方法，應(yīng)僅由?？浦行膯?dòng)；不推薦將其作為肝硬化患者的單藥治療，除非其他治療不可用或禁忌。（證據(jù)等級(jí)：3）4.13由于證據(jù)不足，指南對(duì)于在兒童中使用鋅鹽尚無(wú)法作出推薦；鋅鹽已被兒科肝病專家用于通過(guò)家庭篩查確定的兒童，或用于維持治療（伴或不伴螯合劑）。（證據(jù)等級(jí)：NA）4.14治療第一年應(yīng)限制膳食銅的攝入量；1年后是否繼續(xù)限制應(yīng)考慮治療應(yīng)答、依從性和對(duì)生活質(zhì)量的影響。（證據(jù)等級(jí)：4）4.15有神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)在治療開(kāi)始后由運(yùn)動(dòng)障礙專家定期隨訪至少12個(gè)月。（證據(jù)等級(jí)：4）4.16應(yīng)在前2個(gè)月內(nèi)測(cè)量繼續(xù)用藥（治療）期間的24h尿銅排出量，以確認(rèn)銅排泄充分。（證據(jù)等級(jí)：4）5長(zhǎng)期管理5.1螯合劑治療時(shí)24h尿銅排出量應(yīng)為3-8nnol/24h（2-5^g/24h），鋅鹽治療時(shí)24h尿銅排出量應(yīng)為0.5-1.2^nol/24h（30-75^g/24h）。（證據(jù)等級(jí)：4）5.2對(duì)于接受螯合劑治療的患者，治療停止48h后的24h尿銅排出量應(yīng)為0.2-0.6刖ol/24h（12-40田/24h）。（證據(jù)等級(jí)：4）5.3非銅藍(lán)蛋白結(jié)合銅應(yīng)＜2.4unol/L（15田/dL）。（證據(jù)等級(jí)：4）5.4肝硬化患者應(yīng)考慮使用6個(gè)月超聲進(jìn)行肝細(xì)胞癌篩查。（證據(jù)