心臟康復(fù)與二級預(yù)防丁榮晶胡大一精編版

……………醫(yī)藥…………………心臟康復(fù)與二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)時代的到來和冠心病血運重建技術(shù)的發(fā)展死已降但在國險管者力而更務(wù)動使管恢使活嚴(yán)院年醫(yī)疾病預(yù)防經(jīng)們借鑒20世紀(jì)30了，到1980年代較190年代下降50到療有善者預(yù)的式幫患者管因、會態(tài)是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。關(guān)于心臟康復(fù)的發(fā)展模量研據(jù)能反復(fù)院率病學(xué)會，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級別I級。國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于上世紀(jì)80臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過30仍心體90展心康復(fù)同本國康價院區(qū)促我臟工開提國管水，討臟發(fā)歷演、模存。第一章心臟康復(fù)發(fā)展歷史及演變一、心臟康復(fù)發(fā)展歷史的主急死112國Hrik醫(yī)性心肌梗死的臨床特征床2個月動0Malloy醫(yī)及肌成穩(wěn)定的需6周時間床6-8周的。普死動護(hù)免者發(fā)用力活動肌費動間至復(fù)渺。進(jìn)會樣認(rèn)深研并正醫(yī)識挑戰(zhàn)0紀(jì)30代dg和n、步1……………醫(yī)藥…………………時動速、、、量、而活率、壓增身。20紀(jì)40年n和Ln建議急性梗死患者采用“椅子療法，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2生基在下靜減量不位功量因，n和Lown在放梗間臟。4年，Dock證實坐位、萎、骨密度降低、功紊、泌尿發(fā)血縮能定建者使邊，、氏）0紀(jì)0肌Nwman急性心梗死后第4周，天2，次2~5156，Br者在急性心肌后2161Cain報告了心肌梗死劃全有專漸癥肌期動，床益By、r和Bloch等的對照試驗也證實，期心、164心肌梗死后康復(fù)治療取得的進(jìn)展織O）成立了心血管，肯定了心臟康復(fù)療法。93r主的急性梗復(fù)14步療程，主要即I?；颊叩淖≡簽?0-14天照I期康以后。192肌患準(zhǔn)的。與Maly肌重構(gòu)。由于心肌梗死和非梗死組織的重構(gòu)，推測不適當(dāng)?shù)捏w力活動可能加劇室壁瘤形成。t等顧析，行強(qiáng)動練泛壁肌患確容現(xiàn)壁而心193年Gianuzzi等床研究后1-2個竭成或全心擴(kuò)大心患接當(dāng)?shù)膭优R益全此對有并的肌患，是壁死可訓(xùn)，室形額良。二、心臟康復(fù)模式的演變隨時間推移，急性高短從70年代中平均住院14天到80年代的10天到21間縮短為5間4這前，復(fù)的復(fù)始于190是I。n，證運動康復(fù)安全和有效的II康始過II的復(fù)這前II期復(fù)形90危，庭使，即II期康。2……………醫(yī)藥…………………目前心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括內(nèi)I下II庭III康。一第I期期)的供務(wù)住時日活運的患少理苦帶的利響如動量退低容血栓性發(fā)，醒煙為Ⅱ康復(fù)完備。Ⅱ康期）在后16個月進(jìn)（ICABG）后2~5周行持周3~5次心、抗阻每持續(xù)30~90mi共3為6，于5控均7d左右此I期康，為階復(fù)康。）（長期為心血件1年后的康這個時，復(fù)強(qiáng)化生活方式關(guān)和患運中學(xué)患十者可Ⅲ期康仍繼。內(nèi)I下II期復(fù)和區(qū)庭III起為病水復(fù)前富危者社區(qū)缺安可證。復(fù)國的國康復(fù)模式還沒究每4-6周到院生次而國有有協(xié)何資康康動證研。第二章現(xiàn)代心臟康復(fù)的內(nèi)涵及演變90年代以前，心臟康復(fù)的核心以運動訓(xùn)練為主，其目的主要在于的返工作和社會10（O）臟2的部380年生3……………醫(yī)藥…………………取險、91O量的冠心病死亡發(fā)生在顯少死心這取非的概念提出并獲得重視?？珊髮嵓醇?9年Kao心康復(fù)狀低180年代期’Conor和Oldrie等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復(fù)治療患訪3顯示總的心源性死亡率下降約25%死低純復(fù)10年Hbk等低G術(shù)后多種危險因素有效。隨后，1994年，l等報道SCRIP（thedCrayRisktnjc研究結(jié)用臟、持WHO提發(fā)應(yīng)括危險素臟理得如能24年美國心肺康協(xié)推《臟復(fù)級防南第版，三《臟指版于1991195和199年）的更新，反映出心臟康復(fù)由單純康復(fù)演變?yōu)榭祻?fù)與預(yù)防結(jié)合的。2013年中國康復(fù)學(xué)會心血管病康復(fù)委員會頒心/，明確心康的體容括1、生活方要戒、合理食、科學(xué)動睡理。2、雙。、循用藥復(fù)物南心復(fù)的要成部4、生量估活的估心復(fù)成分心病復(fù)的高者質(zhì)使盡恢到或近的活水。5、職復(fù)病的目使回庭歸。后能歸會導(dǎo)助。力動少高血疾發(fā)率加心疾施心不限于如高壓病年究示法心臟病越化人常統(tǒng)。第三章我國開展心臟康復(fù)的必要性和緊迫性數(shù)2.3不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，I的，8約182萬，比27長26，211年高達(dá)34數(shù)4……………醫(yī)藥…………………十萬PCI后患者我病治病后的康復(fù)有、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動脈造影與血運重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。因此，心臟康復(fù)/二級預(yù)防在。第四章心臟康復(fù)適應(yīng)證的拓寬者I全設(shè)完得高患同樣93，Aleshn先心死合功全94年n報告接術(shù)G病接復(fù)。康心計醫(yī)急者顯竭制劑和β受體阻滯劑的應(yīng)竭下等的用裝些康。埋藏式心臟（ID）的研制及成功用于臨床，使一些致命的或潛在致命性心到入D前在下降及軀體功能下降問動。我雖性發(fā)下人化臟瓣膜病患者群不斷擴(kuò)大，這部分患者同時合并冠心病的比例也很高，雖然瓣膜病手術(shù)與CBG手是與在。量0紀(jì)80臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%7率7%8另量究穩(wěn)心CBGPI后粥樣硬化發(fā)展心梗（I者1年內(nèi)猝低45%。CB/CI源天臟后心臟移植術(shù)后臟。心臟康復(fù)忌證包括：能V級，未控嚴(yán)重有癥狀的主動脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻型心肌病，嚴(yán)重肺動脈高壓，靜息收縮>mg或壓>0Hg肺環(huán)。對述的康忌情是成忌有者質(zhì)，心能IV級的患者，有學(xué)者進(jìn)行了和被運動定禁證很探式。第五章心臟康復(fù)的危險分層急性心肌梗死早期活動的益處和安全性得到肯定后患住間漸，后康案漸成Ⅱ和心復(fù)心運95年Aam報5……………醫(yī)藥…………………但發(fā)事件明者待情定在監(jiān)漸宜170年動。險些危對臨床有何指導(dǎo)0研95e等報道，動發(fā)的險比梗后680年初期Sang研成早期低水平運動評估的心肌梗死患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險非常高，近期死亡率20%e等研究顯示能順利完成低水平運動試驗的患者再發(fā)心肌缺血或梗死的風(fēng)險明顯在1080年rE行復(fù)果改了心死的率至危層念漸重。93，DBsk等開電室能存缺以重心常的價患層中高人。程否省，性。的心損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白用于臨床以估前使用的危險師共會于1988情心梗、G后1年國醫(yī)方國213年初發(fā)布心復(fù)表131。表13-1 層危 危 危運動或恢復(fù)期無癥狀，>中等強(qiáng)度運動低度動）包括無心絞痛癥狀或征象T）無休息或運動導(dǎo)致的復(fù)心常 MICBPI無并，MI再通運動或恢復(fù)期血液動力學(xué)正常無心理障礙（抑郁、焦慮等）左（＞50%心s血鈣白常

（s）或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛的癥狀/征象 F%

或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛癥/象休息或運動時出現(xiàn)復(fù)雜性律失常MI或術(shù)并心源性心竭猝死或心臟停搏的幸存者運動時血液動力學(xué)異常（特別是運動負(fù)荷增加或現(xiàn)率升；障重0%能s血肌濃高每一項都符合時為低危 不符合典型高?；虻臀Ｕ邽榇嬖谝晃Ｖ形?……………醫(yī)藥…………………在意化在監(jiān)護(hù)條件下鍛煉；中、高危患者應(yīng)延遲運動，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下鍛煉。但危險分層的指有20余年，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，危險分層需不斷更新，如近幾年新發(fā)現(xiàn)后：B型利鈉肽已在臨床用于評價心功能和預(yù)后，炎癥因子高敏C反（h）也，。第六章運動處方的制定能估是前常生活指導(dǎo)和運動處方和運荷后確風(fēng)險，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證以及終止試驗的指征（表13-2。運動負(fù)荷試驗的絕對和相對禁忌證絕對禁忌證：AMI2）不定心痛未，動礙心衰失償Ⅲ滯急感功進(jìn)運，行患配合禁：左況重病電解質(zhì)異常心過或緩心且控制未高縮0Hg和（或）舒張>00mmg】運動負(fù)荷試驗終止的指征達(dá)心率出典心痛動血行隨肢痛出現(xiàn)T.mV型T抬2.m。出重如、RnT、性速室顫。中＞1mg血高縮22mmHg運滯7……………醫(yī)藥…………………患動床運根進(jìn)次運后1率0120次／min過2040mmH健及定中率5制動試驗設(shè)計為試狀圖T1mm(或在運動前T降>1mm)常于I后14d患。如無設(shè)備條件完成運用6n、0代。二．常規(guī)運動康復(fù)程序者險鍵位患方實適用的性動患功形強(qiáng)項。行無為。為10為30-60對從10分鐘到30-60分鐘/日的運動時。：兩耗癥。建議患者開始運動從50%的最大氧耗量或最大心率運動強(qiáng)度開始，運動強(qiáng)度逐漸達(dá)到80%的最大攝氧量或最大心率G到10-14級。耗肺運動驗得最心=220（次分每3-6個月評價調(diào)。運動少3天，周7。過意時1時心率波動范過30次分3）高>00mHg>30mmHg或下降10mmHg以上4測T段v升v或。經(jīng)典括3：動，即熱身續(xù)~0mi放和展肉良運動損傷。第二步：訓(xùn)練階段間30~90min其是柔。加其心作冠動結(jié)功；冠脈循立代的冠脈血能；新病如常。8……………醫(yī)藥…………………爬、為20~40mi從20min逐率3~5次的50%~80患為50運動強(qiáng)度為80%。通常采用心率評估運動強(qiáng)度。的動的率無氧閾標(biāo)自感累程聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知勞累程度分級法。①心率儲備法:此法不受藥物（β-受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標(biāo)心=(最大心率－靜息心)×運動強(qiáng)%率160次/min率70次/min運動強(qiáng)為60%（07%4次/②相當(dāng)于最大攝的60%左數(shù)動肺驗血閾獲，一備熟的人。③目標(biāo)率：靜息率礎(chǔ)加20~30次/min加20次/n加30次/n簡④用g~0分建議患在12~16分范圍內(nèi)運動（表13-3）抗運動要其益處：骨和返質(zhì)疏松中心張行抗動。肌、次的抗量，用法利自質(zhì)（俯啞或鈴、不等優(yōu)點，基。練8~10，周2~3次或隔天1度為（oepnam1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量）的30％0為50～60Bg分11~3有5~10min的有氧運動過50％0呼氣，不要免a。CI后至少3周續(xù)2進(jìn)或CABG后至少5周續(xù)4周CBG后3內(nèi)中肢，骨和愈。性和下部和重腰的柔降也拉伸時間6~15到30s到90s感感重復(fù)3~5間10min左右周3~5。松動利心發(fā)心事件氧或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5~10mi。除務(wù)壓9……………醫(yī)藥…………………者復(fù)學(xué)高應(yīng)密切觀察的教識疼；；過累；多嘔脈則上動，動5~6min處止。表13-3 的g表og分 自我理用度678 非非常輕910 很輕1，2 輕1，4 點力1，6 力1，8 力1，0 非力運中解題方動否佳看體活是管發(fā)和的因低是體動的管后指。作是指評法對據(jù)分手而的化量此盡中有心管全國臟復(fù)指驗動強(qiáng)等達(dá)血閾強(qiáng)度的運傷運高有等動氧很促與運閾最運理上促外h在該領(lǐng)。目前臨床推薦心肌缺血患者的運動靶減10次/研來物血練使如的運率。心年研運加壓繼增加膜流得氧強(qiáng)南。但抗阻運動的強(qiáng)度和改0……………醫(yī)藥…………………梗粥硬動脈栓善，步。、動全性康風(fēng)動不27美國心臟協(xié))估算是60000—80000個動小時發(fā)生1起事相6周內(nèi)的肌死運誘的肌血室血3％持性心失的史持脅上的史近入動復(fù)者風(fēng)評患搶救儀器及藥品，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受心臟急救培訓(xùn)。第七章心理康復(fù)與睡眠管理一復(fù)目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動的恢康際管管。屬巨使患配友到會患復(fù)者要于病對不。偶序是助冠的原誘因者壓脈今力提療得組?？祻?fù)過者變動生助斷是否由心臟病癥或一后可正庭。的薦：（患理。（2）者擔(dān)者境狀支予治措。（3）對小對健提進(jìn)侶成友和。（4，或。睡理與系z等停合與究睡心度為1.47~.9（6多1……………醫(yī)藥…………………（9小時齡5心發(fā)郁志者期控。需冠狀脈缺致綜心抑發(fā)。因。者動不足本身及其治療而出現(xiàn)的適應(yīng)不良；不少患者對心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂PCI或G者。于睡。和CABG疾物治療嗪25mg肌注、奧氮平量2.5~0mg）乃2g）口服，從開患二藥。者眠確眠冠階各要意患者面。生使氮Z苯（N或5胺抑（SSI（）用。意Z半半衰期飲，則加成的性種眠藥效時用種靜藥。都量如SS力，應(yīng)成。治療原則1治理2、足療3的4療程。目決題1、冠心病相關(guān)焦慮抑郁識別率低非科障較為突的題為15%～25%國曾為15～19%204上入359抗為3.2和1.6%到1如的目。2、我乏研究模小雖已研顯血管預(yù)后和生關(guān)預(yù)者1態(tài)抑因盡外能特有討冠心2……………醫(yī)藥…………………者血抑干時機(jī)預(yù)。3、我乏睡模眠不失爭睡和需化患性。第八章煙草依賴及干預(yù)降疾亡獲于甚優(yōu)前常用的冠心病二級預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物,戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)冠級。草賴定義98年O正式將煙草依賴作為一種（ICD-）(F17.)照WO國類ICD-10一年內(nèi)體驗過六條（的動煙行為的束難3）當(dāng)吸煙態(tài)為:、（過低的)用復(fù)費逐()煙繼己。仍吸煙，患草（mtorcteDedneFTND表13-4圍0-10分表分～3分為輕度依賴46為7。其中“后5分鐘草法當(dāng)FTN≥4分，提程狀心持。表13-4尼古丁賴性分表估容 0分 1分 2分 3分煙 >0鐘所需求否支不棄 他間吸支 <=10支個煙多否仍嗎 否

31~0分鐘6~30分鐘<5分鐘是晨第一支11~0支 21~0支 >0支是是注：分03分為輕度依46≥7分賴。二、煙草依賴干預(yù)方案依慢發(fā)多吸煙者均有的，要續(xù)行個著3……………醫(yī)藥…………………后標(biāo)。狀患意的包物因包12住機(jī)煙給予戒煙藥物5）安。1、應(yīng)男煙家08年中國醫(yī)師協(xié)會組織的“中國醫(yī)師心血管風(fēng)險評估”顯示，在全部參與調(diào)查的醫(yī)師中，56%的男性醫(yī)生吸煙，33%有1/3率最低的英國、澳大利亞和冰島，男性醫(yī)生吸煙率僅為%5左右，美國為9%生面吸效著調(diào)查示者煙醫(yī)吸責(zé)障。09211戒納規(guī)并為病煙。2、重視戒煙教育——戒煙干預(yù)的重要手段住一切機(jī)會、利各種渠進(jìn)行戒煙育，包括診患者、PAG前后和發(fā)急性心臟件房立欄警。干支為。國外研究顯示，沒有戒煙指導(dǎo)，吸煙者能夠成功戒煙1年的超過5多煙己就意不而生。進(jìn)行戒煙治療之前，醫(yī)生應(yīng)首先了解戒煙者戒煙的通常模式（表13-5。a和ee采描階不同愿戒者用5A法幫助戒煙，對不愿意戒用5R強(qiáng)戒。表13-5 戒煙者戒煙的通常式未備煙期戒思考期戒準(zhǔn)備期戒行動期戒維持期期

未來6煙打算來6煙打算來1煙但間6月保持達(dá)6個上態(tài)再吸4、藥物干預(yù)：應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀，增加戒煙成功率。WHO和2008乏證4……………醫(yī)藥…………………于0少應(yīng)物。班入將務(wù)補(bǔ)部有起。一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古?。ǎ?、。尼蘭尼蘭非丁藥，是擇αβ2酰受部動在并性。a伐尼克蘭組的高1mg/d組約2倍2mg/d組約3倍隨機(jī)對照研究療1年時為T和的1.31倍和1.2。古替治T)多項臨驗劑加4周持率1關(guān)T對究觀察性實T無安全性問題。即使使用高劑量T藥物的患者同時吸煙，短期心反明NT類藥于煙10群較。非酮于197年被A他使（5個月加2倍治增管發(fā)。5、理研究顯示性合者6個月戒煙率為64.6%，吸率為38.1%與占90.32占9.68賴分4分后2。止間的能取下：（1）持排電幫者圍支，介紹他們參加可提供戒。（2）好轉(zhuǎn)