第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四㈠、概述是由肺炎鏈球菌引起。特點(diǎn)：占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)以上.發(fā)病以冬季,初春為多,患者多為健康的青壯年,多有上感史或受寒、醉酒、全身麻醉史,急性起病患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛咳嗽、鐵銹色痰等癥狀.呈肺段或肺葉性實(shí)變第二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、肺炎雙球菌特點(diǎn)G+球菌，呼吸道寄生有多糖體莢膜（86種亞型）不產(chǎn)生具有組織破壞作用的毒素，不形成空洞第三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、發(fā)病機(jī)制呼吸道防御機(jī)制受損細(xì)菌吸入造成肺實(shí)變滲出液經(jīng)Cohn氏孔向肺泡中央擴(kuò)散,累及幾個(gè)肺段或肺葉細(xì)菌的高分子多糖體莢膜對(duì)組織侵襲RBC滲出肺泡壁充血、水腫第四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、病理肺組織充血水腫和紅白細(xì)胞浸潤(rùn).巨嗜細(xì)胞吞噬細(xì)菌,纖維蛋白物溶解、吸收.肺泡重新充氣消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無(wú)破壞.個(gè)別纖維組織吸收不完全,可形成機(jī)化性肺炎,部分可并發(fā)胸膜炎、膿胸.充血期、肝變期(紅色、灰色)、消散期.WBC附壁細(xì)胞穿過(guò)血管壁C肺泡實(shí)變第五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四五、臨床表現(xiàn)病史：患者常有上感、淋雨、疲勞、醉酒史.癥狀：起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱,熱型為稽留熱39-40℃.咳嗽,咳鐵銹色痰.胸痛.體征:急性病容,紫紺,氣急.胸部運(yùn)動(dòng)度減少,叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),支氣管呼吸音.消散期可聞及濕羅音.嚴(yán)重者可并發(fā)休克,ARDS.神志莫糊,譫妄,昏迷.第六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四六、并發(fā)癥:1.感染性休克:血壓下降四肢厥冷口唇紫紺2.心肌炎:出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,心律紊亂.3.胸膜炎.第七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四七、實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)WBC>10x109/L,中性>80%,核左移.痰涂片培養(yǎng)可明確病原菌.第八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3、胸片早期（充血期）——肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期——大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期——密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四呈葉段分布的片狀浸潤(rùn)陰影,陰影中可見(jiàn)支氣管充氣第十頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四右肺中葉肺炎：后前位上，上緣清楚，下緣模糊；

側(cè)位片上呈三角形致密影，尖端在肺門(mén)區(qū)第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四八、診斷與鑒別診斷診斷:鑒別診斷:1.干酪性肺炎:2.其他肺炎:.3.急性肺膿腫:.4.肺癌:5.其他疾病:第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四九、治療1.抗生素:首選青霉素G.輕癥80萬(wàn)u,肌注Bid.重者400萬(wàn)u靜點(diǎn)Q6h,過(guò)敏者可用紅霉素,潔霉素,先鋒霉素2-4g,靜點(diǎn),14天一療程.2.支持療法:發(fā)熱者補(bǔ)液,PaO2<60mmHg因吸氧,并發(fā)ARDS應(yīng)用機(jī)械通氣治療.3.并發(fā)癥處理:胸腔積液應(yīng)抽液引流.第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量

可補(bǔ)低分子右旋糖苷或平衡鹽溶液.

血管活性藥物:在補(bǔ)足血容量后,可使用多巴胺等藥物改善微循環(huán),保護(hù)腎臟,提高組織氧供控制感染:青霉素大劑量靜點(diǎn),感染嚴(yán)重者可聯(lián)合應(yīng)用抗生素,加用頭孢菌素.

糖皮質(zhì)激素:病情重,可靜點(diǎn)氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg.

糾正酸堿電解質(zhì)失衡.對(duì)癥治療.第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

葡萄球菌肺炎

Slaphylococcuspneumonia

第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、定義：是由葡萄球菌引起的急性肺部化膿性炎癥，多為金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，健康人較少患此病。特點(diǎn)：高熱、咳大量膿血痰，迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，易形成肺膿腫。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、病因、發(fā)病機(jī)制病因：葡萄球菌為Ｇ＋球菌，有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌兩類(lèi)，后者一般不致病。侵入途徑：原發(fā)性呼吸道吸入；血源性感染.發(fā)病機(jī)制：致病物質(zhì)-----毒素與酶血漿凝固酶---使菌體周?chē)a(chǎn)生纖維蛋白保護(hù)細(xì)菌不被吞噬，即使被吞噬后也可在吞噬細(xì)胞內(nèi)生存一段時(shí)間；α-毒素---能延緩中性粒細(xì)胞聚集；殺白細(xì)胞素---破壞白細(xì)胞；溶血素---致溶血；溶組織酶、透明質(zhì)酸酶---破壞組織和有利于細(xì)菌擴(kuò)散。青霉素酶---耐青霉素菌株達(dá)90%以上。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、病理原發(fā)吸入性一般在肺上葉后段及下葉基底段?；撔灾夤?支氣管炎→向鄰近氣道和肺泡蔓延→肺段、大葉甚至一側(cè)肺組織炎癥。金葡菌具有高度破壞性特點(diǎn)，致肺組織化膿壞死、形成膿腫。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、臨床表現(xiàn)：全身癥狀——起病多急驟，寒戰(zhàn)高熱，呈馳張熱或不規(guī)則熱，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢。呼吸系統(tǒng)癥狀——咳嗽，咳大量膿痰或膿血痰，胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。經(jīng)血行感染引起的金葡菌肺炎則往往以原發(fā)感染灶的表現(xiàn)及毒血癥為主，?？蓻](méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀體征：肺實(shí)變征第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四五、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查：血Rt：WBC15×109/L ，中性粒細(xì)胞常在90%以上，核左移及中毒顆粒痰涂片：大量中性粒細(xì)胞及Ｇ＋球菌血培養(yǎng)＋藥敏Ｘ線(xiàn)檢查：吸入感染者，主要表現(xiàn)有肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊、膿胸及膿氣胸等，X線(xiàn)的易變性是我葡菌肺炎的另一重要