術中血流動力學與容量治療詳解演示文稿

術中血流動力學與容量治療詳解演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期日\16點29分（優(yōu)選）術中血流動力學與容量治療本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期日\16點29分漂浮導管有創(chuàng)監(jiān)測指標直接指標

–右室舒張末容積（EDV）

–右室射血分數(shù)（RVEF）

–右室收縮末容積（ESV）

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動脈壓力（PAP）

–

肺動脈嵌入壓力（PCWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期日\16點29分漂浮導管有創(chuàng)監(jiān)測指標間接計算指標：全身血管阻力ＳＶＲ；全身血管阻力指數(shù)ＳＶＲＩ；肺血管阻力ＰＶＲ；左室作功指數(shù)ＬＶＳＷＩ；右室作功指數(shù)ＲＶＳＷＩ；本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期日\16點29分正常值—1)SVO2

—2)SV—3)SI—4)CO—5)CI—6)PAOP—7)CVP—8)SVR—9)PVR—10)MAP60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-5>60-100mmHg本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期日\16點29分什么是Sv02

？Sv02代表在組織水平上氧供和氧耗平衡的結果。SvO2＝氧供－氧耗Sv02反映的是機體氧供應與氧需求的平衡關系Sv02正常值：60-80%本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期日\16點29分為什么要監(jiān)測SvO2?充分的氧平衡是維持生命所必需的；SvO2是監(jiān)控氧平衡的最可靠指標；SvO2能夠更早的提示病情變化；為臨床醫(yī)生提供治療調整的方案；SvO2為其他臨床變化提供解釋的依據(jù)。本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期日\16點29分持續(xù)的SvO2監(jiān)測上下腔靜脈血和冠狀竇靜脈血充分混合處：肺動脈—測量SvO2的地方原理：光纖反射系數(shù)分光光度測定法本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期日\16點29分4ComponentsofSv02

SvO2的4個組份CardiacOutput心排量Hemoglobin(Hgb)血液的血色素Consumption(VO2)氧耗量ArterialSaturation(Sa02)動脈的氧飽和度

上述4個組份中任何一個改變都能夠引起SvO2讀數(shù)改變。本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期日\16點29分WhatisaSignificantChange?

什么樣的改變有意義？下述情況SvO2改變有意義：SvO2數(shù)值不在正常范圍SvO2在3－5分鐘內變化幅度在(±)5－10％本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期日\16點29分Compensatory代償當機體的氧供與氧需平衡受到威脅時，機體的代償機制開始運轉；人體試圖通過代償機制來消除不良的影響，使得氧供與氧需恢復平衡的關系。本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期日\16點29分3CompensatoryMechanisms

3種代償機制（1）

增加心排量這是對氧供減少或者氧需增加的最初反應；通過提高心率實現(xiàn)心排量增加；健康的人能夠增加心排量3倍。本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期日\16點29分CompensatoryMechanisms

代償機制（2）

增加氧攝取組織從動脈血液中提取更多的氧；這將導致靜脈血液中回輸?shù)难踅档停虼藭^察到SvO2讀數(shù)降低。本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期日\16點29分CompensatoryMechanisms

代償機制（3）

血流量重新分布血流量會重新灌注到機體最需要氧的器官和區(qū)域；監(jiān)測不到這種臨床變化，就不能發(fā)現(xiàn)最早的病變警告信號。本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期日\16點29分臨床適應癥

SvO2能敏感地提示病人情況和心肺功能的不穩(wěn)定狀態(tài)。與傳統(tǒng)的監(jiān)測方法相比，能更快地反映病人情況的變化，有助于醫(yī)生更早作出診斷和治療措施。一般而言，持續(xù)SvO2監(jiān)測在以下幾方面非常有效：監(jiān)視和早期警告系統(tǒng)指導調整和評估治療及常規(guī)護理解釋其他變量的意義本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的義臨床意每搏量/每搏指數(shù)是關鍵的血流動力學變量，以為它們有反映心臟功能的能力—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時，首先改變的變量之一—每搏量的下降可以通過心率增加來代償，以維持CO的正?！虼?，CO不是心臟射血降低的可靠反映本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的義臨床意每搏指數(shù)ＳI

SI<25ml/beat/M2

提示射血減弱，由于不合適的前負荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如，左心室衰竭阻力增加（后負荷）本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期日\16點29分和低SV/SI相關的狀況心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個階段—燒傷本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義心排指數(shù)CI

—<2.2L/min/M2反映組織氧合受到威脅

—如果心率增加，盡管每搏量SV/每搏指數(shù)SI低，CI也可能是正常的本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義肺動脈阻斷壓PAOP—如果每搏指數(shù)SI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅中心靜脈壓CVP—如果每搏指數(shù)SI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期日\16點29分充盈壓力異常的原因低PAOP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAOP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義在反映組織氧合時，SvO2比BP更加有特異性—應用SvO2作為組織氧合的指示SvO2適合于任何不考慮CO/CI值的特定病人—應用SvO2來決定何時處理低CO/CI本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期日\16點29分異常SvO2值SvO2高氧供FIO2高氧血癥氧需

體溫低麻醉藥物性麻痹敗血癥SvO2低

氧供低氧血癥Hb大量失血SaO2低氧血癥，吸引

CO低血容量，休克，心律失常氧需體溫高，疼痛，寒戰(zhàn)，癲癇發(fā)作本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義SvO2

—<0.60反映全身組織氧合受到威脅<0.50

威脅是緊急的>0.80

同樣提示不合適的氧利用>0.90

通常是不準確的

本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義全身循環(huán)阻力SVR—<900dynes-sec/cm-5

提示全身血管阻力低如，敗血癥、麻醉下、血管擴張藥物—>1300dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如，高血壓，低心排指數(shù)CI的代償、低溫低血容量平均動脈壓MAP<60mmHg提示對器官灌注的潛在威脅本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期日\16點29分指標異常的臨床意義肺血管阻力PVR（為容量治療少用指標）—<40dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如，敗血癥—>150dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高如，肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭，ARDS）本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期日\16點29分有創(chuàng)指標對容量治療的指導意義52%的患者存在CVP/PCWP不能準確反映容量負荷

DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室順應性發(fā)生變化急性胸壁/肺損傷所致胸內壓升高腹壓升高心臟瓣膜病變肺動脈導管的位置本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期日\16點29分有創(chuàng)指標對容量治療的指導意義低血容量的病人，BP和CO低于正常，同時伴隨低PAWP。個心源性休克的病人也表現(xiàn)為低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一種低BP和低CO狀態(tài)。由于是右心功能不全，右室充盈壓升高，表現(xiàn)為RAP升高；如果左心沒有問題，PAWP正常甚至更低。本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期日\16點29分有創(chuàng)指標對容量治療的指導意義低血容量左心衰右心衰cvp正常pcwp

正常SICIsvo2SvRIBp正常HR本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期日\16點29分容量治療相關實驗室檢測指標動脈血氣分析血容量不足時ＰＨ下降乳酸增加標準碳酸氫鹽下降腎灌注不足時ＢＵＮ及Ｃｒ變化電解質、血糖的變化血紅蛋白及紅細胞壓積的變化本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期日\16點29分容量治療血管內容量丟失的原因：每日正常生理需要量術前禁食麻醉期間液體再分布麻醉藥物及血管擴張藥導致的血管擴張術中失血本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期日\16點29分擴容的指針血管內容量丟失的臨床證據(jù)（出血、第三間隙液體丟失、血管擴張等）充盈壓（中心靜脈壓（CVP）/右房壓（RAP）、肺動脈嵌壓（PAOP））降低的血流動力學證據(jù)，同時伴隨每搏量（SV）、心輸出量（CO）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低（如果不是敗血癥）本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期日\16點29分擴容注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液體治療也是適應癥本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期日\16點29分低血容量治療的一般程序1.首先目標：循環(huán)血容量的維持2.第二目標：保持血氧攜帶能力3.第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內環(huán)境*97年美國麻醉年會(ASA)推薦本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期日\16點29分

可能用于容量治療的溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期日\16點29分晶體液擴充功能性細胞外液補充電解質增加腎小球濾過率價廉時效短本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期日\16點29分0.8L0.2L組織間隙血漿晶體液1L輸注晶體液后的液體分布本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期日\16點29分大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細胞水腫本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期日\16點29分膠體液擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價高本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期日\16點29分不同液體輸注后體內分布容積的變化

分布5%葡萄糖0.9%NaCl膠體血管內↑

↑

↑

↑↑↑組織間隙↑↑↑↑

----細胞內↑↑↑↑

----本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期日\16點29分不同液體容量效力的比較本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期日\16點29分擴容劑的使用指南為達到血管內同等的擴容程度，給予晶體溶液的量必須是膠體溶液的3-4倍液體給予的速度和量取決于臨床狀況本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期日\16點29分擴容劑的使用指南在5-15分鐘內給予50-250ml的液體，隨后進行重新的評估在某種特定的情況下，可能需要更多的容量本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期日\16點29分第二目標：保持血氧攜帶能力1.繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高Hb濃度（HCT值）2.第二階段，應同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液(如萬汶）本文檔共49頁