心肺復(fù)蘇與電除顫

心肺腦復(fù)蘇及電除顫

鄭大五附院重癥醫(yī)學(xué)科：石宗華本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、呼吸和意識。復(fù)蘇：復(fù)活、蘇醒=死而復(fù)生，強(qiáng)調(diào)大腦的復(fù)蘇一.心肺腦復(fù)蘇術(shù)

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation=CPCR)

本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分心肺復(fù)蘇：是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、呼吸。包括：三大基本要素，即：胸外按壓：形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注；電擊除顫：轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使其恢復(fù)自主心搏；人工呼吸：糾正嚴(yán)重缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸。—中國心肺復(fù)蘇指南成人心肺復(fù)蘇術(shù)患者絕大多數(shù)為心臟驟停，少數(shù)為呼吸驟停

本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分心臟驟停：心臟泵血功能不能滿足大腦存活而引起的一系列癥狀包括4中臨床現(xiàn)象:極快的心率：室顫、室撲、無脈性室速；極慢的心率：30次/左右的心率（竇性或逸搏心率等）心電靜止電-機(jī)械失偶聯(lián)本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分2015指南新變化胸外按壓速率（成年患者）：100-120次/分鐘胸部按壓深度（成年患者）：5-6cm胸廓回彈：避免在按壓間隙倚靠在患者胸上可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置延遲通氣：包括被動給氧、輔助氣道裝置置入、200次持續(xù)胸外按壓配合高級氣道通氣：每6秒進(jìn)行1次人工呼吸以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：BLS流程更加靈活本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分注：國際心肺復(fù)蘇指南中年齡的劃分：成人：≥8歲；兒童：1-8歲；嬰兒：＜1歲；新生兒：出生后第1h，還未離開醫(yī)院的新生兒嬰兒和兒童的按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。注：嬰兒、兒童指定的絕對深度較成人深通氣頻率：

成人：10～12次／min；＜8歲者12～20次／min新生兒心臟驟?；径际侵舷⑿泽E停，故保留A-B-C復(fù)蘇程序（按壓與通氣比率為3比1），但心臟病導(dǎo)致的驟停除外本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分CPR一覽表成人（≥8歲）兒童（1～8歲）嬰兒(＜1歲)呼吸頻率10~12次/min

12～20次/min動脈觸診頸動脈頸或股動脈肱或股動脈按壓方法雙掌根雙或單掌根手指按壓位置

胸骨上，兩乳線之間胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）按壓深度

5-6cm胸部的1/3-1/2厚度按壓速度

100-120次/min按壓比例

30：230：2（單），15：2（雙）本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分早期人工通氣不必需肺及血液內(nèi)內(nèi)尚含有足夠的氧，在呼吸停止后能防止嚴(yán)重的血氧不飽和達(dá)30秒，在吸入純氧時可達(dá)數(shù)分鐘CPR的早期，心輸出量及肺血流量均低于正常的1/3，通氣/血流比維持在正常水平心臟驟停早期，不通氣僅靠單純胸外心臟按壓也足以維持機(jī)體基本的通氣要求心臟驟停時機(jī)體易產(chǎn)生瀕死喘息，在CPR的最初8分鐘內(nèi)，通過單純胸外心臟按壓和瀕死喘息產(chǎn)生的潮氣量已足以維持最基本的動脈血氧分壓所以CPR時，應(yīng)盡量使胸外心臟按壓與人工通氣同步進(jìn)行，但如在技術(shù)上、體力上難以勝任，則可先單純胸外心臟按壓本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分心肺腦復(fù)蘇的三個基本階段◆基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分CPR三個階段ABCD四步法：最初階段：第一個ABCD

A開放氣道B人工呼吸C胸外按壓D體外除顫第二階段：第二個ABCD

A氣管插管B正壓通氣C繼續(xù)CPRD藥物應(yīng)用第三階段：第三個ABCD

A氣道控制B高濃給氧C體征評估D鑒別預(yù)后本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分注意：取復(fù)蘇體位應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上頭部不得高于胸部，以免腦血流灌注減少影響CPR的效果雙下肢抬高15度，利于下肢靜脈回流，以增加心臟排血量本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分開放氣道的方法壓額抬頦法：如無頸椎損傷可首選此法。站立或跪在患者一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手食、中指并攏，放在頦部的骨性部分向上提起，使頦部及下頜向上抬起、頭部后仰，氣道即可開放抬舉下頜法：可避免加重頸椎損傷。站立或跪在患者頭頂端，肘關(guān)節(jié)支撐在患者仰臥的平面上，兩手分別放在患者頭部兩側(cè)，分別用兩手食、中指固定住患者兩側(cè)下頜角，小魚際固定住兩側(cè)顳部，拉起兩側(cè)下頜角使頭部后仰，氣道即可開放壓額托頜法：站立或跪在患者一側(cè)，用一手小魚際放在患者前額向下壓迫，另一手拇指與食、中指分別放在兩側(cè)下頜角處向上托起，使頭部后仰，氣道即可開放注意：無論采用何種開放氣道的方法，均應(yīng)使耳垂與下頜角的連線和患者仰臥的平面垂直，氣道方可開放本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分圖示兩種開放氣道的方法按額抬頦法抬舉下頜法本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分二、心肺腦復(fù)蘇之電除顫本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分一）

概念電復(fù)律（廣義概念）：在嚴(yán)重的快速性異位心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使大部分或全部心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成短暫的心臟電活動大部分或全部停止，然后有更高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程

包括同步電復(fù)律（狹義電復(fù)律）和非同步電復(fù)律（電除顫）本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分二）同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律的區(qū)別1適應(yīng)癥不同：同步電復(fù)律：①新發(fā)房撲（最佳適應(yīng)證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；③室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)過或不伴有血液動力學(xué)紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）非同步電復(fù)律：①室速伴血液動力學(xué)紊亂(QRS波增寬,基本上與無脈型室性心動過速同義)，多為多形性室速；②心室撲動；③心室顫動本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分2能量選擇不同：同步電復(fù)律：一般情況是QRS波形越高越窄，所需能量越小，所以：①室速（VT）：一般10J可能足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)?、诜繐洌悍繐淇捎?0~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用，建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。③室上速（SVT），50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。④房顫：房顫復(fù)律常需60~100J。有時超過100J。初始復(fù)律能量可選擇60焦?fàn)?，如不成功，可加用較大能量100J。⑤洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始非同步電復(fù)律：對成人指南建議，無論是首次還是后續(xù)電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；BTE（雙相切角指數(shù)波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續(xù)電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個可以接受的能量水平本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分3原理區(qū)別：同步電復(fù)律：心臟電復(fù)律是以患者自身的心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，R波識別觸發(fā)性非同步電復(fù)律：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬間同時除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環(huán)，除極之后整個心臟處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時自律性最高的部位（多為竇房結(jié)）將首先發(fā)出沖動重新控制心臟整體搏動，從而達(dá)到治療異位心律的目的，非R波識別觸發(fā)性本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分三）關(guān)于心前錘擊復(fù)律心前錘擊可使少數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對于頻率極快的心動過速和意識尚存的患者的室性心律失常，一般不建議心前錘擊復(fù)律。指南指出：1.無除顫器，；2.有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型單型性室性心動過速可用Caldwell等的5000例研究報告，心前錘擊使5例室顫、11例心動過速、2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律，未見有室性心動過速因錘擊而轉(zhuǎn)為心室顫動因此一旦考慮為心臟驟?；颊撸缡诌呌譀]有心電監(jiān)護(hù)和除顫儀的情況下，可以堅(jiān)決的予以心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢查復(fù)律效果本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分四）關(guān)于電除顫1.并不是所有的心跳驟?；颊叨夹枰姵?.

并不是所有的心室顫動患者都需要電除顫對于頻率＞200bpm和振幅＞1.0mv的室顫波，除顫成功率高對于頻率＜150bpm和振幅＜0.5mv的室顫波，除顫成功率極低對于頻率很快和振幅很高的室顫波，即使首選較低的除顫能量，除顫成功率也很高本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分對于150bpm頻率＜200bpm和0.5mv振幅＜1.0mv的室顫波，如果首選除顫，建議首選最高除顫能量，除顫成功率會有提高對于頻率＜150bpm和振幅＜0.5mv的室顫波，建議首先做有效心肺復(fù)蘇術(shù)，心肺復(fù)蘇術(shù)成功，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)后，再行電除顫復(fù)律心電圖學(xué):心肌離散度室顫波的頻率、振幅具有相關(guān)性兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg，第二次及以后：4J/Kg本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分五）心臟電除顫中要注意的問題沒有心電監(jiān)測的地方，對無脈搏的病人可行盲目電除顫有心電監(jiān)測的地方，一見到室顫、室撲或無脈性室速發(fā)生時，應(yīng)立即電除顫在有心電監(jiān)測時應(yīng)根據(jù)室顫波形選擇合適的除顫能量，原則上，室顫波形越窄越高所需的除顫能量越小，效果越好；室顫波形越寬越低所需的除顫能量越大，且除顫效果越差除顫過程中盡量減少對心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動進(jìn)行的影響本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分如果發(fā)現(xiàn)為細(xì)顫波，注意應(yīng)用腎上腺素把細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫后再施行電除顫；如果細(xì)顫與停搏不能區(qū)別，對意識不清的病人仍應(yīng)施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現(xiàn)粗顫，此時心肌的興奮性較細(xì)顫高，容易轉(zhuǎn)復(fù)成功）心電監(jiān)護(hù)或心電圖上不顯示心電波形，有三種可能：細(xì)顫波型過小、心電靜止或心電失偶聯(lián)，無論哪種情況都應(yīng)試用腎上腺素對有脈性室速視情況可以選用藥物復(fù)律或電復(fù)律注意嚴(yán)重的酸中毒和高鉀血癥、心臟的缺血缺氧等對除顫的影響洋地黃中毒發(fā)生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時兩電極板切勿放反本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分原理上，電除顫對心室停搏及慢心率沒有意義。Caldwell等的5000例研究報告中有2例心室停搏患者恢復(fù)竇性心律我認(rèn)為實(shí)際上應(yīng)為室顫（細(xì)顫）患者必須注意，心臟起搏和心室顫動都是有“向量”的，其方向和大小依心電圖的導(dǎo)聯(lián)和顫動波的大小而異，在某個方向上，在心電圖上有時可記錄為室性停搏。因此，在心電圖上必須至少有2個導(dǎo)聯(lián)記錄為一條直線，心室停搏的診斷才能成立重度衰竭的心臟、大心臟、嚴(yán)重心梗者、病竇患者、嚴(yán)重的傳導(dǎo)障礙患者不易復(fù)律成功，即使復(fù)律成功也不易維持注意利多卡因、阿托品、腎上腺素、碳酸氫鈉等的合理應(yīng)用，為除顫成功后，竇性心律的維持做準(zhǔn)備本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分六）電復(fù)律的進(jìn)展

1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分七）近代除顫觀點(diǎn)

建議早期除顫，理由是電除顫的時機(jī)是除顫的決定因素。每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%。在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70-80%恢復(fù)心跳，而五分鐘：50%左右，第七分鐘：30%，9-11分鐘：10%，超過12分鐘，則只有2-5%。推薦電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分（三）除顫時機(jī)本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分八）心肺復(fù)蘇中ABCD與DABCA；air,開放氣道；B：breath,輔助呼吸;C：circulation，維持循環(huán)；D：defibrillation，電擊除顫CPR操作順序的變化：A-B-C（2005）→C-A-B

（2010），即：C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸。對于D電擊除顫的位置，個人認(rèn)為則看當(dāng)時的條件狀況，可處于任何位置（2015指南也認(rèn)可這一點(diǎn)）。本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分九）電復(fù)律分類

⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律

在此我們僅來了解胸外復(fù)律胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制放電量，且易損傷心臟，目前已不采用⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期（R波），可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在10～150J

⑵非同步電復(fù)律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在150-200J本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分電復(fù)律禁忌癥（相對）

⑴洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常⑵嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低⑶房顫、房撲伴高度或完全性AVB(4)病竇房結(jié)綜合征(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動過緩等急性肺水腫栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致低血壓：電擊后的短時降低或與心肌損傷有關(guān)心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引起本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分十）除顫器原理及分類

實(shí)質(zhì)上是一種高壓直流電放電器，它的工作程序大致有兩步:內(nèi)置電容快速充電；快速放電單相波除顫器：單向波形由單極發(fā)出單向電流。根據(jù)脈沖降低到零的速率進(jìn)一步分為：1.單相衰減正弦波型（MDS）：電流逐漸降低到零點(diǎn)；2.單相切角指數(shù)波型（MTE）：電流驟然降到零點(diǎn)雙相波除顫器：雙相切角指數(shù)波型（BTE）、雙相方波型（RBW）自動體外除顫器（AED)埋藏式體內(nèi)自動除顫器（多為高級起搏器的一種附帶功能）本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分常見的幾種除顫儀35本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\14點(diǎn)19分十一）單雙相波除顫器的比較1.目前仍在臨床使用的單相波除顫儀，多為MDS除顫儀。主要缺點(diǎn)：（1）需要的能量比較高，電流峰值比較大，對心肌的損傷較嚴(yán)重；（2）對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳2.BTE與MDS除顫儀比較：它能維持一定的有效電流，提高首次除顫的成功率；因電流峰值較低，對心肌的損害也較輕；其次，針對人體經(jīng)胸阻抗的變化，可以通過一定方式給予補(bǔ)償，使高經(jīng)胸阻抗者的除顫成功率提高3.RBW能自動測量