呼吸機(jī)基本使用方法

機(jī)械(jīxiè)通氣第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt定義(dìngyì)

機(jī)械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)(chūxiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（Ventilator，呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法,機(jī)械通氣為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的生命支持手段，為治療原發(fā)病提供了時(shí)間，極大地提高了對(duì)呼吸衰竭的治療水平。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)機(jī)械通氣(tōngqì)的作用

1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。

2.改善(gǎishàn)氣體交換功能，維持有效的氣體交換。

3.減少呼吸肌的作功。

4.肺內(nèi)霧化吸入治療。

5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。

6.于浮動(dòng)胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt四、應(yīng)用(yìngyòng)指征

上述機(jī)械通氣(tōngqì)的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗,決定了機(jī)械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。

A、通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。

B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。

C、需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：

◎呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者；

◎呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；

◎呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?xiāoshī)；

◎呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；

◎嚴(yán)重肺水腫；

◎PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；

◎PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt具體適應(yīng)癥：

◎肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。

◎腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

◎嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力；

◎心肺(xīnfèi)復(fù)蘇。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt禁忌癥和相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥

1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2.伴有肺大泡的呼吸衰竭3.張力性氣胸病人(bìngrén)

4心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭5.氣胸及縱隔氣腫未行引流者；6.低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；7.嚴(yán)重肺出血；8.缺血性心臟病及充血性心力衰竭。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt具體(jùtǐ)適應(yīng)癥：

◎肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。

◎腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

◎嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力；

◎心肺(xīnfèi)復(fù)蘇。第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：

◎動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展(fāzhǎn)，應(yīng)及早上機(jī)；

◎在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥；

◎撤機(jī)的可能性；

◎社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt二、呼吸機(jī)（respirator）的基本(jīběn)構(gòu)造和種類

由于呼吸機(jī)的主要功能是輔助通氣，而對(duì)氣體交換的影響(yǐngxiǎng)相對(duì)較少，因而稱為通氣機(jī)（ventilator）更符合實(shí)際情況。本文沿用習(xí)慣叫法，稱ventilator為呼吸機(jī)。呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。呼吸機(jī)的種類

1.依工作動(dòng)力不同：手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（以電為動(dòng)力）。

2.仍吸-呼切換方式不同：定壓（壓力切換）、定容（容量切換）、定時(shí)（時(shí)間切換）。

3.依調(diào)控方式不同：簡(jiǎn)單、微電腦控制。第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt五呼吸機(jī)的操作方法（一）呼吸機(jī)與患者的連接

1鼻/面罩用于無(wú)創(chuàng)通氣，選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對(duì)保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。

2氣管插管經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長(zhǎng)。

3.氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：

◎長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；

◎已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；

◎頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

◎解剖死腔占潮氣量比例(bǐlì)較大的患者，如單側(cè)肺。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt（三）呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)的調(diào)定

1.FiO2(吸氧濃度)：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。

2.VT(潮氣量):一般為6～15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)誚根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)不斷調(diào)整。容積目標(biāo)通氣模式預(yù)置(yùzhì)VT壓力目標(biāo)通氣模式通過(guò)調(diào)節(jié)壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來(lái)獲得一定量的VT。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)：過(guò)大的VT使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。因此，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30～50cmH2O；而對(duì)于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過(guò)25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt3.RR(呼吸頻率):（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12～20次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響；（3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMV時(shí)，可隨著(suízhe)自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。4.I/E(吸呼比)：一般為1/2。采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEP也增加，有利于改善氣體分布和氧合。但過(guò)高的平均氣道壓往往會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機(jī)配合難以協(xié)調(diào)，有時(shí)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。5.吸氣末正壓時(shí)間：指吸氣結(jié)束至呼氣開(kāi)始這段時(shí)間，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～3cmH2O或1～2L/min。

8.流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

9.嘆氣（sigh）:機(jī)械通氣中間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。常用于長(zhǎng)期(chángqī)臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt吸氣(xīqì)相關(guān)氣方式

1.控制通氣（controlledmedchanicalventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式(fāngshì)。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。（1）容積控制通氣（volumecontrolledventilation,VCV）

①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。

②調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.

③特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練。

④應(yīng)用：

a、中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。

b、對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。

c、需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt

1.測(cè)量患者的高度，并根據(jù)體重計(jì)算或查找(cházhǎo)預(yù)計(jì)的體重。

2.PEEP（呼氣終末正壓）

：6-12cmH2O

3.I：E1：2

4.開(kāi)始潮氣量設(shè)定在8ml/kg，

5.呼吸頻率25-30次/分。（如果已經(jīng)通氣，調(diào)節(jié)呼吸次數(shù)以保持一定的通氣量）。

6.每1-2小時(shí)降低潮氣量1ml/kg，直到4ml/kg.但任何改變要根據(jù)測(cè)定的氣道峰壓、內(nèi)源性PEEP和PH值進(jìn)行調(diào)整。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約30分鐘測(cè)量，常規(guī)4小時(shí)測(cè)量一次。維持潮氣量在4-6ml/kg.

7.保持總PEEP高于外源性PEEP或設(shè)定的PEEP2cmH2O,氣道平臺(tái)壓保持在25-30cmH2O.如果壓力低于這個(gè)范圍，潮氣量可以增加到6ml/kg。如果壓力在這個(gè)范圍內(nèi)，由于呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，將潮氣量增加到7-8ml/kg,并適當(dāng)降低呼吸頻率。

8.如果壓力高于上述范圍，降低潮氣量，但不要低于4ml/kg。

9.理想的PH值為，但PH在時(shí)，如果通過(guò)增加呼吸頻率或碳酸氫鈉不能糾正，也能很好耐受。

10.如果PH小于7.15，將呼吸頻率設(shè)定在35次/分。并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。如果經(jīng)過(guò)以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg,直到PH超過(guò)7.15

11.如果PH大于7.45，調(diào)低設(shè)定的呼吸頻率，直到患者的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)定的呼吸頻率。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于6次/分鐘。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt（2）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV）

①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度(sùdù)減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。

②調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。

③特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。

④應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt1.測(cè)量患者的高度，并根據(jù)體重計(jì)算或查找預(yù)計(jì)的體重。

2.PEEP：6-12cmH2O

3.I：E1：2

4.吸氣壓力開(kāi)始設(shè)定在潮氣量達(dá)8ml/kg,

5.呼吸頻率25-30次/分。（如果已經(jīng)通氣，調(diào)節(jié)呼吸次數(shù)以保持同樣的通氣量）。

6.每1-2小時(shí)降低設(shè)定的壓力一次，使潮氣量減少1ml/kg，直到4ml/kg.但任何改變要根據(jù)測(cè)定的氣道峰壓、內(nèi)源性PEEP和PH值進(jìn)行調(diào)整。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約30分鐘測(cè)量，常規(guī)4小時(shí)測(cè)量一次。

7.目標(biāo)氣道平臺(tái)壓設(shè)定在25-30cmH2O，目標(biāo)潮氣量4-6ml/kg。如果壓力低于這個(gè)(zhège)范圍，潮氣量低于6ml/kg。可以增加吸氣壓以增加潮氣量，將潮氣量增加到6ml/kg。第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt8.如果壓力在25-30cmH2O范圍，由于呼吸(hūxī)頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，增加吸氣壓力，將潮氣量增加到7-8ml/kg,并適當(dāng)降低呼吸頻率。

9.如果氣道平臺(tái)壓超過(guò)以上范圍，降低吸氣壓，但保持潮氣量在4ml/kg。

10．如果壓力限制呼吸反復(fù)出現(xiàn)，或壓力上限報(bào)警，以每1-2小時(shí)降1ml/kg的速度降低潮氣量，但不要低于4ml/kg,有時(shí)可能需要短暫地增加壓力報(bào)警上限，以達(dá)到所需的潮氣量。

11理想的PH值為，但PH在時(shí)，增加設(shè)定的呼吸頻率，使呼吸頻率為35次分，PH為7.3PaCO2<3.24.如果PH小于7.15，將呼吸頻率設(shè)定在35次/分，并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。如果經(jīng)過(guò)以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg,直到PH超過(guò)7.15。

12.如果PH大于7.45，調(diào)低設(shè)定的呼吸頻率，直到患者的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)定的呼吸頻率。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于6次/分鐘第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt2.同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）（1）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無(wú)力(wúlì)觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度VT,RR,I/E。（3）特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度。（4）應(yīng)用：同CMV。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt3.間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV）/同步間歇強(qiáng)制通氣（synchronizedIMV,SIMV）。（1）概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置(shèzhì)觸發(fā)靈敏度。（3）特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。（4）應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)渡；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念(gàiniàn)：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。當(dāng)吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時(shí)，相同的壓力支持水平送入的VT較大。（2）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2、觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機(jī)還可對(duì)壓力遞增時(shí)間和呼氣觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。前者指通過(guò)對(duì)送氣的初始流速進(jìn)行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達(dá)峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過(guò)大或過(guò)小都會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)；后者指對(duì)壓力支持終止的流速標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)節(jié)。對(duì)COPD患者，提前終止吸氣可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對(duì)ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。（3）特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺(jué)舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過(guò)度。（4）應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時(shí)不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt5.指令（最?。┓昼娡猓╩andatory/minimumminutevolumeventilation,MVV）呼吸機(jī)按預(yù)置的分鐘通氣量（MV）通氣。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供；若等于或大于預(yù)置MV，呼吸機(jī)停止送氣。臨床上應(yīng)用MVV主要是為了保證從控制通氣到自主呼吸的逐漸過(guò)渡，避免通氣不足發(fā)生。這種模式(móshì)對(duì)于呼吸淺快者易發(fā)生CO2潴留和低氧，故不宜采用第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt6.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV）在使用PCV時(shí)，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時(shí)，呼吸機(jī)通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)狀況的變化(biànhuà)，根據(jù)預(yù)置VT自動(dòng)對(duì)壓力控制水平進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt1.測(cè)量患者的高度，并根據(jù)體重計(jì)算(jìsuàn)或查找預(yù)計(jì)的體重。

2.PEEP：6-12cmH2O

3.壓力報(bào)警上限設(shè)定在35cmH2O

4.開(kāi)始設(shè)定潮氣量達(dá)8ml/kg,

5.每1-2小時(shí)降低設(shè)定的壓力一次，使潮氣量減少1ml/kg，直到4ml/kg,保持潮氣量在4-6ml/kg,但任何改變要根據(jù)測(cè)定的氣道峰壓、內(nèi)源性PEEP和PH值進(jìn)行調(diào)整。這些參數(shù)要在調(diào)整參數(shù)后的大約30分鐘測(cè)量，常規(guī)4小時(shí)測(cè)量一次。

6.如果壓力上限反復(fù)報(bào)警，以每1-2小時(shí)降1ml/kg的速度降低潮氣量，但不要低于4ml/kg,有時(shí)可能需要短暫地增加壓力報(bào)警上限，以達(dá)到所需的潮氣量。

7.目標(biāo)氣道平臺(tái)壓設(shè)定在25-30cmH2O，目標(biāo)潮氣量4-6ml/kg。如果壓力低于這個(gè)范圍，潮氣量低于6ml/kg?？梢栽黾游鼩鈮阂栽黾映睔饬?，將潮氣量增加到6ml/kg。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt8.如果壓力在25-30cmH2O范圍，由于(yóuyú)呼吸頻率快產(chǎn)生了顯著的內(nèi)源性PEEP，將潮氣量增加到7-8ml/kg,并適當(dāng)降低呼吸頻率。

9.理想的PH值為，但PH在時(shí)，增加設(shè)定的呼吸頻率，使呼吸頻率為35次分，PH為7.3或PaCO2<3.25。如果呼吸頻率為35,PH小于7.3，可以給NaHCO3。

10.如果PH小于7.15，將呼吸頻率設(shè)定在35次/分。并考慮給予50mmol碳酸氫鈉。如果經(jīng)過(guò)以上調(diào)整，仍然不能將PH值調(diào)整到7.15以上，每次增加潮氣量1ml/kg,直到PH超過(guò)7.15。

11.如果PH大于7.45，調(diào)低設(shè)定的呼吸頻率，直到患者的自主呼吸頻率超過(guò)設(shè)定的呼吸頻率。但設(shè)定的呼吸頻率不要低于6次/分鐘。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt7.容量支持通氣（volumesupportventilation,VSV）可將VSV看作PRVCV與PSV的聯(lián)合。具有(jùyǒu)PSV的特點(diǎn)：自主呼吸觸發(fā)并RR和I/E。同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的變化以不斷調(diào)整壓力支持水平，使實(shí)際VT與預(yù)置VT相等。若兩次呼吸間隔超過(guò)20秒，則轉(zhuǎn)為PRVCV。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt8.比例輔助通氣（proportionalassistedventilation,PAV）呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸肌瞬間用力大?。ㄒ运查g吸氣流速和容積變化來(lái)表示）來(lái)判斷瞬間吸氣要求的大小，并根據(jù)當(dāng)時(shí)的吸氣氣道壓提供與之成比例的輔助壓力，即吸氣用力的大小決定輔助壓力的水平，并且自主呼吸始終控制著呼吸形式（吸氣流速，VT,RR,I/E），故有人稱之為“呼吸肌的擴(kuò)展”。PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊?。我們將PAV與PSV在COPD患者中進(jìn)行對(duì)比研究，表明該模式具有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)，患者自覺(jué)舒適，在維持基本相同的通氣需求(xūqiú)時(shí)能明顯降低氣道峰壓，有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，上述通氣模式可相互組合，如SIMV+PSV等第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt

在實(shí)際工作中，又可從不同的角度將通氣模式(móshì)進(jìn)行分類：

（1）按所提供的呼吸功是否全部或部分替代自主呼吸可分為：

A、完全支持通氣：呼吸功全部由呼吸機(jī)完成，如CMV，適用于呼吸中樞和外周驅(qū)動(dòng)能力很差的患者。

B、部分支持通氣：呼吸功由呼吸機(jī)和自主呼吸共同完成，如SIMV、PSV等，適用于有一定自主呼吸能力的患者。部分支持通氣較完全支持通氣具有一定的優(yōu)越性：可避免呼吸肌萎縮，呼吸機(jī)易于和自主呼吸同步，不良血流動(dòng)力學(xué)的影響和氣壓傷及通氣不足或過(guò)度的發(fā)生也因此減少，并能逐漸過(guò)渡到撤機(jī)。（2）按通氣目標(biāo)可分為：

A、壓力目標(biāo)通氣：如PCV、PSV、BIPAP等。

B、容積目標(biāo)通氣：如VCV、IMV等。壓力目標(biāo)通氣在吸氣開(kāi)始后提供的高速氣流使氣道壓很快達(dá)到目標(biāo)壓力水平，之后根據(jù)自主呼吸用力和呼吸力學(xué)狀況調(diào)整流速，使氣道壓維持在目標(biāo)壓力水平，與容積目標(biāo)通氣相比，在改善氣體分布和V/Q比值、增加人機(jī)協(xié)調(diào)(xiétiáo)和降低氣道峰壓方面有一定的優(yōu)越性；但不能保證潮氣量的恒定供給。近制造年發(fā)展起來(lái)的一些新型通氣模式，如PRVCV、VSV等，則將兩者的長(zhǎng)處集于一身，值得進(jìn)一步研究。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt6.PEEP：目前推薦“最佳PEEP（bestPEEP）”的概念：（1）最佳氧合狀態(tài)；（2）最大氧運(yùn)輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低QS/QT；(6)達(dá)到上述要求的最小PEEP。但在實(shí)際操作時(shí)，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開(kāi)始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。7.同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般認(rèn)為，吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)開(kāi)始送氣時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms，一般認(rèn)為后者的呼吸功耗(ɡōnɡhào)小于前者。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt（四）呼吸(hūxī)機(jī)與自主呼吸(hūxī)的對(duì)抗

1.概念呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式的不協(xié)調(diào)。為了避免呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗應(yīng)在以下環(huán)節(jié)使自主呼吸和呼吸機(jī)之間保持一致；（1）吸氣觸發(fā)；（2）流速波形；（3）潮氣量大?。唬?）吸呼切換。

2.表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)（1）患者躁動(dòng)不安，呼吸節(jié)律和動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，SpO2下降，呼吸機(jī)報(bào)警。（2）呼吸力學(xué)波形：壓力-時(shí)間曲線和流速-時(shí)間曲線形態(tài)不穩(wěn)定。（3）定量監(jiān)測(cè)：WOB(呼吸功)、VO2(氧耗量)、EE（靜息能量消耗）和PTP（壓力-時(shí)間乘積）增加。

3.處理積極尋找原因最為重要。（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情(bìngqíng)變化是常見(jiàn)原因，應(yīng)通過(guò)查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)；呼吸管路原因：如管路脫開(kāi)、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。（4）必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt（五）人工(réngōng)氣道的管理

1.吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題(wèntí)氣管插管或切開(kāi)的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器予以補(bǔ)償。要求吸入氣體溫度在32～36℃，相對(duì)濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。

2.吸痰每次吸痰前后予高濃度氧（FiO2＞70%）吸入2分鐘，吸痰時(shí)間小于15秒，吸痰中應(yīng)注意防止交叉感染。

3.霧化吸入通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有擴(kuò)支藥(β2受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等)，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素。

4.氣管內(nèi)滴入通常用于稀釋、化解痰液。每1/2～1小時(shí)一次緩慢注放氣管深部。

5.氣囊充放氣氣管粘膜下毛細(xì)血管內(nèi)壓約為25mmHg，為避免粘膜缺血壞死，氣囊內(nèi)壓須＜25mmHg(在保證氣管導(dǎo)管與氣管間間隙基本不漏氣的前提下，盡可能降低充氣壓力)；每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘（放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物）。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸(hūxī)機(jī)的常用輔助呼吸(hūxī)模式1間歇正壓通氣(IPPV)：

IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式(fāngshì)時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用輔助(fǔzhù)呼吸模式2同步間歇(jiànxiē)指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用(chánɡyònɡ)輔助呼吸模式3SIMV的優(yōu)點(diǎn)

1．可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。

3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以(jiāyǐ)調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用(chánɡyònɡ)輔助呼吸模式4壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人(bìngrén)的吸氣深度和吸入氣量。第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用(chánɡyònɡ)輔助呼吸模式5呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體(qìtǐ)壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用輔助(fǔzhù)呼吸模式6（一）PEEP的主要作用

1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開(kāi)放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。

2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。

3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。

4．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。一般認(rèn)為，對(duì)COPD患者選用(xuǎnyòng)2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對(duì)8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對(duì)新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)

第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用(chánɡyònɡ)輔助呼吸模式7持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過(guò)按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)(xìtǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小。此中模式患者自覺(jué)舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用(chánɡyònɡ)輔助呼吸模式8壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定(yīdìng)水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量?；颊咄耆约核杩刂艶、I:E；VT則由患者和呼吸機(jī)所給的PASB共同決定。患者自覺(jué)舒適，可以克服管道帶來(lái)的阻力。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的常用輔助(fǔzhù)呼吸模式9雙氣道正壓通氣

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)：為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣(hūqì)時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt使用呼吸機(jī)的基本(jīběn)步驟11.確定是否有機(jī)械通氣(tōngqì)的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、SIMV、

CPAP、PSV、PEEP、CPAP）。第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt使用呼吸機(jī)的基本(jīběn)步驟25.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般(yībān)為8-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間(IT)。7.確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt使用呼吸機(jī)的基本(jīběn)步驟38.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)(tiáojié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書(shū)調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的參數(shù)(cānshù)設(shè)定1

一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置

成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷(sǔnshāng)是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過(guò)程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過(guò)35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。

第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的參數(shù)(cānshù)設(shè)定2呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置

對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)(gēnjù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。

第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的參數(shù)(cānshù)設(shè)定3呼吸機(jī)吸呼比（I/E）的設(shè)置

機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮(kǎolǜ)機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2．對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。

3．吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過(guò)短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。

第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的參數(shù)(cānshù)設(shè)定4呼吸機(jī)吸入氧濃度(SPO2)的設(shè)置

機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但(bùdàn)應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過(guò)高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。

第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。精選ppt呼吸機(jī)的參數(shù)(cānshù)設(shè)定患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治觯鶕?jù)(gēnjù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過(guò)度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)?/p>