CRRT超濾量與療效評(píng)估

CRRT超濾量與療效(liáoxiào)評(píng)估第一頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持續(xù)腎臟替代治療CBP持續(xù)血液凈化(jìnghuà)CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)HVHF高容量血液濾過(guò)第二頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt概念(gàiniàn)超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液(xuèyè)中的水分向透析液側(cè)移動(dòng)從而排除體外。超濾率（ultrafiltrationrate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UFcoefficient)或超濾指數(shù)（UFindex),即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時(shí)在跨膜壓1mmHg時(shí)超濾液的毫升數(shù)。超濾量：以小時(shí)或天計(jì)算超濾量是通過(guò)置換液的加入速度改變的第三頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt對(duì)流(duìliú)模式圖第四頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt治療(zhìliáo)劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境(huánjìng)紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)第五頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt小容量(róngliàng)（普通容量(róngliàng)）1~2L/h第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt監(jiān)測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)：尿量

BUN、Cr乳酸電解質(zhì)第七頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt尿動(dòng)力學(xué)模型(móxíng)（UKM）BUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎(chǔ)慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法ARF病理生理、營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況(zhuàngkuàng)完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptARF尿素(niàosù)動(dòng)力學(xué)影響因素尿素(niàosù)產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容積再循環(huán)第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt尿素產(chǎn)生速率(sùlǜ)（G）和蛋白分解率（PCR）尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關(guān)，是蛋白分解代謝的一個(gè)指標(biāo)

PCR=9.35G+11

11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量nPCR——體重(tǐzhòng)標(biāo)準(zhǔn)化PCR，CRF患者為0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍第十頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptnPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(biāo)(zhǐbiāo)也是ARF患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt尿素分布(fēnbù)容積V一般認(rèn)為尿素分布容積為干體重的58~60%ARF患者通常存在容量負(fù)荷過(guò)多(ɡuòduō)，V占體重的比例增加目前無(wú)法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計(jì)同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt再循環(huán)測(cè)定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異(chāyì)是實(shí)際值和計(jì)算值差異(chāyì)的原因再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達(dá)組織，而直接回到濾器第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt再循環(huán)血管通路的再循環(huán)：

一般較小動(dòng)靜脈反接時(shí)、流量不足時(shí)增大不同置管部位(bùwèi)不同

鎖骨下低于5%，股靜脈高達(dá)22%第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt再循環(huán)心肺再循環(huán)：使用動(dòng)靜脈瘺時(shí)明顯動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)濾器后尿素濃度(nóngdù)降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進(jìn)入全身循環(huán)第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt再循環(huán)的測(cè)定(cèdìng)測(cè)定(cèdìng)尿素經(jīng)公式計(jì)算注入標(biāo)記物測(cè)定計(jì)算自動(dòng)測(cè)定法：溫度法、離子電導(dǎo)度法、超聲法第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptCRRT清除(qīngchú)效果監(jiān)測(cè)間斷透析常用指標(biāo)(zhǐbiāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測(cè)定Kt/V可通過(guò)復(fù)雜的公式進(jìn)行計(jì)算由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設(shè)定值第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt尿素生成率和蛋白分解(fēnjiě)率的監(jiān)測(cè)腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動(dòng)力學(xué)模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標(biāo)可通過(guò)測(cè)定第一次治療結(jié)束時(shí)尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開(kāi)始時(shí)血清尿素濃度通過(guò)公式計(jì)算出尿素產(chǎn)生速率目前已有尿素檢測(cè)探頭能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血或透析液中的尿素濃度，可方便的計(jì)算尿素生成速率、PCR、及實(shí)際(shíjì)Kt/V、尿素清除量第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無(wú)定論，一般認(rèn)為控制在28~37.5mg/dl為宜根據(jù)患者基本狀況粗略估計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進(jìn)行(jìnxíng)調(diào)整對(duì)于SIRS及sepsis患者,清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt何為(héwéi)高容量是個(gè)相對(duì)的概念：相對(duì)于常規(guī)劑量定義(dìngyì)尚不規(guī)范第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptHVHF的治療(zhìliáo)劑量

2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時(shí)連續(xù)性血液凈化治療還可通過(guò)對(duì)流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)(jièzhì)。Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptHVHF的治療(zhìliáo)劑量同年(tóngnián)，Ronco等提出超濾率20~35ml/(h?kg)為傳統(tǒng)劑量，超過(guò)42.8ml/(h?kg)則可認(rèn)為是大劑量。朝陽(yáng)醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

總之，目前對(duì)于HVHF的治療劑量尚無(wú)定論第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt高容量血濾的歷史(lìshǐ)第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt假說(shuō)(jiǎshuō)增加(zēngjiā)超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptHVHF在MODS中應(yīng)用(yìngyòng)的理論基礎(chǔ)

SIRS及MODS發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子(fēnzǐ)為主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等證實(shí)增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動(dòng)力學(xué)。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuit第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuit第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptGrootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptRogiersetal1999第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptRogiersetal1999第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptRogiersetal1999

—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptRogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptRogiersetal1999Mean±SD第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptJournoisetal1996對(duì)20個(gè)行心臟手術(shù)的兒童進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)HVHF組超濾率為5000(3183—6218)ml/m2復(fù)溫時(shí)加750ml/m2;對(duì)照組只用750ml/m2HVHF組在失血量(294vs531ml/m2)、拔管時(shí)間(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面(fāngmiàn)有顯著性差異。第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptBellomo[4]等證實(shí)HVHF（6L）可以清除感染性休克豬血漿中心肌抑制(yìzhì)因子，并有效清除感染性休克幾MODS中的各種炎癥反應(yīng)介質(zhì)，尤其是大中分子炎癥介質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質(zhì)。

第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptJournoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓過(guò)氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶的水平第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt1999年，Oudemans-vanStraaten等對(duì)306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者(huànzhě)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動(dòng)力學(xué)患者(huànzhě)心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，高血流動(dòng)力學(xué)患者(huànzhě)減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt2000年，Honore等對(duì)20例患者接受短期(duǎnqī)HVHF治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中11例有效，達(dá)到所有的治療終點(diǎn)，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無(wú)效者（0/9）。第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt2001年Cole[7]等對(duì)ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)交叉設(shè)計(jì)的臨床研究(yánjiū)。結(jié)果顯示HVHF與CVVH治療時(shí)去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時(shí)更為顯著。證實(shí)HVHF能改善感染性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)，減少升壓藥的用量。第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptColeetal2001對(duì)11個(gè)感染性休克合并腎衰的病人進(jìn)行隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)，對(duì)比(duìbǐ)HVHF和CVVH6L/hr的HVHF對(duì)比1L/hrCVVH1.6m2對(duì)1.2m2AN69濾器第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptHVHF治療(zhìliáo)MODS的臨床研究進(jìn)展2004年，張軍[8]等將12例確診(quèzhěn)為急性腎衰竭的MODS患者組，分別應(yīng)用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進(jìn)一步降低TNF-α等炎癥介質(zhì)的濃度，而對(duì)sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質(zhì)的影響較小。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptHVHF的治療(zhìliáo)劑量另外，置換量不是可以無(wú)限增加(zēngjiā)的，體重30kg的動(dòng)物使用6L的置換量，相當(dāng)于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行；置換14L/h，4小時(shí)內(nèi)快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護(hù)理工作帶來(lái)諸多不便。第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選ppt選擇(xuǎnzé)高容量時(shí)要考慮的因素合并ARF患者(huànzhě)尿素動(dòng)力學(xué)的影響因素蛋白質(zhì)高分解代謝的程度體重/水負(fù)荷情況血管通路再循環(huán)氮質(zhì)血癥控制的目標(biāo)水平所選擇的CBP的清除能力第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。精選pptARF選擇(xuǎnzé)高容量時(shí)要考慮的因素1、管路的內(nèi)徑和使用情況2、患者的循環(huán)狀況

休克的患者有時(shí)難以耐受較高容量3、擬行CRRT的時(shí)間4、