白血病幻燈網(wǎng)載

白血病Leukemia第一頁，共六十二頁。精選ppt[概念]是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育(fāyù)的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)概述(ɡàishù)第二頁，共六十二頁。精選ppt[分類]根據(jù)白血病細胞(xìbāo)成熟程度和自然病程急性白血病acuteleukemia慢性白血病chronicleukemia根據(jù)細胞累及系列分為急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia,

ALL)急性非淋巴細胞白血病(acutenon-lymphocyticleukemia,ANLL)慢性淋巴細胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,

CLL)慢性粒細胞白血病(chronicmyelocyticleukemia,CML)·

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第三頁，共六十二頁。精選ppt[發(fā)病(fābìng)情況]我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬。在兒童及35歲以下成人中居第1位。死亡率：惡性腫瘤中6位（男性）8位（女性）。發(fā)病率：2.76/10萬，低于歐美。ANLL1.62/10萬，ALL0.69/10萬，CML0.36/10萬，CLL0.05/10萬，急性比慢性多，成人急非淋多見，兒童急淋多見，歐美慢淋多見。第四頁，共六十二頁。精選ppt[病因和發(fā)病機制]人類白血病的病因尚不完全清楚一、病毒學說

ATL(adultTleukemia)是由HTLV-I(humanTlymphocy-trophicvirus-I,HTLV-I)引起證據(jù)：①己從ATL的惡性T細胞中分離出了HTLV-I（1種C型逆轉錄RNA病毒）②患者白血病細胞染色體DNA中含有HTLV-I前病毒③將受感染的細胞中提出HTLV-I與正常臍血淋巴(línbā)細胞一起培養(yǎng)，臍血淋巴細胞發(fā)育成為ATL特有的細胞形態(tài)④ATL患者的血清均可提出HTLV-I抗體第五頁，共六十二頁。精選ppt二、電離輻射①日本廣島與長崎，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍②與劑量(jìliàng)有關③研究證明強直性脊柱炎用放射治療,真紅用

32P治療，白血病發(fā)病率>對照④機理：照射后骨髓受抑制和機體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組第六頁，共六十二頁。精選ppt三、化學因素①苯己肯定（制鞋發(fā)病率>正常3-20倍）②藥物抗腫瘤藥中的烷化劑乙雙嗎啉致chromosome畸變(jībiàn)

氯霉素，保泰松藥物所致的多為急非淋第七頁，共六十二頁。精選ppt四、遺傳因素：占7‰①單卵雙胞胎如一個人AL，另一個的發(fā)病率為1/5比雙卵高幾倍②DownSyndrome:+21,白血病發(fā)病率50/10萬>正常人20倍③先天性丙種球蛋白缺乏癥④先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血

⑤Bloom綜合征先天性血管擴張紅斑病發(fā)病機制：①染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置(wèizhi)發(fā)生移動和被激活）②癌基因的點突變，活化和抑癌基因的失活、丟失五、其他血液CML、真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化

MDS、PNH、lymphoma、MM·

第八頁，共六十二頁。精選ppt

第二節(jié)急性(jíxìng)白血病

（acuteleukemiaAL）第九頁，共六十二頁。精選ppt[概念]是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種器官組織，正常造血受抑，主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結腫大。

第十頁，共六十二頁。精選ppt[分類]

①70年代（1976.Benne等）法、美、英7位學者提出FAB分型，其后多次加以修改補充

②70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血(zàoxuè)細胞表面抗原，對AL進行免疫表型分析。

③Chromosome分析90%AL有核型異常。④80年代提出MIC分型(M：morphology,I:immunology,C:Cytogenetics)⑤近年MICM（MIC加分子生物學）分型第十一頁，共六十二頁。精選ppt[分類(fēnlèi)]急淋L1L2L3

急非淋M0:

M1:

M2:M3:

M4:M5:

M6:

M7：第十二頁，共六十二頁。精選pptM0（急性髓細胞白血病微分化型）傳統(tǒng)的形態(tài)學及細胞化學不能肯定有骨髓系分化特征，原始細胞在光鏡下類似L2細胞，核仁(hérén)明顯，胞漿透明

嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer小體，細胞化學：髓過氯化物酶（MPO）陽性細胞<3%蘇丹黑陽性細胞<3%電鏡下：MPO（+）

免疫分型：CD33+或CD13+淋巴系抗原（-），但有時CD7+、TdT+M1（急性粒細胞白血病未分化型）未分化原粒細胞Ⅰ型：胞漿中無顆粒Ⅱ型：胞漿中少數(shù)顆粒

MPO（+）>3%>90%（骨髓(ɡǔsuǐ)中非幼紅細胞）·

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[急性(jíxìng)非淋巴細胞白血病分類]第十三頁，共六十二頁。精選pptM2（急性(jíxìng)粒細胞白血病部分分化型）原粒細胞≥30%≤89%單核細胞<20%其他粒細胞>10%我國分M2a：即M2型

M2b：嗜中性異常中幼粒細胞>30%M3（急性早幼粒細胞白血?。┰缬琢＜毎?0%（非紅系細胞）M4（急性?！獑魏思毎籽。┰技毎挤羌t系細胞≥30%各階段粒細胞30%~<80%各階段單核細胞>20%M4E0

除具M4型特點外，嗜酸性粒細胞≥5%，（非紅系細胞）（占骨髓(ɡǔsuǐ)非幼紅細胞）·

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第十四頁，共六十二頁。精選pptM5（急性單核細胞白血病）原單+幼單+單核≥80%M5a：原單≥80%

M5b：原單<80%M6（急性紅白血?。┯准t細胞≥50%原始細胞（Ⅰ型+Ⅱ型）（非紅系）≥30%M7（急性巨核細胞白血病）原始巨核細胞≥30%[急性淋巴細胞白血病]

L1：原始及幼淋巴細胞以小細胞為主（直徑≤12μm）L2：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主（直徑>12μm）

L3：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致(yīzhì)

細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深第十五頁，共六十二頁。精選pptMICM分型形態(tài)學(morphology)免疫學(immunology)細胞(xìbāo)遺傳學(cytogenetics)分子遺傳學(moleculargenetics)急性髓系白血?。ˋML）的WHO分類：有再現(xiàn)性染色體易位的AML（1）AML伴t(8;21)(q22;q22),AML1(CBF-ā)/ETO

(2）APLt(15;17)(q22;q11-12),PML/RARā(3)M4EOinv(16)(p13q22)(4)AML伴11q23(MLL)異常

第十六頁，共六十二頁。精選ppt急性(jíxìng)淋巴細胞白血?。ˋLL）的WHO分類：前B細胞急性淋巴細胞白血病（1）t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL

(2）11q23MLL重組(3)t(1;19)(q23;q22),E2A/PBX1(4)t(12;21)(p12;q22),ETV/CBFā前T細胞急性淋巴細胞白血病3.Burkitt’s細胞白血病

第十七頁，共六十二頁。精選ppt[臨床表現(xiàn)]急緩不一急：突然高熱，嚴重出血慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血不止(bùzhǐ)一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)，低熱：白血病本身可以高熱：往往提示感染淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎深部：肺感染肛周炎，肛旁膿腫致病菌：常見革蘭陰性桿菌第十八頁，共六十二頁。精選ppt三、出血：40%為早期表現(xiàn)，全身各部位

M3：可并發(fā)DIC

死于出血者62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)：（一）淋巴結和肝脾大淋巴結腫大：急淋多見縱隔淋巴結腫大：T細胞急淋白血病肝、脾大：輕、中度巨脾：慢粒急變（二）骨骼和關節(jié)胸骨(xiōnggǔ)下端壓痛關節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見骨骼劇痛：骨髓壞死·

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第十九頁，共六十二頁。精選ppt（三）綠色瘤（粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤，granulocyticsarcoma）常系及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出，復視或失明（四）口腔和皮膚：牙齦增生腫脹：M4、M5

藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤（皮膚隆起(lónɡqǐ)、變硬、紫蘭色結節(jié)）（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）

化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個時期，常發(fā)生緩解期。髓外復發(fā)的根源。急淋常見（兒童尤甚）

CNS-L臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷·

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第二十頁，共六十二頁。精選ppt第二十一頁，共六十二頁。精選ppt（六）睪丸（浸潤）多為一側性，無痛性腫大多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復發(fā)的根源(gēnyuán)（七）其它器官浸潤心、肺、消化道、泌尿道等[實驗室檢查]一、血象：1.WBC↑（多數(shù)），原始或幼推細胞30%-90%，甚至>95%高血細胞白血?。篧BC>100×109/L

白細胞不增多性白血?。篧BC正?；驕p少（低者<10×109/L）血片中可見幼稚細胞2.HGB↓（正常細胞性）可見幼紅3.PLT↓50%<60×109/L，晚期極度減少·

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第二十二頁，共六十二頁。精選ppt二、骨髓像:1.增生活躍，主要是白血病性原始細胞>30%（占非紅系)“裂孔”現(xiàn)象：原始細胞多，較成熟中間細胞缺如，殘留少量成熟粒細胞2.幼紅細胞3.巨核細胞

低增生性急性白血?。涸錾拖?dīxià)（約10%ANLL）

原始細胞>30%白血病性原始細胞：形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質(zhì)粗糙，排列紊亂、核仁明顯Auer小體：常見于急非淋。急粒、急單，急粒—單，不見于急淋

↓·

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↓第二十三頁，共六十二頁。精選ppt第二十四頁，共六十二頁。精選ppt第二十五頁，共六十二頁。精選ppt第二十六頁，共六十二頁。精選ppt第二十七頁，共六十二頁。精選ppt第二十八頁，共六十二頁。精選ppt第二十九頁，共六十二頁。精選ppt第三十頁，共六十二頁。精選ppt三、細胞(xìbāo)化學：協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血病第三十一頁，共六十二頁。精選ppt四、免疫學白血病細胞(xìbāo)免疫學標志急淋急非淋

T細胞(xìbāo)B細胞第三十二頁，共六十二頁。精選ppt五、染色體和基因改變某些(mǒuxiē)白血病伴有特異的Chromosome和Gene的改變?nèi)鏜3t(15i17)(q22;q21)PMLRARα形成PML/RARα融合基因

某些白血病可有N-ras癌基因點突變，活化，抑癌基因P53、Rb失活·

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第三十三頁，共六十二頁。精選ppt第三十四頁，共六十二頁。精選ppt第三十五頁，共六十二頁。精選ppt第三十六頁，共六十二頁。精選ppt第三十七頁，共六十二頁。精選ppt第三十八頁，共六十二頁。精選ppt第三十九頁，共六十二頁。精選ppt六、?！獑魏思毎–FU-GM）半固體(gùtǐ)培養(yǎng)急非淋（ANLL）CFU-GM集落不生成或生成很少，集簇

意義：緩解時集落恢復生長復發(fā)前集落又減少七、血液生化改變血清尿酸增高（尤其化療期間）尿中尿酸，可出現(xiàn)尿酸結晶

DIC時有凝血機制障礙血清和尿溶菌酶活性M5

急淋急粒不增高CNS-L：腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細胞數(shù)而異。

WBC>0.01×109/L

蛋白質(zhì)（>450mg/L）糖定量

涂片可找到白血病細胞↑↑↑↑↓·

↓·

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第四十頁，共六十二頁。精選ppt[診斷和鑒別診斷]診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象鑒別診斷一、骨髓增生異常綜合征（MDS）RAEBRAEB-T

骨髓病態(tài)(bìngtài)造血，原始細胞<30%·

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第四十一頁，共六十二頁。精選ppt二、某些感染引起的白細胞異常傳單：異淋（形態(tài)(xíngtài)與原始細胞不同），血清中嗜異性抗體效價↑，病程短，可自愈百日咳傳染性淋巴細胞增多癥風疹三、巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不多，幼紅細胞PAS（-）（易與M6混淆）四、AA及ITP

骨髓像各有其特點五、急性粒細胞缺乏癥狀恢復期因骨髓中早幼粒細胞明顯增加而易混淆但該癥早幼粒中無Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）

PLT正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復正常淋巴細胞（形態(tài)正常），良性(liánɡxìnɡ)病程，可自愈病毒感染第四十二頁，共六十二頁。精選ppt[治療]一、一般治療（一）防治感染1.粒細胞缺乏：“無菌室”、嚴密消毒，隔離措施、室內(nèi)(shìnèi)用具、食品均需滅菌皮膚、口腔、肛門、陰道護理，防交叉感染發(fā)生感染時：查胸部X線，反復咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)+藥敏病因未明：足量廣譜抗菌素病原體及藥物敏感明確：應用敏感藥物真菌感染：氟康唑或兩性霉素病毒感染：阿昔洛韋或干攏素α（IFN-α）等

G-CSF或GM-CSF大劑量丙球輸血·

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第四十三頁，共六十二頁。精選ppt2.白細胞減少(jiǎnshǎo)癥預防感染，控制感染碳酸鋰：刺激骨髓粒細胞生成維生素B4

鯊肝醇利血升（二）糾正貧血輸血/濃RBC，爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（三）控制出血

PLT↑→輸PLTDIC：抗凝治療鼻及齒齦出血：局部填塞·

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↑→第四十四頁，共六十二頁。精選ppt（四）防治高尿酸血癥腎病白血病細胞大量破壞→血、尿尿酸↑→腎小管阻塞→高尿酸血癥腎病少尿無尿急性腎功衰竭處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇0.1TidPO

如有少尿、無尿→急性腎衰處理（五）維持營養(yǎng)(yíngyǎng)

補充營養(yǎng)、維持水、電解質(zhì)平衡，高蛋白、高熱量，易消化食物第四十五頁，共六十二頁。精選ppt二、化學治療急非淋緩解率：60%-85%五年無病生存率：30-40%急淋緩解率：72%-77%五年無病生存率：50%（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇(jiànxiē)和分階段目的：達完全緩解并延長生存期完全緩解1.癥狀和體征消失2.血象Hb≥100g（男）或90g/L（女及兒童）中性粒絕對值≥1.5×109/L

PLT≥100×109/L

外周血WBC分類：無白血病細胞3.骨髓像原粒+早幼粒原單+幼單原淋+幼淋紅系巨核系正常(zhèngcháng)≤5%第四十六頁，共六十二頁。精選ppt聯(lián)合化療：誘導緩解治療，鞏固強化治療，維持治療藥物組合①作用于細胞周期不同(bùtónɡ)階段②各藥物間相互協(xié)同作用，達最大程度殺傷白血病細胞③各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷?。ǘ┘绷馨籽〉幕瘜W治療1.誘導緩解兒童：VP方案，完全緩解率達80%-90%成人：VP方案，完全緩解率50%

VLPVDPVDLP成人ALL應予早期鞏固強化治療，然后繼續(xù)維持治療3-4年急性白血病化療藥物用法和毒性·

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緩解(huǎnjiě)率72%-77.8%第四十七頁，共六十二頁。精選ppt誘導緩解目前多使用國際標準的VDLP方案：即長春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3天。左旋門冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，靜脈滴注，第17～28天。潑尼松（Pred）30～40mg/(m2·d)，口服(kǒufú)，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細胞，骨髓增生活躍，則加DNR40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇10～14天，繼續(xù)第2療程。

第四十八頁，共六十二頁。精選ppt2.鞏固強化治療：完全緩解后鞏固強化6個療程1.4療程用原誘導方案2.5療程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C3.6療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h以亞葉酸鈣解救(jiějiù)成人ALL：鞏固強化間歇期需用巰嘌呤/甲氨喋呤口服

3.維持治療：可用上述方案，延長間歇期，3-5年。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防緩解前或至少緩解開始時用甲氨喋呤+Ara-C（單獨或聯(lián)合使用）·

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第四十九頁，共六十二頁。精選ppt（三）ANLL化療：誘導緩解、早期強化、定期鞏固，勿需長期維持1.誘導緩解方案DA：緩解率85%

HA：緩解率85%

HOAP：緩解率85%M3：維甲酸，緩解率可達85%亞砷酸：緩解率可達65%-98%2.鞏固強化①原誘導方案鞏固4-6療程②中劑量Ara-C③與原誘導方案無交叉耐藥（VP16+米托葸醌）時間：每1-2個月化療1次，共計1-2年，以后停用化療，密切(mìqiè)隨訪一定通過(tōngguò)粒細胞極度缺乏才能進入緩解期第五十頁，共六十二頁。精選ppt誘導(yòudǎo)緩解

DA方案：即柔紅霉素（DNR）40～60mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3天。阿糖胞苷（Ara-C）100～150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～7天，間歇2周，重復1～2療程后，60％～70％病人可達完全緩解（CR）。

HA方案：即高三尖杉酯堿（H）2～4mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～7天。Ara-C100～150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～7天。其CR率約60％，近似于DA方案。

MA方案：即米托蒽醌（NVT）5～10mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～3天。Ara-C100～150mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～7天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類藥物小，較適宜于老年人。

第五十一頁，共六十二頁。精選ppt急性早幼粒細胞白血病的治療

按FAB分型急性早幼粒細胞白血病（acutepromyelocyticleukemia,APL）又稱AML-M3型。其典型特征有：①骨髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和Auer小體（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細胞增生；②臨床常有嚴重出血，且易合并DIC和纖維蛋白溶解；③90%的患者顯示特異性染色體異位t(15;17)；④化療敏感(mǐngǎn)（化療耐藥發(fā)生率小于5%）,緩解生存期長，但早期死亡率高。

第五十二頁，共六十二頁。精選ppt

1986年我國上海血液學研究所首先應用全反式維甲酸（all-transretinoidacid，ATRA）治療APL獲得成功，一時成為(chéngwéi)國內(nèi)外首選取的APL誘導緩解治療藥物。ATRA治療的一般副反應有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關節(jié)痛及肝功能異常等。嚴重副反應主要是維甲酸綜合征（RAS），見于服ATRA后2～28天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質(zhì)浸潤、心包胸膜滲出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識別并給予皮質(zhì)激素治療，患者可能死于進行性缺氧和多器官衰竭。嚴重者則應停用ATRA治療。與ATRA相關的其他副反應還有顱高壓綜合征、高組織胺血癥等。第五十三頁，共六十二頁。精選ppt三氧化二砷(As2O3)是傳統(tǒng)中藥砒霜的有效成分之一.祖國醫(yī)學應用砒霜治療惡性疾病的歷史源遠流長.上世紀中后期,我國學者開始(kāishǐ)使用As2O3治療急性早幼粒細胞白血病(APL)取得巨大成功,我國SFDA于1999年標準生產(chǎn)As2O3注射液用于臨床,美國FDA也于2000年批準As2O3注射液上市作為復發(fā)性APL二線治療藥物.近幾年的臨床應用表明,As2O3在治療APL中療效確切。第五十四頁，共六十二頁。精選ppt（四）其他①老年(lǎonián)患者：減少常規(guī)劑量②過度虛弱MDS-RAEB-T低增生性白血病繼發(fā)性白血病③高白細胞白血?。杭毎蛛x術→化療④難治及復發(fā)：中劑量Ara-C+安吖啶/DNR/米托蒽醌/VP16小劑量Ara-c或Homivdrop直至(zhízhì)緩解第五十五頁，共六十二頁。精選ppt三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）治療CNS-L：骨髓外復發(fā)的根源，急淋尤為突出(tūchū)預防：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨喋呤10mg，2次/w,共3周治療：MTX10-15mg/次，2次/w，直至腦脊液細胞數(shù)及生化檢查正常→改用5mg-10mg，1次/6-8w,隨全身化療結束而停用。如MTX療效欠佳，可改用Ara-c，同時用可顱部放射線照射+脊髓照射（骨髓抑制重）

MTX：可引起急性化學性蛛網(wǎng)膜炎—腦膜刺激征四、睪丸白血病治療：放療即使一側睪丸腫大，也需采用兩側放療第五十六頁，共六十二頁。精選ppt五、骨髓移植（bonemarrowtransplantation,BMT）

可使白血病患者接受超大劑量化療與放療，植活的異基因(jīyīn)骨髓中的免疫活性細胞能通過抗原的差異而清除殘留或再生的白血病細胞自體骨髓移植（autologousBMT,ABMT）

異體骨髓移植異基因BMT（allogeneicBMT,allo-BMT）

同基因BMT（syngeneicBMT,syn-BMT）骨髓移植第五十七頁，共六十二頁。精選ppt

目前認為除標危組急淋因化療效果