區(qū)政新型醫(yī)療方案

區(qū)政新型醫(yī)療方案

第一章總則

第一條根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于印發(fā)省年新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資補償方案基本框架的通知》文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌，通過互助共濟，逐步實現(xiàn)農(nóng)民“病有所醫(yī)”的醫(yī)療保障制度。

第三條新農(nóng)合實行“全區(qū)統(tǒng)籌，區(qū)鎮(zhèn)（園區(qū)）共管”，納入?yún)^(qū)、鎮(zhèn)（園區(qū)）和有關(guān)部門的目標(biāo)管理。

第四條凡自愿遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納新農(nóng)合經(jīng)費，戶口在行政村、村改居、轉(zhuǎn)成村的農(nóng)民（含外出打工、經(jīng)商、上學(xué)或因其他原因長期居住外地的人員。已享有職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)合作醫(yī)療的人員除外），均可以戶為單位參加新農(nóng)合。敬老院供養(yǎng)人員在院駐地村參合，不必到戶口所在地參合。每繳一次費用，則界定為參加一年，中途不予辦理加入或退出手續(xù)。

第二章參合者的權(quán)利和義務(wù)

第五條參合者享有下列權(quán)利：

（一）享受基本醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)；

（二）按有關(guān)規(guī)定得到新農(nóng)合醫(yī)藥費用補償；

（三）監(jiān)督新農(nóng)合基金的使用；

（四）對新農(nóng)合工作提出建議、意見和批評；

（五）對違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的行為進行舉報或投訴。

第六條參合者須履行下列義務(wù)：

（一）按規(guī)定繳納新農(nóng)合經(jīng)費；

（二）自覺遵守新農(nóng)合的有關(guān)規(guī)定。

第三章基金的籌集、管理與使用

第七條新農(nóng)合實行個人繳費和政府財政資助相結(jié)合的籌資機制。年度每參合農(nóng)民籌資總額為290元，其中農(nóng)民個人繳費50元。

第八條鼓勵各社會團體和有條件的鎮(zhèn)（園區(qū)）、村集體對新農(nóng)合籌資支持。

第九條各鎮(zhèn)（園區(qū)）要由主要領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)此項工作，要組成專門工作班子抓好參合群眾的資金收繳、統(tǒng)一上繳新農(nóng)合基金專用帳戶、信息錄入和證件發(fā)放。

區(qū)財政補助資金，由區(qū)財政部門一次性撥付至新農(nóng)合基金專戶；上級財政的補助資金逐級撥付到位。

農(nóng)村五保戶、低保戶的個人繳費部分由區(qū)民政部門全額繳納。

第十條新農(nóng)合基金的管理和使用堅持公平、公開、公正、量入為出、收支平衡的原則，實行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管，專款專用，任何單位或個人不得擠占、挪用。

第十一條區(qū)財政部門設(shè)立新農(nóng)合基金專戶，并負責(zé)基金的監(jiān)管。區(qū)合管中心在國有商業(yè)性銀行設(shè)立基金支出帳戶，用于支付參合農(nóng)民區(qū)外住院醫(yī)療費用及特殊大額門診慢性病的補償款。區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民墊付的醫(yī)療費用，由合管中心審核后，報區(qū)財政部門予以撥付。

第十二條基金的管理和使用，要嚴格執(zhí)行財務(wù)和會計管理有關(guān)法規(guī)制度。各鎮(zhèn)（園區(qū)）向區(qū)財政局購買由財政部門監(jiān)制的專用收據(jù)，以戶為單位為繳費的參合者開具收據(jù)。

第十三條補償基本模式為：住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌。

第十四條住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費和風(fēng)險金后的部分建立。

第十五條門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民一般門診和特殊病種大額門診補償。一般門診統(tǒng)籌基金按每參合農(nóng)村居民40元提取。

第十六條籌資水平提高后補充提取風(fēng)險基金，使其規(guī)模達到統(tǒng)籌基金總額的10％

第十七條一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償。一般診療費的提取標(biāo)準(zhǔn)為每參合農(nóng)村居民每年16元。

第四章醫(yī)療費用補償

第十八條參合者醫(yī)療費用補償遵行“補大亦補小，以補大為主”、“住院為主，門診為輔”的原則，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)、互助共濟。

第十九條新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金只限用于參合農(nóng)民因自然疾病和無責(zé)任人的意外傷害所發(fā)生的住院費用以及參合孕產(chǎn)婦住院分娩的補償。

（一）補償范圍：參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)門診、住院發(fā)生的診療費用，依據(jù)《省醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格（試行）》予以補償?？缒甓茸≡旱膮⒑限r(nóng)民醫(yī)療費用按實際出院日期年度補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》和《省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，住院補償比例提高5個百分點；中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農(nóng)合報銷目錄的中藥制劑），住院補償比例提高5個百分點。

（二）不予補償范圍：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》執(zhí)行。

第二十條參合者在補償范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用，按照下列標(biāo)準(zhǔn)給予補償：

（一）門診病人補償方法。門診補償僅限在鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。門診補償不設(shè)起付線，補償比例鎮(zhèn)級為40%，村級為45%。每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補償封頂線為60元，鎮(zhèn)級次均費用控制在50元以內(nèi)，村級次均費用控制在為30元以內(nèi)。各鎮(zhèn)、村級補償實行月封頂辦法管理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村當(dāng)年的門診統(tǒng)籌基金總量確定后，包干使用，超支不補，年度結(jié)余入大病統(tǒng)籌基金賬戶。每名參合患者一天只能報銷一次，家庭內(nèi)不可調(diào)劑使用。參合農(nóng)民原家庭帳戶結(jié)余基金必須在年底前使用完畢，可以由家庭成員共同使用，沖抵門診個人自付費用部分。年底前未使用完的列入全區(qū)門診統(tǒng)籌基金。

（二）住院統(tǒng)籌補償。

1、封頂線每人每年7萬元，封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病種大額門診補償和大病二次補償?shù)取?/p>

2、同一參合農(nóng)村居民同年度同級定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線；終末期腎病、惡性腫瘤需多次住院連續(xù)治療的，同年度中從第2次住院起不再扣除起付線。

3、參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的（3日內(nèi)），在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線。從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的（3日內(nèi)），在計算補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用中扣除。同級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)轉(zhuǎn)院住院治療的（3日內(nèi)），只扣除第一次起付線費用。

4、參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時電話報告合管中心，并在規(guī)定時限內(nèi)住院期間補辦相關(guān)手續(xù)。

5、參加人在異地居住的，在合管中心辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定補償。

6、新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中1人合并計算，直至一人最高封頂線。新生兒免繳當(dāng)年參合費用，不統(tǒng)計為當(dāng)年參合人數(shù)，各級財政不追加補助資金。

7、有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：

（1）接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的。

（2）接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。

8、對于無責(zé)任人的意外傷害（生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農(nóng)藥、鼠藥、一氧化碳、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等），可報住院費用扣除起付線后，按30%的比例給予補償，封頂為1萬元。對下列有責(zé)任人的意外傷害，新農(nóng)合基金不予補償。

（1）因汽車、摩托車等機動車輛發(fā)生的有他方責(zé)任的傷害；

（2）在工廠、工地等做工期間，因機器、機械、工具等造成的傷害以及不慎跌落、摔傷；

（3）為他人或他方務(wù)工、建筑等作業(yè)期間造成的傷害；

（4）因酗酒、打架、斗毆、自殺、自傷、自殘、吸毒等原因造成的傷害；

（5）因醫(yī)療事故造成的傷害。

因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者需提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

9、正常產(chǎn)住院分娩補助，正常產(chǎn)住院分娩在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例200元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

10、重大疾病醫(yī)療救治

對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析醫(yī)療救治按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。

（三）特殊慢性病大額門診補償。

1、特殊慢性病是指經(jīng)過相當(dāng)一段時間住院治療、不能使病情完全恢復(fù)，只是癥狀和實驗室檢查結(jié)果的改善，需規(guī)范連續(xù)門診治療的疾病。區(qū)衛(wèi)生局具體負責(zé)特殊慢性病的鑒定組織工作，合管中心具體負責(zé)特殊慢性病診療監(jiān)督管理及補償審批工作。

2、特殊慢性病大額門診補償范圍。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計和我區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金情況，納入新農(nóng)合特殊慢性病大額門診補償?shù)穆圆〔》N暫定以下十五種：1高血壓Ⅲ級高危及以上，2各種心臟病合并慢性心功能衰竭，3腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙），4慢性中、重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化，5慢性腎炎，終末期腎病，6糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥），7惡性腫瘤放化療，8癲癇，9再生障礙性貧血，10血友病，11類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙），12系統(tǒng)性紅斑狼瘡，13精神病，14活動性結(jié)核病，15器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑等。

終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，比照住院病人補償辦法予以補償。

3、申報及審批程序。

（1）申報條件。參合農(nóng)民患上述十五種慢性病病種中的一種或多種疾病，病程較長，需長期服藥且無需住院的，可辦理特殊慢性病門診治療。申報慢性病患者應(yīng)具有一年以上病史和相關(guān)資料，相關(guān)資料包括一年前二級及其以上醫(yī)療機構(gòu)住院病歷或一年前二級及其以上醫(yī)療機構(gòu)門診專項檢查報告單。終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，一經(jīng)二級及其以上醫(yī)療機構(gòu)確診即可申報。

（2）申報程序。申報特殊慢性病門診治療的參合農(nóng)民憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本、申報特殊慢性病相關(guān)資料到區(qū)合管中心進行申報，由合管中心對申報材料進行初審并為符合條件的申請人發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病申請表》。申請人填寫后報合管中心。

（3）審批程序。特殊慢性病的審批實行專家集體審批制度，并將審批結(jié)果予以公示，接受社會監(jiān)督。區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)制定新農(nóng)合門診特殊慢性病界定標(biāo)準(zhǔn)，并組織成立5名以上具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)生參加的特殊慢性病鑒定專家組。專家組按照界定標(biāo)準(zhǔn)對申報特殊慢性病患者病情進行鑒定。由合管中心審批發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊慢性病醫(yī)療證》（以下簡稱《慢性病醫(yī)療證》），有效期一年。月份集中申報、審批一次，取得《慢性病醫(yī)療證》后可享受本年度內(nèi)該病種特殊慢性病治療補償待遇，期滿需要繼續(xù)享受該待遇的，應(yīng)到合管中心進行年檢，否則自行作廢。

4、就診及補償程序。特殊慢性病患者持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》到鎮(zhèn)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，個人先行墊付醫(yī)藥費用。特殊慢性病患者每季度補償一次，由患者本人或家屬持《合作醫(yī)療證》、《慢性病醫(yī)療證》、戶口本、身份證及合法有效票據(jù)（診斷證明書、門診病歷記錄、門診費用清單和門診費用收據(jù)）到區(qū)合管中心按照規(guī)定補償。

對特殊慢性病患者醫(yī)療費用補償實行總額控制。在門診發(fā)生的可補償費用按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定（試行）》執(zhí)行，超過補償封頂線的醫(yī)藥費用由患者自負。參合特殊慢性病患者的診療與《慢性病醫(yī)療證》上登記的慢性病無關(guān)的，不列入補償范圍。

每次處方用藥量控制在三周內(nèi)為宜，下一次處方用藥在上一次藥物用完后方可開具。

第二十一條參合者按照下列程序辦理補償手續(xù)：

（一）門診補償實行就診直報。即參加新農(nóng)合的農(nóng)民，持合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接補償，參合農(nóng)民在補償?shù)怯洷砩虾炞帧?/p>

（二）在實行出院即報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院。參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證，有效身份證件（身份證、戶口本等）到定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院登記，在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院時需憑診斷證明書到區(qū)合管中心辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院時憑合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）及由醫(yī)院提供的全省統(tǒng)一住院結(jié)算收據(jù)（原件、復(fù)印件）、病歷首頁復(fù)印件、診斷證明（原件、復(fù)印件），住院費用匯總清單等住院相關(guān)資料到醫(yī)院新農(nóng)合窗口辦理補償，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付補償費用。

堅持“出院即報”，因特殊原因不能當(dāng)日補償?shù)?，最長不超過出院日7天。定點醫(yī)療機構(gòu)要將此政策在患者住院登記、出院結(jié)賬時向參合患者及家屬提前告知。

（三）參合農(nóng)民需轉(zhuǎn)診到區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療的，需憑區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明到區(qū)合管中心辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，在外省市暫住的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)開具的證明或暫住證。急、重癥患者先行到區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在出院前持診斷證明到區(qū)合管中心補辦轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院后一個月內(nèi)參合農(nóng)民需憑合作醫(yī)療證、有效身份證件（身份證、戶口本等）及由醫(yī)院提供的全省統(tǒng)一住院結(jié)算收據(jù)（原件、復(fù)印件）、病歷復(fù)印件、診斷證明（原件、復(fù)印件）、住院費用匯總清單、轉(zhuǎn)診證明等住院相關(guān)資料，到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)，經(jīng)審批后到指定銀行領(lǐng)取補償款。

（四）申請意外傷害住院補償者在提供疾病住院所需材料的基礎(chǔ)上，到區(qū)合管中心領(lǐng)取《新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害病人補償審批表》，填寫完畢經(jīng)村級、鎮(zhèn)級確認（簽字蓋章）無責(zé)任人意外傷害后，返回區(qū)合管中心。意外傷害參合農(nóng)民的醫(yī)療費用不實行出院即報。撥付意外傷害住院補償款之前，將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間和地點及詳細原因、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)藥費用、擬補償額等情況公示15天，接受舉報。公示結(jié)束后，無上訪舉報，符合補償條件，區(qū)合管中心批準(zhǔn)后發(fā)放補償款。

（五）參合農(nóng)民同時參加商業(yè)保險的，可持保險公司出具的相關(guān)證明到合管中心辦理補償手續(xù)，或由合管中心出具的相關(guān)證明到保險公司辦理補償手續(xù)。

（六）區(qū)合管中心對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院和門診補償，實行年度補償金總額控制和次均住院費用最高限額，超總額或超限額補償患者部分由該醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。