肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略演示文稿

肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略演示文稿本文檔共55頁；當前第1頁；編輯于星期六\15點49分優(yōu)選肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略本文檔共55頁；當前第2頁；編輯于星期六\15點49分世界·肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計每年新發(fā)患者超過120萬例，死亡110萬例本文檔共55頁；當前第3頁；編輯于星期六\15點49分中國·肺癌

2012中國腫瘤登記年報調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬，中國人口標化率25.34/10萬，同期死亡率45.57/10萬我國目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發(fā)病率以每年11％速度遞增衛(wèi)生部《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9%

預計到2025年，我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國本文檔共55頁；當前第4頁；編輯于星期六\15點49分病因

吸煙87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，約3/4肺癌病人有重要吸煙史氡6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素（由鐳衰變產(chǎn)生），氡衰變產(chǎn)生α粒子對呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，誘發(fā)肺癌石棉暴露3%-4%肺癌歸因于石棉暴露慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者家族史本文檔共55頁；當前第5頁；編輯于星期六\15點49分

診斷本文檔共55頁；當前第6頁；編輯于星期六\15點49分臨床表現(xiàn)QUESTION?本文檔共55頁；當前第7頁；編輯于星期六\15點49分臨床表現(xiàn)

因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類：1支氣管-肺局部癥狀與體征2肺外胸內(nèi)擴展癥狀與體征3胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征4全身癥狀和副癌綜合征本文檔共55頁；當前第8頁；編輯于星期六\15點49分支氣管-肺局部癥狀與體征

咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱

胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān)

本文檔共55頁；當前第9頁；編輯于星期六\15點49分胸內(nèi)擴展癥狀與體征

聲音嘶啞：喉返神經(jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部

本文檔共55頁；當前第10頁；編輯于星期六\15點49分胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征5-10%的患者以遠處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移：本文檔共55頁；當前第11頁；編輯于星期六\15點49分全身癥狀和副癌綜合征

非特異性全身癥狀：疲乏、消瘦、惡病質(zhì)

副癌綜合征：與原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征

2%的患者因此就診，最后確診肺癌

發(fā)生機制：腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白本文檔共55頁；當前第12頁；編輯于星期六\15點49分副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高

抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神癥狀、甚則意識模糊等

高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等

本文檔共55頁；當前第13頁；編輯于星期六\15點49分神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類白血病反應(yīng)DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病副腫瘤綜合征本文檔共55頁；當前第14頁；編輯于星期六\15點49分肺癌臨床表現(xiàn)非常復雜10%的患者診斷時無癥狀，隨著高危人群篩查，無癥狀患者比例增加出現(xiàn)典型癥狀體征時，往往已經(jīng)是疾病晚期

因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點，對一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷本文檔共55頁；當前第15頁；編輯于星期六\15點49分診斷分期本文檔共55頁；當前第16頁；編輯于星期六\15點49分影像學檢查X線胸片：最基本螺旋CT：最主要和最常用MR成像：選擇性

B型超聲：選擇性SPECT:選擇性PET-CT：選擇性分子影像學生命顯像本文檔共55頁；當前第17頁；編輯于星期六\15點49分實驗室檢查腫瘤標志物癌細胞產(chǎn)生、分泌、釋放的或人體對于新生物反應(yīng)而產(chǎn)生的進入體液或組織中的物質(zhì)高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預后判斷、腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測建議檢查以下腫標

CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153

本文檔共55頁；當前第18頁；編輯于星期六\15點49分細胞組織學病理學檢查痰、胸（腹）水細胞學檢查支氣管灌洗液細胞學檢查纖維支氣管鏡下活檢經(jīng)皮穿刺活檢（肺、轉(zhuǎn)移灶）胸腔鏡、縱隔鏡活檢轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢手術(shù)標本本文檔共55頁；當前第19頁；編輯于星期六\15點49分組織學分型（2011年2月）1癌前病變2鱗癌（squamouscellcarcinoma）3腺癌（adenocarcinoma）4大細胞癌（largecellcarcinoma）5腺鱗癌（adenosquamouscarcinoma）在nsclc中占不到1%6肉瘤樣癌（sarcomatoidcarcinoma）7神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌（carcinoidtumor）與不典型類癌、小細胞癌（smallcellcarcinoma）/大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8涎腺源性癌本文檔共55頁；當前第20頁；編輯于星期六\15點49分分期分期目的選擇適當?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預后

目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版

TNM分期系統(tǒng)本文檔共55頁；當前第21頁；編輯于星期六\15點49分

TNM分期第七版(2009)0期原位癌ⅠA期T1a,bN0M0ⅠB期T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0T1a,bN1M0T2aN1M0ⅡB期T2bN1M0T3N0M0ⅢA期T1a,b;T2a,bN2M0T3N1,2

M0T4N0,1M0ⅢB期T4N2M0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM190-2000年歐/美/亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料

本文檔共55頁；當前第22頁；編輯于星期六\15點49分小細胞肺癌分期（美國退伍軍人醫(yī)院）局限期指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stagesclc,LS-SCLC)，但不能有明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液廣泛期指擴散到另一側(cè)肺，或者對側(cè)胸部淋巴結(jié)，或者遠處器官，或惡性胸水（extensive-stagesclc,ES-SCLC）,占60%左右本文檔共55頁；當前第23頁；編輯于星期六\15點49分鑒別診斷本文檔共55頁；當前第24頁；編輯于星期六\15點49分周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺門增大：淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸腔積液：胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎本文檔共55頁；當前第25頁；編輯于星期六\15點49分西醫(yī)治療本文檔共55頁；當前第26頁；編輯于星期六\15點49分

根據(jù)病人機體狀況，特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達及受體情況以及發(fā)展趨向，合理、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段，提高治愈率和病人生活質(zhì)量內(nèi)科：提高治愈率/疾病控制率和病人生活質(zhì)量綜合治療（2013年）本文檔共55頁；當前第27頁；編輯于星期六\15點49分

外科治療最適宜進行手術(shù)的肺癌，Ⅰ期、Ⅱ期、部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）放射治療局部治療手段；輔助治療手段；姑息治療手段

化學治療新輔助化療；輔助化療；根治性化療；姑息性化療；局部化療；增敏化療

靶向治療本文檔共55頁；當前第28頁；編輯于星期六\15點49分

化學治療二十世紀八十年代開始，化療進入臨床應(yīng)用有效延長了肺癌患者的生存期，是晚期肺癌有效的治療方法本文檔共55頁；當前第29頁；編輯于星期六\15點49分烷化劑類：CTX、IFO、BCNU等抗代謝類：MTX、5-Fu、GEM、PEM等抗生素類：ADM、EPI、BLM、MMC等植物堿類：VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等酶類：ASP等激素類：TAM、Prednisone等雜類：CDDP、CBP、DTIC、OXP等化學藥物(結(jié)構(gòu)分類)本文檔共55頁；當前第30頁；編輯于星期六\15點49分阻止DNA合成雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM)

培美曲塞（力比泰、Pemetrexed、PEM）順鉑（諾新、Cisplatin、CDDP）卡鉑（碳鉑、Carboplatin、CBP）抑制紡錘體功能長春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB)

紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX)

紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC)拓撲異構(gòu)酶抑制劑伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11)

拓撲替康(和美新、Topotecan、TPT)

依托泊苷（威克、Etoposide、VP-16）CELL

LIFECYCLE化學藥物(機制分類)本文檔共55頁；當前第31頁；編輯于星期六\15點49分化療藥物不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它不良反應(yīng)本文檔共55頁；當前第32頁；編輯于星期六\15點49分非小細胞肺癌本文檔共55頁；當前第33頁；編輯于星期六\15點49分姑息化療（晚期NSCLC）一線化療標準方案：含鉑兩藥方案常用方案：TP、DP、NP、GP、PP（q21d）療效：PR15%-36%；中位PFS4-6個月；總OS8-11月維持治療常用方案：DOC、PEM、GEM二線化療

DOC、PEM、GEM本文檔共55頁；當前第34頁；編輯于星期六\15點49分

化學治療進展：注重組織學類型

2008年Scagliotti等報告了JMDB研究（第一項顯示不同病理類型NSCLC患者生存差異的前瞻性Ⅲ期臨床研究（一線治療））亞組分析：

腺癌PEM+CDDP

OS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP(12.6個月vs10.9個月）；大細胞癌PEM+CDDPOS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP（10.4個月vs6.7個月）；

鱗癌相反GEM聯(lián)合CDDPOS優(yōu)于PEM+CDDP（10.8個月vs9.4個月）本文檔共55頁；當前第35頁；編輯于星期六\15點49分化學治療進展：聯(lián)合靶向治療

ECOG-4599研究首次證實病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性Bevacizumab（靶向VEGF單抗）聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%，生存期10.2→12.5個月本文檔共55頁；當前第36頁；編輯于星期六\15點49分

現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)提示，僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠遠不夠的，需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性，病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素，應(yīng)結(jié)合分子生物學標記等預測指標，更好地指導臨床治療本文檔共55頁；當前第37頁；編輯于星期六\15點49分靶向治療以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征治療靶點明確，毒副反應(yīng)較低本文檔共55頁；當前第38頁；編輯于星期六\15點49分新生血管藥物：BevacizumabEndostar表皮生長因子藥物：表皮生長因子受體（EGFR）

C225酪氨酸激酶：GefitinibErlotinibIcotinib本文檔共55頁；當前第39頁；編輯于星期六\15點49分IPASS研究2009年IPASS研究顯示：在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險,EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%;EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5%

本文檔共55頁；當前第40頁；編輯于星期六\15點49分

日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會與EGFR突變/KRAS突變同時存在，EML4-ALK陽性患者對EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對EGFR-TKI的原發(fā)耐藥EML4-ALK融合基因本文檔共55頁；當前第41頁；編輯于星期六\15點49分Crizotinib克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對EML4-ALK融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用，對于ALK陽性肺癌患者Crizotinib具有顯著療效2011年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療2013年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療費用昂貴本文檔共55頁；當前第42頁；編輯于星期六\15點49分小細胞肺癌本文檔共55頁；當前第43頁；編輯于星期六\15點49分I期小細胞肺癌（T1,2N0）行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療，其療效優(yōu)于化放療其它期別的局限期小細胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療局限期小細胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率，增加5.4%的3年存活率

化療與放療結(jié)合是小細胞肺癌的標準治療本文檔共55頁；當前第44頁；編輯于星期六\15點49分小細胞肺癌如不治療局限期中位生存期3-4個月，廣泛期2個月SCLC治療無重要進展，總生存15年無明顯改善一線方案：有效率80-90％，CR10-50％EP（EC）、CAV(CAE)、IP（伊立替康）、AP（氨柔比星）本文檔共55頁；當前第45頁；編輯于星期六\15點49分

局限期患者CR率為40-60％，中位生存期10-14月，5年存活率達10-20％廣泛期患者CR率為20-30％，中位生存期7-11個月，5年存活率達0-5％本文檔共55頁；當前第46頁；編輯于星期六\15點49分中醫(yī)治療本文檔共55頁；當前第47頁；編輯于星期六\15點49分源流述要

肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促，喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲減退等，在中醫(yī)肺積、痰飲、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、息賁等病證中對本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細數(shù)等，又可屬中醫(yī)肺痿范疇《難經(jīng)》曰：肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰《雜病源流犀燭》云：邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰、為血，皆邪正相博，邪既傷正，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊本文檔共55頁；當前第48頁；編輯于星期六\15點49分晚期肺癌

綜合治療

穩(wěn)定腫瘤病灶改善臨床癥狀提高生活質(zhì)量延長生存時間中醫(yī)干預治療具有明顯優(yōu)勢讓患者真正從臨床獲得受益本文檔共55頁；當前第49頁；編輯于星期六\15點49分肺主氣、司呼吸

主宣發(fā)、肅降

主通調(diào)水道朝百脈、主治節(jié)

肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤惡燥易受外邪侵襲，易耗傷氣陰本文檔共55頁；當前第50頁；編輯于星期六\15點49分病因肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素以正氣而言，包括著先天稟賦和氣血陰陽的盛衰先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛，邪毒乘虛而入以邪氣而言，具有多因素，綜合性的特點穢濁邪毒