病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析

病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤缺陷的點(diǎn)評(píng)與分析(fēnxī)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

胡燕生第一頁(yè)，共九十七頁(yè)。1精選ppt

病案書(shū)寫(xiě)常常出現(xiàn)一些錯(cuò)誤、缺陷，而大多數(shù)錯(cuò)誤和缺陷是可以避免的，至少可以少發(fā)生,但事實(shí)上卻不是(bùshi)這樣。第二頁(yè)，共九十七頁(yè)。2精選ppt病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足(bùzú)的分類：

1、非技術(shù)性：責(zé)任心、職業(yè)品德；

2、技術(shù)性：專業(yè)知識(shí)/病案知識(shí)/病案/醫(yī)院管理知識(shí)不全，如第一診斷選擇原則的適用性。第三頁(yè)，共九十七頁(yè)。3精選ppt病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)(chánɡjiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足的分布：

整體病案中的各部分都存在。第四頁(yè)，共九十七頁(yè)。4精選ppt病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷(quēxiàn)/不足具體表現(xiàn)：

1、錯(cuò)寫(xiě)、錯(cuò)填；2、漏寫(xiě)、漏填；3、不寫(xiě)、不填（空白）；4、書(shū)寫(xiě)不完整；5、書(shū)寫(xiě)字跡草不易辨認(rèn)；6、違章替他人簽字；7、表達(dá)不完整；8、邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確；9、描述不規(guī)范；10、非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；11、法律、法規(guī)的應(yīng)用；12、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)。第五頁(yè)，共九十七頁(yè)。5精選ppt病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足原因：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)——院長(zhǎng)、處長(zhǎng)、主任沒(méi)有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地管理病歷質(zhì)量，重視常見(jiàn)缺陷和反復(fù)出現(xiàn)(chūxiàn)的問(wèn)題。病歷的書(shū)寫(xiě)者——各級(jí)醫(yī)師，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到應(yīng)依法依規(guī)地完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，應(yīng)避免出現(xiàn)(chūxiàn)違法違規(guī)的質(zhì)量問(wèn)題。這是最主要的原因。第六頁(yè)，共九十七頁(yè)。6精選ppt對(duì)策：

1、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)(lǐnɡdǎo)重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2、各級(jí)醫(yī)師重視，要知道有關(guān)病案管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

第七頁(yè)，共九十七頁(yè)。7精選ppt

3、醫(yī)院制定出切實(shí)可行、有效地管理制度，加大獎(jiǎng)懲力度(lìdù)。加強(qiáng)“運(yùn)行病歷”的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，改變和完善“終末病案”質(zhì)量管理的方法和方式，公示病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的最佳和最差醫(yī)師。第八頁(yè)，共九十七頁(yè)。8精選ppt

4、充分利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輔助病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理。應(yīng)用先進(jìn)的病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)，屏棄落后的病歷書(shū)寫(xiě)觀念。病歷的格式內(nèi)容既可以滿足臨床醫(yī)療(yīliáo)、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、經(jīng)營(yíng)管理、預(yù)防的需求，又可以為真正的電子病案作一些基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作。第九頁(yè)，共九十七頁(yè)。9精選ppt病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)錯(cuò)誤/缺陷/不足舉例：

1、住院病案首頁(yè)

住院病案首頁(yè)的信息是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員從整份病案中提取的核心醫(yī)療信息，相當(dāng)于病案內(nèi)容的摘要，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案管理、疾病(jíbìng)和手術(shù)/操作分類必定采用的文件。第十頁(yè)，共九十七頁(yè)。10精選ppt住院病案首頁(yè)依信息項(xiàng)不同，可以分為(fēnwéi)：

⑴、自然信息項(xiàng)；

⑵、醫(yī)療信息項(xiàng)；

⑶、其他信息項(xiàng)。第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。11精選ppt自然(zìrán)信息常見(jiàn)的缺陷。

醫(yī)療信息常見(jiàn)的缺陷。

其他信息常見(jiàn)的缺陷。第十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。12精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：

第十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。13精選ppt住院病案首頁(yè)的填寫(xiě)實(shí)際上是依法完成的。而填寫(xiě)完整的住院病案首頁(yè)有非常清晰的填表說(shuō)明(shuōmíng)，共有37項(xiàng)。仔細(xì)閱讀后，每位醫(yī)師都可以熟練掌握。第十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。14精選ppt出院診斷中主要診斷的選擇原則，在ICD-10（國(guó)際疾病分類第10版）中明確規(guī)定：要選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最高、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。主要診斷的選擇不可以是多種，出現(xiàn)在病案首頁(yè)中原則上只允許(yǔnxǔ)書(shū)寫(xiě)一種疾病的診斷。第十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。15精選ppt標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷是由四個(gè)主要(zhǔyào)

基本成分構(gòu)成：

病因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。16精選ppt出院診斷中其他診斷的順序?qū)懗鲈瓌t為：

⑴本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵主要疾病在前，次要疾病在后；

⑶原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸后遺癥在前，原手術(shù)(shǒushù)或疾病在后；

⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。第十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。17精選ppt臨床醫(yī)師應(yīng)在正確的臨床疾病診斷產(chǎn)生后，還應(yīng)正規(guī)(zhèngguī)地、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)。便于病案信息專業(yè)人員準(zhǔn)確地做出ICD編碼，以利于今后的臨床醫(yī)師對(duì)病案的再利用。第十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。18精選ppt

ICD編碼目前在我國(guó)大陸只用于疾病分類、檢索和醫(yī)學(xué)(yīxué)統(tǒng)計(jì)。而隨著發(fā)展，實(shí)質(zhì)性的應(yīng)用在臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的監(jiān)督、控制，應(yīng)用在醫(yī)療付費(fèi)中的管理，將會(huì)更顯示出ICD的重要性。第十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。19精選ppt損傷、中毒的外部因素，常常因醫(yī)師描述的不清晰而失去了此項(xiàng)目的意義。因此，按類分別寫(xiě)出詳細(xì)的損傷、中毒原因，對(duì)全國(guó)(quánɡuó)統(tǒng)計(jì)是有臨床意義的。第二十頁(yè)，共九十七頁(yè)。20精選ppt搶救幾次、成功幾次，應(yīng)填寫(xiě)清楚，符合(fúhé)邏輯，北京地區(qū)的搶救次數(shù)是以24小時(shí)記錄的，是與醫(yī)院收搶救費(fèi)被市物價(jià)局規(guī)定有關(guān)，顯然不合理，但仍需這樣記錄。第二十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。21精選ppt

在各級(jí)醫(yī)師簽字部分，主要存在的不足是：各級(jí)醫(yī)師簽字不全，下級(jí)醫(yī)師代替上級(jí)醫(yī)師簽字，上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)完成簽字，醫(yī)師簽名字草，不易辨認(rèn)(biànrèn)。這個(gè)問(wèn)題中技術(shù)含量不多，只要是負(fù)起各自的責(zé)任，應(yīng)該能完成得很好。第二十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。22精選ppt手術(shù)/操作名稱一欄，常因醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的不完整或漏寫(xiě)而給ICD-9.CM3(手術(shù)/操作分類)編碼造成困難。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該講清：同一種手術(shù)，因采取的手術(shù)入路不同、使用的器械不同、使用的假體或醫(yī)用材料(cáiliào)不同，都會(huì)有不同的相對(duì)應(yīng)的編碼，易造成醫(yī)師再利用和檢索中的麻煩。第二十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。23精選ppt操作不填寫(xiě)是因?yàn)槌３１会t(yī)師忽略，內(nèi)科系統(tǒng)出現(xiàn)的多一些.這樣就會(huì)出現(xiàn)，如果編碼員沒(méi)有翻閱病歷、沒(méi)有技術(shù)能力補(bǔ)上，則臨床醫(yī)師想檢索時(shí)，將無(wú)從找出。因此，操作后醫(yī)師應(yīng)將操作名稱(míngchēng)規(guī)范地書(shū)寫(xiě)在病案首頁(yè)中，便于編碼/檢索及今后的利用。第二十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。24精選ppt出院日期與實(shí)際(shíjì)住院天數(shù)，常常是通知患者出院，但各種原因造成患者未出院或患者已出院，但未辦理正式出院手續(xù)，與出院病房日?qǐng)?bào)表不相符。第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。25精選ppt住院病案首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)，應(yīng)引起各級(jí)醫(yī)師的重視。準(zhǔn)確填寫(xiě)和書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)中的任何一項(xiàng)信息(xìnxī)都是很重要的。關(guān)鍵性的信息(xìnxī)不能出現(xiàn)漏填、錯(cuò)填，每一份病案首頁(yè)信息(xìnxī)完整、準(zhǔn)確，才能匯集成有指導(dǎo)性意義的衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。每位醫(yī)師都應(yīng)承擔(dān)起這個(gè)責(zé)任。第二十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。26精選ppt2、住院病歷/住院記錄

書(shū)寫(xiě)規(guī)范的住院病歷/住院記錄是每位臨床醫(yī)師的法定義務(wù)，是臨床日常工作的基本功，是完成每一例(yīlì)醫(yī)療工作的前提，是一種成為優(yōu)秀臨床醫(yī)師所必須經(jīng)歷的培訓(xùn)。第二十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。27精選ppt低年住院醫(yī)師訓(xùn)練課目之一，是從書(shū)寫(xiě)住院病歷/住院記錄開(kāi)始的。從不熟悉、不全面(quánmiàn)到很熟悉、很全面(quánmiàn)，在不斷克服和修正書(shū)寫(xiě)中的缺陷和不足中成長(zhǎng)。因此，只要能夠認(rèn)識(shí)到常常哪些細(xì)節(jié)易出問(wèn)題，予以及時(shí)的改正，完美的病歷將會(huì)像精品一樣在自己手中產(chǎn)生。第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。28精選ppt易出現(xiàn)的缺陷/錯(cuò)誤/不足：

⑴、主訴不準(zhǔn)確，用語(yǔ)不規(guī)范，文字(wénzì)過(guò)多；

⑵、主訴與現(xiàn)病史不符（時(shí)間上、癥狀與體征上）；

⑶、現(xiàn)病史中描述疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，重要的陰性、陽(yáng)性癥狀、體征漏項(xiàng)；

⑷、與本次住院診療疾病相關(guān)的入院前檢查、治療描述不清晰；

第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。29精選ppt⑸、此次住院的目的未記載；

⑹、全身檢查漏項(xiàng)；

⑺、?？茩z查漏項(xiàng)；

⑻、輔助檢查不全或漏項(xiàng)；

⑼、初步診斷書(shū)寫(xiě)不完整(wánzhěng)；

⑽、確定診斷書(shū)寫(xiě)不完整(wánzhěng)。第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)。30精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：第三十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。31精選ppt住院病歷/住院記錄是組成病案的重要內(nèi)容之一。第一年的住院醫(yī)師應(yīng)書(shū)寫(xiě)(shūxiě)住院病歷，即指的是包括“系統(tǒng)回顧”、“病歷摘要”的大病歷。第二年以上（含第二年）住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)(shūxiě)住院記錄，在書(shū)寫(xiě)(shūxiě)格式及內(nèi)容上兩者略有不同。第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。32精選ppt住院病歷/住院記錄培養(yǎng)或培訓(xùn)的重點(diǎn)是：在有限的篇幅內(nèi)，遵循所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技巧，邏輯性、科學(xué)性地闡述出此次疾病的整個(gè)過(guò)程，多次、反復(fù)、大量的通過(guò)(tōngguò)書(shū)寫(xiě)來(lái)培訓(xùn)自己對(duì)疾病的認(rèn)知能力。第三十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。33精選ppt

在現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)中使用適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，將大量的材料組織成讓別人了解的文章，充滿了對(duì)此次疾病診療的異向性。第三十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。34精選ppt

主訴用盡可能少的、又是可以突出(tūchū)疾病特點(diǎn)的文字來(lái)完成，在時(shí)間上予以突出(tūchū)，20個(gè)漢字以內(nèi)為宜。第三十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。35精選ppt現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)中應(yīng)以主訴提出的時(shí)間范圍為準(zhǔn)進(jìn)行描述。常常有現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)與主訴的時(shí)間不一致，造成時(shí)間上描述的混亂?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)應(yīng)圍繞著主訴去描述，進(jìn)行必要的和基本的闡述。第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。36精選ppt

現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)中，最容易出現(xiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單的情況。雖然有些疾病易診斷(zhěnduàn)，不復(fù)雜，但醫(yī)師應(yīng)從培訓(xùn)的角度，也不應(yīng)省略最基本的描述。第三十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。37精選ppt

全身檢查的書(shū)寫(xiě)中，有些查體可以簡(jiǎn)寫(xiě)，但前題是以本次診療疾病為中心。如“心衰”住院，則全身情況—體位（端坐呼吸）、口唇（紫紺）、呼吸頻率、頸靜脈、胸部、雙肺、心率、（律）、雙下肢（水腫）等等(děnɡděnɡ)，是不能省略的。第三十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。38精選ppt

?？茩z查，尤其是外科系統(tǒng)的?？茩z查，做望、觸、叩、聽(tīng)的操作不能省略(shěnglüè)，更不能將標(biāo)志性的體征遺漏。第三十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。39精選ppt

另外還應(yīng)注意(zhùyì)的是，?？魄闆r描述中要反映出?？漆t(yī)師的水平，要十分熟悉本專業(yè)疾病查體中必查的項(xiàng)目并準(zhǔn)確描述。第四十頁(yè)，共九十七頁(yè)。40精選ppt尤其做為三級(jí)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院，出現(xiàn)這種缺陷是絕對(duì)不應(yīng)該的。出現(xiàn)這種情況最能反映出一系列問(wèn)題。主管醫(yī)師的“三基”問(wèn)題、“三級(jí)醫(yī)師查房”問(wèn)題、醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量問(wèn)題、科室住院醫(yī)師管理問(wèn)題、臨床教學(xué)問(wèn)題等等。第四十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。41精選ppt

輔助檢查：現(xiàn)在各醫(yī)院的輔助檢查手段極為豐富。為了臨床診斷的確定(quèdìng)，有時(shí)須做一些最基本的檢查、化驗(yàn)，這些結(jié)果均應(yīng)在病歷書(shū)寫(xiě)中予以記載。第四十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。42精選ppt

常常有醫(yī)師寫(xiě)成“暫缺”或不全，這樣對(duì)初步診斷和以后的首程中診斷依據(jù)、鑒別診斷留下麻煩，信息(xìnxī)缺失或中斷，都會(huì)影響疾病的診斷。第四十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。43精選ppt初步診斷：

初步診斷的確定和正確書(shū)寫(xiě)，集中地表達(dá)出上述工作(gōngzuò)的質(zhì)量。第四十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。44精選ppt確定診斷：

這種提法在首醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)用(yìngyòng)較多，但也未能全部統(tǒng)一，加之在理論上研究的不多，故應(yīng)用(yìngyòng)有限。第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。45精選ppt確定診斷的含義是什么？以前的還在許多(xǔduō)醫(yī)院應(yīng)用的“更正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“出院診斷”、“最后診斷”的概念是否正確？是否可以代替“確定診斷”或“確定診斷”可以含蓋其它？尚無(wú)定論。應(yīng)該請(qǐng)有關(guān)專家參與討論，以得出更科學(xué)的概念。第四十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。46精選ppt3、首次病程記錄：

是組成病案的另一個(gè)重要內(nèi)容。從格式上、內(nèi)容上是目前最不統(tǒng)一和有爭(zhēng)論的，充分的體現(xiàn)出病案書(shū)寫(xiě)(shūxiě)技術(shù)的項(xiàng)目。從理論上講，也存在著先進(jìn)性和落后性的問(wèn)題，也最容易出現(xiàn)缺陷和不足。第四十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。47精選ppt首次(shǒucì)病程記錄的設(shè)立，重點(diǎn)是培訓(xùn)醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)的能力，為什么做出臨床診斷，做出診斷的依據(jù)是什么？為什么做出疾病的鑒別診斷，包括基本明確的疾病或不復(fù)雜的疾病，診斷依據(jù)、鑒別診斷應(yīng)怎樣寫(xiě)？是否需要？等等，也是研討的內(nèi)容。第四十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。48精選ppt從培養(yǎng)醫(yī)師和教學(xué)(jiāoxué)的角度講，這是很重要的。首次病程記錄的目的則重視醫(yī)師對(duì)疾病診斷要開(kāi)闊思路，許多病歷證明，即使做了鑒別診斷，仍有一些診斷上的失誤，尤其是一些較為復(fù)雜的疾病，同時(shí)，因?yàn)檩o助檢查手段的多樣化和先進(jìn)性，又使一些疾病診斷和鑒別診斷上降低了難度。第四十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。49精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：第五十頁(yè)，共九十七頁(yè)。50精選ppt首次病程記錄中的診斷及診斷依據(jù)是針對(duì)主要診斷或是第一(dìyī)診斷而言，是圍繞著主要診斷而開(kāi)展的。第五十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。51精選ppt

常常出現(xiàn)的不足是：第一，在書(shū)寫(xiě)診斷依據(jù)時(shí)將主要診斷與其他診斷相混合的書(shū)寫(xiě)，這樣的結(jié)果是沒(méi)有突出重點(diǎn)、相互交叉，沒(méi)有達(dá)到目的。第二，在診斷依據(jù)的描述中，層次不分明，在內(nèi)容排序(páixù)上條理不清。第五十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。52精選ppt

診斷依據(jù)應(yīng)突出表達(dá)出某種疾病的病理、生理發(fā)展的特點(diǎn)和解剖關(guān)系。突出它的標(biāo)志性癥狀、體征，使診斷依據(jù)的描述后給人以明確(míngquè)的提示，否則將達(dá)不到預(yù)期的目標(biāo)。第五十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。53精選ppt

鑒別(jiànbié)診斷也應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行，應(yīng)按常見(jiàn)病、多發(fā)病、少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病、極罕見(jiàn)病的順序，理清思路、順序進(jìn)行。第五十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。54精選ppt

診療計(jì)劃，目前此項(xiàng)在很多醫(yī)院，包括(bāokuò)一些知名醫(yī)院，在書(shū)寫(xiě)中都存在明顯的缺陷，沒(méi)有達(dá)到設(shè)置這項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)目的。千篇一律，八股記錄，毫無(wú)生機(jī)，無(wú)法參考。第五十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。55精選ppt4、術(shù)前小結(jié)：

一般醫(yī)院都要求(yāoqiú)中等以上手術(shù)需要書(shū)寫(xiě)“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)者可以是術(shù)者，可以是第一助手，也可以是主管醫(yī)師。第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。56精選ppt

術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)，培訓(xùn)的是做為一名外科醫(yī)師針對(duì)某種準(zhǔn)備(zhǔnbèi)采取手術(shù)方式治療的疾病特點(diǎn)，做好必須的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)工作。第五十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。57精選ppt術(shù)中注意，培訓(xùn)的是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中要嚴(yán)密關(guān)注的、隨手術(shù)進(jìn)程而可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如醫(yī)師自身的技能、技巧，對(duì)正常和變異的解剖關(guān)系的確認(rèn)；如處理病灶的基本原則、手法的正確性、突然出現(xiàn)意外的緊急應(yīng)對(duì)(yìngduì)能力；如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及萬(wàn)一出現(xiàn)后并發(fā)癥的正確處理；病人自身病情的突然變化采取什么救急措施？麻醉突然出現(xiàn)意外狀況怎么與麻醉醫(yī)師相配合？等等。第五十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。58精選ppt術(shù)后注意(zhùyì)，反復(fù)書(shū)寫(xiě)強(qiáng)化的是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。如何觀察、如何處理？緊急狀況下怎么處理，處理的方式是否正確、有效？在術(shù)后不同的時(shí)間段可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？第五十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。59精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：第六十頁(yè)，共九十七頁(yè)。60精選ppt術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量(zhìliàng)，依各個(gè)醫(yī)院的管理水平、要求醫(yī)師自身的條件各不相同。質(zhì)量(zhìliàng)高低優(yōu)劣相關(guān)甚遠(yuǎn)，根本沒(méi)有通過(guò)一個(gè)病例的術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)而達(dá)到鞏固和提高的目的。第六十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。61精選ppt做為不同(bùtónɡ)年齡、不同(bùtónɡ)級(jí)別的醫(yī)師，都應(yīng)在早期有意識(shí)的做到自我培訓(xùn)，充分利用“術(shù)前小結(jié)”這種形式，讓自己的專業(yè)知識(shí)、手術(shù)技巧從最基本的平臺(tái)開(kāi)始磨練，天長(zhǎng)日久，將會(huì)顯現(xiàn)出受益的結(jié)果。第六十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。62精選ppt5、手術(shù)記錄：

手術(shù)記錄是做為記錄手術(shù)全過(guò)程的一個(gè)基本病案內(nèi)容存在的，有規(guī)定的格式和內(nèi)容。做為外科系統(tǒng)不可缺少的醫(yī)療(yīliáo)信息被記載下來(lái)。第六十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。63精選ppt不同級(jí)別的外科醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)繁簡(jiǎn)不同，但重要的、必須描述的項(xiàng)目(xiàngmù)是相同的。按照行業(yè)學(xué)會(huì)制定的檢查標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)對(duì)下述內(nèi)容進(jìn)行檢查：第六十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。64精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。65精選ppt

手術(shù)(shǒushù)記錄的書(shū)寫(xiě)者，原則上應(yīng)該是術(shù)者本人，特殊情況下可由第一助手代寫(xiě)，術(shù)者在審核后簽字，以示負(fù)責(zé)。第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。66精選ppt從法律角度講，手術(shù)由誰(shuí)承擔(dān)術(shù)者(shùzhě)的角色，應(yīng)由誰(shuí)據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，術(shù)者(shùzhě)必須承擔(dān)法律責(zé)任，要對(duì)手術(shù)記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性全面負(fù)責(zé)，第一助手沒(méi)有能力替術(shù)者(shùzhě)承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。第六十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。67精選ppt因此，術(shù)者不論年資高低，職稱/職務(wù)高低，都應(yīng)依法親自(qīnzì)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。第六十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。68精選ppt手術(shù)記錄不應(yīng)遺漏重要步驟的描述，如腫瘤的大小、外觀、質(zhì)地、部位、與周圍組織(zǔzhī)的關(guān)系，出血情況，關(guān)腹（胸、顱……）前紗布、器械清點(diǎn)無(wú)誤的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。69精選ppt現(xiàn)在有些醫(yī)師雖然在職稱上已取得了一定的技術(shù)職務(wù)，但由于在做住院醫(yī)師時(shí)沒(méi)能很好的重視手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)，在基礎(chǔ)理論和技能上沒(méi)有嚴(yán)格訓(xùn)練，使得手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在缺陷，包括解剖層次書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確，手術(shù)程序記錄不規(guī)范，手術(shù)操作描述(miáoshù)不得當(dāng)，手術(shù)內(nèi)容多處遺漏。第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)。70精選ppt常常術(shù)中出現(xiàn)了并發(fā)癥，又進(jìn)行了處理，但手術(shù)記錄中無(wú)記載，甚至有些副損傷(sǔnshāng)很重，主要器官出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，卻不記錄在手術(shù)記錄中。這是一種不好的現(xiàn)象。第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。71精選ppt但并發(fā)癥并不因?yàn)椴蛔鲇涗浂槐话l(fā)現(xiàn)。許多病例證實(shí)了這一點(diǎn)。這也是為什么大約有30%的手術(shù)并發(fā)癥無(wú)法統(tǒng)計(jì)的原因。統(tǒng)計(jì)人員無(wú)法在病案首頁(yè)得到(dédào)，又沒(méi)有能力從病案中發(fā)現(xiàn)。被發(fā)現(xiàn)的病例一部分是發(fā)生了醫(yī)療糾紛而反映出來(lái)，另一部分是在終末病案質(zhì)量檢查中被核查出來(lái)。第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。72精選ppt手術(shù)記錄，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員還是患者/家屬，無(wú)論對(duì)于誰(shuí)，從多種角度來(lái)講，都是十分必須的，也是十分重要(zhòngyào)的，對(duì)于患者的復(fù)診和繼續(xù)診治，是有指導(dǎo)性意義的醫(yī)療信息。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都要認(rèn)真對(duì)待，不得造成信息不全和信息中斷。第七十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。73精選ppt

從法律層面講，這是舉證的一個(gè)(yīɡè)重要依據(jù)。任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師都有責(zé)任、有義務(wù)書(shū)寫(xiě)好手術(shù)記錄。第七十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。74精選ppt手術(shù)名稱、手術(shù)方式(fāngshì)應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)。每一種手術(shù)，隨著手術(shù)入路的不同、手術(shù)方式(fāngshì)的不同、使用的輔助器械不同、假體不同，都會(huì)產(chǎn)生不同的ICD-9.CM3(手術(shù)/操作)編碼。第七十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。75精選ppt許多案例證明，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或民事訴訟中，良好的手術(shù)/操作記錄在關(guān)鍵時(shí)刻可以幫助醫(yī)師解脫責(zé)任，證明手術(shù)/操作與醫(yī)療不良后果無(wú)關(guān)(wúguān)。也有案例表明手術(shù)/操作記錄無(wú)法支持醫(yī)師勝訴。第七十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。76精選ppt6、病程記錄

法律、法規(guī)、行業(yè)管理制度對(duì)病程記錄有著許多明確的要求。病程記錄因其特點(diǎn)，在病案組成中占有相當(dāng)大的比重，是病案不可(bùkě)缺少的重大項(xiàng)目。第七十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。77精選ppt點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)與分析：第七十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。78精選ppt病程記錄包含(bāohán)了許多內(nèi)容。最應(yīng)表達(dá)出醫(yī)師管理某一例病人過(guò)程中的豐富多彩，但寫(xiě)成千篇一律的流水帳也是常見(jiàn)的。第七十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。79精選ppt病程記錄中還可直觀地反映出各級(jí)上級(jí)醫(yī)師的工作態(tài)度，只看病、不看人的事例也不在少數(shù)，最終損害了患者(huànzhě)和下級(jí)醫(yī)師。第八十頁(yè)，共九十七頁(yè)。80精選ppt⑴、時(shí)間：

首先做病程記錄時(shí)，有一個(gè)書(shū)寫(xiě)病程記錄的時(shí)間描述：×年×月×日×Am/Pm。常有醫(yī)師不寫(xiě)Am/Pm，不知是在24小時(shí)里什么時(shí)間記錄的，也可能是醫(yī)師沒(méi)養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮昧?xí)慣。有些記錄是在上午(shàngwǔ)8點(diǎn)～9點(diǎn)做的記錄，僅記1次，這是最不可取的！第八十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。81精選ppt

另一種時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求(yāoqiú)必須記錄在病程中的。第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。82精選ppt⑵、內(nèi)容：

病程記錄是組成(zǔchénɡ)病案的重要部分，占有大量篇幅，內(nèi)容最為豐富，非常直觀地表達(dá)出患者疾病的詳細(xì)診療過(guò)程。第八十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。83精選ppt

既有主觀項(xiàng)目，又有客觀描述；既有主管醫(yī)師的診療思路和具體作法，又有上級(jí)(shàngjí)醫(yī)師的指導(dǎo)和教誨；既滿足了患者的知情權(quán)、決定權(quán)、同意權(quán)的法律法規(guī)要求，又反映出了醫(yī)師執(zhí)行法律法規(guī)的義務(wù)，又遵守了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行了各種診療常規(guī)，達(dá)到了醫(yī)、教、研、管的目的。第八十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。84精選ppt⑶、病程記錄(jìlù)中以適宜的格式表現(xiàn)出主管醫(yī)師的診療行為和上級(jí)醫(yī)師的診療行為，先將自己的查房詳細(xì)記錄(jìlù)，當(dāng)記錄(jìlù)各位上級(jí)醫(yī)師查房行為時(shí)，另起一行，將上級(jí)醫(yī)師的查房記錄(jìlù)明確的記入病程中。第八十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。85精選ppt通篇可以清楚的看到：上級(jí)醫(yī)師在診斷、治療中的思維過(guò)程，看到查房中的教學(xué)意識(shí)，看到本專業(yè)較為前沿的學(xué)術(shù)思想，看到管理(guǎnlǐ)病人的水平和能力。適宜的格式可以表達(dá)出主管醫(yī)師的專業(yè)水平和上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)能力。第八十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。86精選ppt⑷、需注意幾點(diǎn)：

①、及時(shí)記錄：當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)、危重癥搶救時(shí)、手術(shù)(shǒushù)時(shí)、特殊操作時(shí)；第八十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。87精