精神分裂癥診療

精神分裂癥診療第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五什么是精神分裂癥是一組病因未明的最常見的精神病。具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五精神分裂癥—反復(fù)發(fā)作慢性遷延3JohnCsernansky,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2002,346診斷時(shí)間(年)

-6-4-20246810癥狀嚴(yán)重程度精神病性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺陷第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五發(fā)展史：人類的認(rèn)識大致分為四個(gè)階段：第一階段：19世紀(jì)末20世紀(jì)初解剖結(jié)構(gòu)第二階段：20世紀(jì)初—50年代心理社會(huì)因素第三階段：50年代—70年代神經(jīng)生化第四階段：70年代—今綜合研究第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五病因？病因未明?。?！1、遺傳因素在本病的發(fā)病中起較重要的作用，精神分裂癥65%易感性取決于基因。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五2、神經(jīng)生化異常第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五神經(jīng)遞質(zhì)假說－精神藥理的基礎(chǔ)多巴胺假說：精神分裂癥的陽性癥狀與大腦多巴胺活動(dòng)過度有關(guān)5－羥色胺假說：精神分裂癥的陰性癥狀和情感性癥狀與5－羥色胺活動(dòng)過度有關(guān)7DAPathway第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五3、心理社會(huì)因素第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)1%第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五環(huán)境臨床表現(xiàn)：知、情、意不協(xié)調(diào)正常人精神分裂癥環(huán)境思維障礙：思維形式障礙：又稱聯(lián)想障礙。思維內(nèi)容障礙：主要是指妄想。感知覺障礙：精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以言語性幻聽最為常見。情感障礙：主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。意志與行為障礙：患者的活動(dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為變得孤僻、被動(dòng)、退縮(意志減退)第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五早期干預(yù)潛伏期：危險(xiǎn)的精神狀態(tài)：逐漸加重地精神病性癥狀，一過性或孤立性精神病性癥狀神經(jīng)癥性癥狀非精神病性癥狀如突然的行為改變或情緒反應(yīng)異常人格改變……第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)—預(yù)后有利于預(yù)后的一些非治療性因素：起病年齡較晚急性起病，發(fā)作短暫陽性癥狀為主或伴明顯的情感癥狀病前人格正常，病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切家族中無典型精神分裂癥患者，已婚以及家庭關(guān)系和睦等通常女性的預(yù)后要好于男性第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五治療首選藥物治療治療目標(biāo)：緩解癥狀避免復(fù)發(fā)回歸社會(huì)，恢復(fù)社會(huì)功能第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五《中國精神分裂防治指南》2007不同時(shí)期精神分裂癥的治療目標(biāo)緩解主要癥狀為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備預(yù)防沖動(dòng)行為降低不良反應(yīng)鞏固療效防止復(fù)發(fā)促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)維持療效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)恢復(fù)社會(huì)功能提高生活質(zhì)量第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五

治療策略臺灣精神病學(xué)2005張文和早發(fā)現(xiàn)、早治療（早診斷？）積極進(jìn)行全病程治療根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況，盡可能選用療效確切、癥狀作用譜較為廣泛、不良反應(yīng)輕、便于長期治療的抗精神病藥物定期對患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練選擇藥物需要考慮的因素方便受體影響由簡至繁安全有效第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五對首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的急性期治療策略急性期患者臨床癥狀鮮明，以陽性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極的強(qiáng)化性藥物治療，盡快緩解癥狀；爭取擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；療程至少4～6周；根據(jù)病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇治療場所；進(jìn)行家庭教育和對患者進(jìn)行心理治療。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五對首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的恢復(fù)期治療策略仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月。治療場所可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或出院門診定期隨訪治療；或社區(qū)治療。同時(shí)配合家庭教育和對患者的心理治療。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五對首發(fā)、復(fù)發(fā)急性發(fā)作患者的維持期治療策略根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量；療效穩(wěn)定，無特殊不良反應(yīng)，盡可能不換用藥物；療程視患者個(gè)體情況而定，一般不少于2～5年，治療場所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療；加強(qiáng)對患者及家屬的心理治療。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥物一、分類1.

典型抗精神藥物又稱傳統(tǒng)抗精神藥物 阻斷中樞多巴胺D2受體治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳 素水平升高代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五第一代抗精神病藥物主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑。臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效。對陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切。單純的D2受體拮抗劑多巴胺D2受體第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五2、非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物

5-HT2A和受體D2受體阻斷作用。 錐體外系癥狀和催乳素水平升高。代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平、 喹硫平（奎的平）等。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五第二代抗精神病藥物 較高的5－羥色胺（5-HT）2型（5-HT2）受體作用，即多巴胺（DA）－5-HT受體拮抗劑（SDAs）， 對中腦邊緣系統(tǒng)的作用比對紋狀體系統(tǒng)作用更具有選擇性包括氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平等第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五二、作用機(jī)制抗精神病藥物主要通過阻斷腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用；傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D2α1M1和H1受體。新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標(biāo)志。第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路。中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高的副作用有關(guān)。第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五5-羥色胺受體阻斷作用：潛在的抗精神病作用、改善陰性癥狀。腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體。膽堿組胺受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體，多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五組胺受體：主要是阻斷H1受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和體重增加副作用。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥的發(fā)展歷史2006+1980s1970s1960s1950s1990s2000s氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索噠嗪氟奮乃靜硫利噠嗪奮乃靜替沃噻噸氯氮平維思通?

(利培酮)奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球?恒德?

芮達(dá)帕利哌酮ER嗎茚酮洛沙平傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥控釋劑型皮莫齊特維思通?(利培酮)長效針劑善思達(dá)20092012第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五典型藥物非典型藥物不能改善陰性癥狀、認(rèn)知引發(fā)TD、EPS較多依從性差控制陰性癥狀較少TD、EPS依從性好傳統(tǒng)抗精神病藥的局限性及二代藥物的優(yōu)勢AdaptedfromJibsonMDandTandonR1998中國精神分裂癥防治指南2007第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五抗精神病藥治療原則6-8周3-6月急性期鞏固期維持期1-2周藥量

新型抗精神病藥傳統(tǒng)抗精神病藥緩慢加減系統(tǒng)治療足量：只要未達(dá)痊愈，又無嚴(yán)重副作用，就應(yīng)堅(jiān)決加至最高治療量足程：急性期6-8周，慢性期3個(gè)月以上盡可能單一用藥長期維持治療：劑量與療程因人而異29第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五氯氮平：

1958年在瑞典首先發(fā)現(xiàn)

1972年在瑞典和奧地利上市

1975年芬蘭1600例患者中16例粒細(xì)胞減少癥，8例死于感染。此后從歐洲撤出

1990年美國FDA重新上市，適應(yīng)癥：第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五建議：不作為首選一旦氯氮平，終身氯氮平撤藥反應(yīng)第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五利培酮（Risperidone）適應(yīng)癥:精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：推薦劑量為2～6mg／d，每日最高不超過10mg不良反應(yīng)：錐體外系不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于第一代藥物，并且與劑量相關(guān)，可以通過緩慢加量或合并使用安坦減少或緩解。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五奧氮平（Olanzapine）適應(yīng)癥：精神分裂癥中重度躁狂發(fā)作

治療劑量：5～20mg／d。不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加和代謝異常等第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五喹硫平（Quetiapine）適應(yīng)癥：精神分裂癥雙相情感障礙躁狂發(fā)作治療劑量：300～750mg／d。不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜引起疲倦、嗜睡體重增加體位性低血壓第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五齊拉西酮（Ziprazidone）適應(yīng)癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神病劑量和用法：治療急性精神分裂癥患者，劑量為80～160mg／d，分兩次與食物同用慢性患者或預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療為40～160mg／d分次服用。不良反應(yīng)：

嗜睡、頭暈、惡心和頭重腳輕，偶有心動(dòng)過速、體位性低血壓和便秘。

第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期五阿立哌唑（Aripiprazole）為5-羥色胺-多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑。適應(yīng)癥：

精神分裂癥和分裂情感性精神障礙劑量和用法：起始劑量為10～15m