肝臟酶學(xué)檢查的臨床評(píng)價(jià)

肝臟酶學(xué)檢查的臨床評(píng)價(jià)第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

前言肝臟承擔(dān)著多種物質(zhì)代謝活動(dòng)肝臟含有大量的酶類(lèi)肝內(nèi)酶的含量占肝臟總蛋白的2/3體內(nèi)幾乎所有的酶都在肝內(nèi)存在。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五據(jù)其對(duì)肝膽疾病的診斷意義，把它們分為如下四類(lèi)：1、肝細(xì)胞損傷酶：ALTASTLDHChE2、膽汁淤積的酶：ALPAKPGGT5,-NT3、肝實(shí)質(zhì)纖維化的酶：MAO4、肝腫瘤的酶：AKPGGTLDH第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五[肝細(xì)胞損害的酶]1、ALT（1）肝臟中含量最多（2）大部分的ALT活性存在于可溶性細(xì)胞漿內(nèi)，且僅限于細(xì)胞漿。（3）任何肝細(xì)胞的損害，包括膜透性增加和細(xì)胞壞死。血清酶活性將明顯升高。（4）肝內(nèi)酶活性比血清高約100倍，只要1%的肝細(xì)胞壞死，即可使血清酶活性增高1倍，因此是最敏感的肝功能指標(biāo)之一。第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（5）其他臟器如骨骼肌、心肌、腎臟脾臟及腦內(nèi)也含一定量的ALT{意義}急性肝炎或肝急性損傷如藥物或酒精中毒時(shí)該酶含量顯著升高。重癥肝炎可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象肝卻血亦可明顯升高。心臟、骨骼肌等組織此酶含量也較高，故ALT升高時(shí)應(yīng)綜合考慮。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2、AST（1）見(jiàn)于肝細(xì)胞的線(xiàn)粒體及細(xì)胞漿。（2）亦見(jiàn)于心肌、骨骼、腎、腦等（3）AST有兩種同工酶：分布在胞漿內(nèi)的可溶性ASTs及線(xiàn)粒體內(nèi)的

ASTm.正常人血清中主要為ASTs

約占總血清活性的12%。人肝臟中總AST的81%是ASTm。第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五{意義}急性肝炎是AST顯著升高，膽道疾病亦可升高。急性和慢性肝炎以及活動(dòng)性肝病者血清ASTs和ASTm活性明顯升高，恢復(fù)期時(shí)，ASTm比ASTs消失的快。急性肝炎后ASTm持續(xù)升高，提示疾病呈慢性遷延。第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五{ALT和AST兩者一起分析的臨床意義}（1）中毒、卻血、卻氧時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶升高最顯著，常為正常的20倍以上，可達(dá)10000u/L。（2）急性病毒性肝炎次之，一般為300-3000u/L（3）慢性病毒性肝炎及自身免疫性肝炎在20倍以?xún)?nèi)；其中慢性丙型肝炎常表現(xiàn)為持續(xù)輕度升高（5倍以?xún)?nèi)），慢性乙型肝炎多為反復(fù)、波動(dòng)性升高。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（4）酒精性肝炎一般輕、中度增加，為100-500u/L，且AST高于ALT。（5）肝硬化病人正?；蜉p度增加，一般為正常值的2-4倍。（6）其他情況如脂肪肝，亦可出現(xiàn)ALT水平3倍以?xún)?nèi)的增加。第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五{AST/ALT比值在鑒別診斷中的意義}（1）AST/ALT<1肝細(xì)胞損害時(shí)。（2）AST/ALT>1常見(jiàn)于各種原因的肝硬化；在慢性病毒性肝炎，常提示纖維組織增生或肝硬化進(jìn)展；在急性肝炎后期，提示重癥肝炎傾向，若>2，則預(yù)后不佳。(3)AST/ALT>2且AST水平在300以?xún)?nèi)常提示酒精性肝臟疾?。黄渌硇约膊?，心肌損害等亦可出現(xiàn)AST/ALT大雨1或2第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（4）AST/ALT>3，且AST大于500時(shí)，提示循環(huán)障礙如左心衰竭，或肝臟惡性腫瘤。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五{轉(zhuǎn)氨酶在血液循環(huán)中的衰減}1、轉(zhuǎn)氨酶的半衰期很短。AST為17小時(shí)，ALT為47小時(shí)。2、其血清水平能夠反映每小時(shí)，至少每天的肝臟損害發(fā)生的狀態(tài)。如果發(fā)生短暫的肝臟損害，如中毒或休克，AST水平將每天下降一半。在急性肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)幾天的上升提示肝臟出現(xiàn)了更大的損害和更多的壞死。若轉(zhuǎn)氨酶連續(xù)幾天的下降提示在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)肝臟的損害減輕第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五而AST和ALT活性下降，可能是恢復(fù)的早期信號(hào)，也可能是廣泛肝壞死僅存少量肝細(xì)胞團(tuán)的標(biāo)志，提示預(yù)后惡劣。膽道梗阻時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，急性阻塞時(shí)可明顯升高，大于300u/L，即使梗阻不解除，蜂值也會(huì)在24-48小時(shí)內(nèi)很快下降。第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五{其他引起轉(zhuǎn)氨酶升高的因素}哮喘狀態(tài)；心力衰竭；急性心肌梗塞；潰瘍病，急性胰腺炎；肥胖；糖尿?。皇染疲谎翰?；以及在接受對(duì)氨基水楊酸及紅霉素等藥物治療時(shí)均可升高。長(zhǎng)期血液透析的病人由于血清酶的丟失及磷酸吡哆醇的缺乏，轉(zhuǎn)氨酶水平可下降。尿毒癥時(shí)AST降低而血液透析后反而升高。有些慢性肝病患者血清中含有AST抗體，使AST活性下降。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意ALT水平的變化不能區(qū)別肝臟損害的確切程度，即不能判定細(xì)胞損害是細(xì)胞膜通透性增加還是細(xì)胞壞死。當(dāng)各種原因?qū)е赂渭?xì)胞膜通透性增加，均可出現(xiàn)血清水平的增高如急性病毒性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞表現(xiàn)為水腫，而沒(méi)有大量的壞死。重癥肝炎時(shí)，則表現(xiàn)為隨著膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血清轉(zhuǎn)氨酶下降，提示預(yù)后不良。第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、乳酸脫氫酶（LDH）

在肝細(xì)胞壞死時(shí)升高明顯，但特異性差。卻血性肝炎、病毒性肝炎、惡性腫瘤尤其肝臟受累時(shí)均可顯著升高。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五[膽汁淤滯的酶學(xué)標(biāo)志]1、堿性磷酸酶（AKP）AKP是一組在堿性環(huán)境中水解磷酸酯的酶類(lèi)。廣泛存在于各種組織中，尤以腸上皮、骨、肝臟、胎盤(pán)急白細(xì)胞中含量最多。正常人血清中的AKP主要來(lái)自骨骼和肝臟，經(jīng)膽道排出體外。肝臟疾病時(shí)AKP的升高是由于合成和釋放增加，而不僅僅是膽道排泄能力的下降。第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意：由于血清AKP的升高需要酶的合成，因此在急性膽道梗阻時(shí)，開(kāi)始的1-2天內(nèi)不會(huì)造成AKP的升高。此外，由于AKP的半衰期約為1周，膽道梗阻解除后，AKP仍可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床意義生理性增高：骨生長(zhǎng)、妊娠、生長(zhǎng)、脂肪餐后等病理性增高：（1）3倍以?xún)?nèi)的升高缺乏特異性，可見(jiàn)于所有類(lèi)型的肝臟疾病。（2）中度增高可見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸。（3）膽汁淤滯時(shí)顯著升高，尤以腫瘤、結(jié)石所致的肝外阻塞性黃疸升高最顯著。與阻塞程度相平行。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（4）肝內(nèi)膽道阻塞時(shí)無(wú)一例外的均有升高。（5）膽汁淤滯時(shí)膽汁酸誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成增加，并反流入血，血清中可出現(xiàn)巨分子的AKP、AKP與異常脂蛋白-x的復(fù)合物或肝細(xì)胞膜的碎片。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五血清AKP的顯著升高可見(jiàn)于骨、肝臟的原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤患者，肝內(nèi)肉芽腫病變及肝結(jié)核等。如肝硬化病人AKP大于正常值3倍以上應(yīng)懷疑原發(fā)性肝細(xì)胞癌。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意血清AKP升高而膽紅素正?？梢?jiàn)于肝臟浸潤(rùn)性或占位性病變。（因腫瘤只壓迫了局部的肝內(nèi)膽管所致）。如淀粉樣病、膿腫、白血病或肉芽腫等。AKP減少：甲減、貧血、先天性低磷血癥鋅缺乏等。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶是一種肽轉(zhuǎn)移酶，能催化谷光甘肽或其他含谷氨?；幕鶊F(tuán)轉(zhuǎn)移到合適的受體上。分布很廣，以腎臟近曲小管的刷狀緣及肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞內(nèi)活性最高。而在骨中分布極少。這一點(diǎn)可用于鑒別肝膽和骨骼系統(tǒng)的損害。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床意義此酶用于肝病的診斷，其敏感性高，而特異性差。除肝膽疾病外，胰腺、糖尿病、肥胖、過(guò)量酒精攝入，以及影響酶產(chǎn)生的藥物均可使血清的GGT升高。（1）各種原因的膽汁淤積是最靈敏的血清酶，并與疾病的程度和病情經(jīng)過(guò)呈一定的平行關(guān)系。任何原因的小膽管和毛細(xì)膽管的損害，以及肝內(nèi)外膽管的阻塞，GGT均明顯增高。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）肝膽疾病時(shí)血清GGT與AKP相關(guān)，是膽道疾病最敏感的指標(biāo)。急性病毒性肝炎時(shí)，血清GGT升高，但幅度低于ALT。

慢性肝炎以及其他肝臟疾病時(shí)，較ALT敏感，隨病情的變化而增高，有助于預(yù)后的估計(jì)。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）GGT與AFP具有同樣的癌胚蛋白的性質(zhì)，在原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。GGT明顯增高，肝母細(xì)胞癌時(shí)可大于正常值的4倍以上，甚至10倍。對(duì)臨床上膽紅素不高，而GGT顯著增高者，應(yīng)想到肝癌的可能。（4）當(dāng)骨疾病致AKP升高時(shí)而GGT正常。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（5）酒精性肝損害，尤其在急性酒精性肝中毒時(shí)，GGT常顯著升高，可達(dá)正常的10倍以上。（6）GGT在急性病毒性肝炎時(shí)與ALT和AST增高相平行，可達(dá)正常的5倍，且隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸下降，但較轉(zhuǎn)氨酶下降慢（在轉(zhuǎn)氨酶正常后可持續(xù)6周以上）。在慢性肝炎，而僅表現(xiàn)為GGT異常。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（7）非酒精性脂肪肝，常常表現(xiàn)為GGT輕度升高。（8）GGT可用于病毒性肝炎干擾素治療的療效判斷，對(duì)治療前GGT較低的患者療效好。（9）其他在胰腺病變、心肌梗塞、腎衰竭、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫等GGT均升高。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.血清5，-核甘酸酶（5，-NT）5，-NT是能特異性催化5，-核甘酸水解的磷酸酯酶。主要存在于膽小管竇狀隙膜內(nèi)。血清5，-NT的升高僅見(jiàn)于正常妊娠或肝膽系統(tǒng)疾病。原因可能是5，-NT只有在膽鹽作用下才能成為溶解狀態(tài)而入血。在轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，5，-NT比AKP、GGT更敏感和特異，其升高晚于AKP、GGT，但輕型肝病時(shí)正常。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五注意5，-NT在室溫下不穩(wěn)定，血液標(biāo)本應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)分離血清，溶血會(huì)使其測(cè)定值升高。第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肝纖維化的酶單氨氧化酶（MAO）MAO參與各種單氨類(lèi)物質(zhì)氧化脫氨，存在于肝、腎、腦及各種臟器的結(jié)締組織中。MAO主要存在于細(xì)胞的線(xiàn)粒體內(nèi)，少量存在于細(xì)胞漿內(nèi)。MAO參與膠原纖維的合成。MAO在肝硬化其升高的幅度與纖維化的程度和范圍呈正相關(guān)。急性肝炎肝細(xì)胞壞死及明顯肝炎活動(dòng)時(shí)MAO若增高，提示纖維化組織增生活躍。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床分析肝臟酶變化的注意事項(xiàng)（1）性別：GGT在男性高于女性（2）年齡：LDH在出生時(shí)最高，是成人的7倍。；ALP在兒童是正常成人的2-4倍。；GGT在哺乳期后隨年齡而增加。（3）進(jìn)食：ALP在餐后特別是脂肪餐后可升高；酒精及含酒精的飲料可使GGT水平升高。（4）運(yùn)動(dòng)：短時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)后ALT、AST及LDH等升高，尤以ALT明顯，可達(dá)正常值1倍以上。第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五（5）妊娠：胎盤(pán)能分泌ALP、LDH、AST等，尤其在妊娠后期。（6）某些藥物：如異煙肼、氯丙嗪、水楊酸制