【臨床醫(yī)學(xué)】心衰器械治療選擇CRTP還是CRTD

CHF的患病率和死亡率患病率：全球2200萬(wàn)，美國(guó)

500萬(wàn)，中國(guó)585萬(wàn)（0.9%，2003年統(tǒng)計(jì))新發(fā)病例：全球約200萬(wàn)，美國(guó)

50萬(wàn)CHF平均5年生存率：<50%，差于惡性腫瘤docin/sundae_meng本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分心衰器械治療的歷史起搏器：1990年首次使用雙心腔起搏及短AV間期改善心功能CRT：1998年實(shí)現(xiàn)左、右心室同步起搏2002年ACC/AHA/NASPE將心衰列為CRT的Ⅱa類適應(yīng)證2005年成為Ia類適應(yīng)癥ICD：1998年：心梗后左室功能低下，EP誘發(fā)出持續(xù)性VT/VFI類AAD不抑制2002年IIa類：左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月

2005年Ia類適應(yīng)癥CRTD：2001年開(kāi)始臨床應(yīng)用，目前沒(méi)有單獨(dú)明確適應(yīng)癥心室輔助裝置：1961年出現(xiàn)體外泵進(jìn)行的左心輔助裝置IABP：1980年用于臨床……docin/sundae_meng本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CRT治療CHF的循證醫(yī)學(xué)歷程010002000300040001999200020012002200320042005累積患者數(shù)PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活質(zhì)量CRT能降低死亡率CRT適應(yīng)證級(jí)別IIbIIaI本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分循證醫(yī)學(xué)研究顯示左室功能不全患者SCD發(fā)生率高SCD占CHF總死亡率的約50%12months16months41.4months27months

13months45months6monthsControlGroupMortality%CHF-STAT:SinghSN.NEnglJMed.1995;333:77-82.GESICA:Doval,HC.Lancet.1994;344:493-498.SOLVD:CooperH.Circulation.1999;100:1311-1315.V-HEFTI:GoldmanS.Circulation.1993;87(6Suppl):VI24-31MERIT-HFInvestigators.Lancet1999;353:2001-2007.CIBISIIInvestigators.Lancet:353:9-13.USCHFT.PackerM.NEnglJMed1996;334:1349-1355.本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分Gorgels,PMA.EurHeartJ.2003;24:1204-1209LVEF%SCDVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性SCD危險(xiǎn)性增加6+

倍本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分紐約心功能分級(jí)與SCD的相關(guān)性MERIT-HF研究死亡模式：SCD是NYHAII/III級(jí)患者最主要死亡原因，

IV級(jí)患者主要死于心功能惡化SuddendeathSuddendeathSuddendeath1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007(N=103)(N=103)(N=27)本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分盡管理想藥物治療，心衰猝死率仍非常高M(jìn)ERIT-HFStudyGroup..Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees..Lancet.1999;353:9-13.PackerM,Bristow,etal.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.TheRALEInvestigators.AmJCardiol.1997;78:902.ACEI，阻滯劑等藥物應(yīng)用，CHF病人死于泵衰竭數(shù)量明顯減少有癥狀CHF患者確診后2.5年內(nèi)，有20%-25%猝死，原因?yàn)閂T/VF本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分ICD治療CHF的循證醫(yī)學(xué)歷程本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD治療建議的I類適應(yīng)癥現(xiàn)在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VTNYHAII或III級(jí)，LVEF30%缺血性心臟病心梗后40天進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療NYHAII或III級(jí)，LVEF30%非缺血性心肌病進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期>1年AVID

CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITE本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分Endpoints(mean29.4months):Timetofirsteventforthecompositeofhospitalizationforamajorcardiovasculareventorall-causemortalityCARE-HF研究813patientswithpatientswithadvancedheartfailure(LVEF≤35%,NYHAclassIIIorIV),andcardiacdyssynchronydespitestandardpharmacologicaltherapy.RandomizedControlContinuedoptimalpharmacologicaltherapyn=404CRTPharmacologicaltherapywithCRTn=409ACC2005本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CARE-HF入選標(biāo)準(zhǔn)>＝18歲NYHAIII/IV，需要襻利尿劑治療的心衰至少持續(xù)6周已接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療LVEF=<35%LVEDD>=30mm/m（除以身高參數(shù))QRS>=120ms如果患者QRS在120-149ms之間需滿足下列3條心臟收縮不同步標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：主動(dòng)脈射血前間期延遲>140ms心室間機(jī)械延遲>40ms左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CARE-HF的一級(jí)終點(diǎn)

(所有原因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點(diǎn))1.00CRT:159pts(39%)348118232292404MedicalTherapy768166273323409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.75HR0.63(95%CI0.51to0.77)Event-freeSurvivalDaysP<.0001Medical:224pts

Therapy(55%)CRT使所有原因死亡率或心血管病住院聯(lián)合終點(diǎn)下降37%本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分Care-HF患者死亡原因未分類,12例,5%心血管死亡197例,77%非心血管死死亡46例,18%心衰死亡102例

51%心臟猝死86例44%其它9例,5%本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CARE-HFExtensionStudyCRTMedical

Therapy016000.000.250.500.751.00SurvivalTime(days)4008001200ExtensionStudyCRT=32SCD(7.8%)MedicalTherapy=54SCD(13.4%)HazardRatio0.54(95%CI0.35to0.84;P=0.006)MainStudy平均隨訪：29.4m。ExtensionStudy平均隨訪：37.6mMainStudy：CRT=29SCDS（7.1%）MedicalTherapy=38SCD(9.4%）CRT可以降低CHF的死亡率，包括猝死的發(fā)生率本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分COMPANION：研究設(shè)計(jì)患者入選基礎(chǔ)水平測(cè)試隨機(jī)分組OPT+CRTOPT+CRT-DOPT－適宜的藥物治療（OPT)－OPT+雙心室CRT

－OPT+CRT+ICD患者按1:2:2比例隨機(jī)分入以下3組隨機(jī)化分層：根據(jù)部位，+/-β阻滯劑治療從隨機(jī)分組到植入的目標(biāo)時(shí)間≤2天COMPANIONtrial.JAmCollCardiol2005;46:2329–2334本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分COMPANIONtrial.JAmCollCardiol2005;46:2329–2334本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分主要終點(diǎn)：CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)COMPANIONtrial.JAmCollCardiol2005;46:2329–2334本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分二級(jí)終點(diǎn)：CRT降低全原因死亡率24%，P=0.059，

CRTD降低全原因死亡率36％，P=0.003COMPANIONtrial.JAmCollCardiol2005;46:2329–2334本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分COMPANION：猝死發(fā)生率COMPANIONtrial.JAmCollCardiol2005;46:2329–2334313例死亡78%為心源性，泵衰竭占44.4%與OPT相比，CRTD顯著減少SCD(38%,p=0.006)，CRT減少SCD不明顯(14.5%,p=0.33)本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分約1/3植入CRT的患者死于SCDSuddendeathas%oftotalmortalityCOMPANIONCRT-ParmCARE-HF3635010203040CompanionCare-HF本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CRT術(shù)后SCD發(fā)生率RelativecontributionofeachmodeofdeathtooverallmortalityinpatientstreatedwithofCRTalonevs.control.

EurHeartJ2006；27(22):2682-2688本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分薈萃分析：CRT術(shù)后降低CHF的總死亡率EurHeartJ2006；27(22):2682-2688EffectofCRTalonevs.controlonoverallmortality.

本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分EurHeartJ2006；27(22):2682-2688EffectofCRTalonevs.controlonHeartfailuremortality.

薈萃分析：CRT術(shù)后降低CHF的因心力衰竭的死亡率本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分EurHeartJ2006；27(22):2682-2688EffectofCRTalonevs.controlonsuddendeathrate

薈萃分析：CRT術(shù)后不降低猝死發(fā)生率本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CRT術(shù)后起搏誘導(dǎo)的QT離散度增加可以預(yù)測(cè)SCD發(fā)生JAmCollCardiol.2006Jun20;47(12):2486-92.75例CRT病人測(cè)定術(shù)前和術(shù)后QTc和QTD，807天隨訪術(shù)后48天，QTD增加47%，QTc增加53%QTc

MACE組>無(wú)事件組(35.9±14.2/0.52±6.0ms，p=0.0323)。QTD>無(wú)事件組(46.4±13.5/5.1±4.1ms,p<0.0001)QTD增加組29%發(fā)生MACE事件，不增加組3%（p=0.0017）多元回歸分析：基線QTD改變強(qiáng)烈預(yù)示MACE的發(fā)生，獨(dú)立于QTc，QRS寬度，LVEF，LVEDV(p<0.001)之外結(jié)論：雙室起搏后MACE事件與起搏誘導(dǎo)的QTD增加有關(guān)安置雙室起搏時(shí)測(cè)定心室復(fù)極時(shí)間可能有助于識(shí)別CRT后可能發(fā)生嚴(yán)重致心律失常事件的病人指導(dǎo)臨床及時(shí)選擇CRTD治療本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CRT治療對(duì)心室復(fù)極的影響JOURNALOFCLINICALMEDICINEINPRACTICE

200913(19)22例CRT治療后隨訪體表心電圖QT離散度及Tpeak-end間期以及Tpeak-end離散度評(píng)價(jià)心室復(fù)極異質(zhì)性CRT術(shù)前、術(shù)后1-12個(gè)月，分別在右室起搏、左室起搏、雙室起搏三種模式下測(cè)量心室復(fù)極異質(zhì)性指標(biāo)QT離散度及Tpeak-end、Tpeak-end離散度在雙室起搏時(shí)最小，左室起搏時(shí)最大CRT治療后心室復(fù)極異質(zhì)性指標(biāo)明顯改善，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，心室復(fù)極異質(zhì)性指標(biāo)逐漸變小本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分CRT可能增加猝死發(fā)生率動(dòng)物和人類的研究發(fā)現(xiàn)：心外膜起搏增加跨室壁的復(fù)極離散（TDR)，后者是室性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：人類CRT治療對(duì)致心律失?；|(zhì)的影響結(jié)果不一致，有研究認(rèn)為CRT增加心律失常的危險(xiǎn)（Becareful研究），有研究認(rèn)為CRT有抗SCD作用（Care-HF研究)但是CRT術(shù)后SCD仍然很高，COMPANION研究證實(shí)

只有CRT-D顯著降低總死亡率，尤其是猝死發(fā)生率本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.TimeafterEnrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率123450p<0.001EP-指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療沒(méi)有抗心律失常藥物治療EP-指導(dǎo)的ICD治療MUSTT研究

MI,EF<0.40,NSVT或EP誘發(fā)VT與EP指導(dǎo)AAD治療組和無(wú)AAD治療組相比ICD能夠明顯降低總死亡率55%，心律失常死亡率73%本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分MADIT-II的結(jié)果除顫器組14.2%傳統(tǒng)組19.8%P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.ICD與對(duì)照組相比，總死亡率減少30%平均隨訪12個(gè)月MI后至少1個(gè)月，LVEF≤0.3本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分Endpoints(median45.5months):All-causemortalitySCD-HeFT2,521patientswithmoderatelysymptomaticCHF(NYHAClassIIorIII)andLVEF≤35%Randomized,double-blind,multicenterConventionalCHFTreatment+PlaceboConventionalCHFTreatment+ICDSingleleadimplantablecardioverterdefibrillatorprogrammedforventricularfibrillation(VF)treatmentonlyTreatmentConventionalCHFTreatment+AmiodaroneAntiarrhythmicagent800mgWeek1,400mgWeek2-4Chronictherapy:200mg/dayif<150lbs300mg/dayif150-200lbs400mg/dayif>200lbsNENGJMED2005本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFT結(jié)果對(duì)于中度CHF，預(yù)防性植入ICD能降低23％死亡率，延長(zhǎng)壽命28.9%34.1%35.8%本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分

入選標(biāo)準(zhǔn)n=458OMTn=229OMT+ICDn=229平均隨訪29個(gè)月Optimize:B,ACE-I,DiureticsDEFINITE方案>21歲非缺血性心臟病有癥狀CHF病史LVEF<35%過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有NSVTHolter發(fā)現(xiàn)10PVCs/h本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分DEFINITE試驗(yàn)，79%NYHA只有I-II級(jí)HazardRatio(95%CI)ICDvs.OMTP-ValueReductioninDeathw/ICD全因死亡(AllPts)0.65(0.40-1.06)0.0835%全因死亡(NYHAClassIII)0.37(0.15-0.90)0.0263%心律失常所致猝死0.20(0.06-0.71)0.00680%本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分有ICD作為后備的CRT治療總死亡率下降20%AmJCardiol2007;99:232–238CRT-PvsCRT-D療效研究N=1298例Age:64+/-9

ICM:43%

EF:24+/-7

CRTD:56%

AF:19%MILOS研究本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治療建議ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病左室功能不全(<30-35%)(<35%)NYHA分級(jí)(II-III)(III-IV)QRS>120ms本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分2007年《ESC心臟起搏和再同步化治療指南》心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦I類盡管藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHAIII-IVLVEF≤35%LV擴(kuò)大(LVEDD>55mm)竇性節(jié)律寬QRS波(≥120ms) CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級(jí)：A）

CRT-D對(duì)于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存超過(guò)一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級(jí)：B）本文檔共46頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)3分ACC/AHA/HRS2008器械治療指南

LVEF<35%，QRS>0.12s，竇性節(jié)律，有或沒(méi)有ICD功能的CRT是經(jīng)藥物優(yōu)化治療，NYHAIII級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀患者治療適應(yīng)證 LVEF<35%，QRS>0.12s，和AF，有或沒(méi)有ICD功能的CRT對(duì)經(jīng)藥物優(yōu)化治療，有NYHAIII級(jí)或非臥床IV級(jí)心衰癥狀患者是合理的IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIII