原發(fā)性支氣管肺癌-醫(yī)學(xué)宣講講義

原發(fā)性支氣管肺癌醫(yī)學(xué)宣講【流行病學(xué)】世界各國(guó)發(fā)病率、死亡率有逐年上升趨勢(shì)2003年統(tǒng)計(jì)，肺癌居癌癥死因第一位（WHO）我國(guó)肺癌死亡占癌癥死亡病因第三位，城市占第一位，農(nóng)村為第四位5年生存率低多在40歲以上發(fā)病，高峰在60－79歲之間男女患病率為4～8:1左右至今未明，與下列因素有關(guān)：一、吸煙：公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、其他【病因與發(fā)病機(jī)制】中央性肺癌中央性肺癌周圍性肺癌肺不張下緣倒S影右上肺中央型鱗癌，右主支氣管幾乎被完全堵塞，腫塊質(zhì)地較硬，切面呈魚肉狀左下肺周圍型腺癌，質(zhì)地較硬，分葉狀。右上葉周圍型肺癌，呈分葉狀，有毛刺

鱗癌腺癌【病理和分類】一、按解剖學(xué)部位分類：中央型，周圍型二、按組織學(xué)分類：（一）非小細(xì)胞肺癌NSCLC

1、鱗癌老年男性吸煙有關(guān)

2、腺癌女性

3、大細(xì)胞癌（二）小細(xì)胞肺癌惡性程度高【轉(zhuǎn)移途徑】直接侵襲淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移（晚期表現(xiàn)）【臨床表現(xiàn)】由原發(fā)腫瘤引起的腫瘤局部擴(kuò)展引起的腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的腫瘤作用于其他系統(tǒng)引起的刺激性咳嗽咯血喘鳴、呼吸困難體重減輕發(fā)熱胸痛吞咽困難聲音嘶啞胸水上腔靜脈阻塞綜合征Horner綜合征（pancoast癌）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病Cushing綜合征伴癌綜合征腦骨肝淋巴腫瘤局部擴(kuò)展【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、影像學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)肺癌常用而有價(jià)值的方法【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、影像學(xué)檢查：2、痰脫落細(xì)胞檢查非小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率可達(dá)70-80%深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、影像學(xué)檢查：2、痰脫落細(xì)胞檢查3、纖支鏡檢查：明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷

纖支鏡檢查【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1、影像學(xué)檢查：2、痰脫落細(xì)胞檢查3、纖支鏡檢查4、其他經(jīng)胸壁針刺吸引、胸水癌細(xì)胞檢查、癌相關(guān)抗原的實(shí)驗(yàn)室檢查…肺癌的治療效果取決于其早期診斷，一般依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體檢和有關(guān)輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80～90％可確診。肺癌早期診斷包括兩方面重要因素：1、是患者有肺癌的防治知識(shí)，能及時(shí)檢查2、是醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的早期征象提高警惕，避免漏誤診【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】特別>40歲，長(zhǎng)期重度吸煙，有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無(wú)效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3、持續(xù)或反復(fù)短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其他原因可解釋4、反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎5、原因不明的肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，無(wú)大量膿痰，無(wú)異物吸入史，且抗感染治療效果不顯著者【診斷要點(diǎn)】特別>40歲，長(zhǎng)期重度吸煙，有下列情況者，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，進(jìn)行有關(guān)排癌檢查：6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加8、X線片上有局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變9、尚有一些肺外表現(xiàn)，值得懷疑，需進(jìn)行輔助檢查【臨床分期】肺癌的TNM分期（2009)

T:tumor原發(fā)腫瘤N:Node淋巴結(jié)M:Metastasis轉(zhuǎn)移【臨床分期】原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無(wú)法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1

原發(fā)腫瘤≤3cm

T1a原發(fā)腫瘤≤2cm

T1b原發(fā)腫瘤>2cm,≤3cmT2

累及主支氣管，但距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；部分肺不張

T2a腫瘤>3cm-5cm

T2b腫瘤>5cm-7cmT3

腫瘤>7cm，累及胸壁、橫膈、心包、縱隔胸膜或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不張;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。T4侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。

【臨床分期】淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

Nx

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法判斷。N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2

同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3

對(duì)側(cè)縱隔和、對(duì)側(cè)肺門、前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！九R床分期】遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

Mx

無(wú)法評(píng)價(jià)有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）、原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。M1b有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）肺癌TNM分期（UICC2009版）

隱匿期TxN0M0

0期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅱa期T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0Ⅱb期T2bN1M0，T3N0M0Ⅲa期T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0Ⅲb期T4N2M0，TanyN3M0Ⅳ期TanyNanyM1【治療要點(diǎn)】1、非小細(xì)胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）2、小細(xì)胞肺癌－－以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療3、治療方法1）手術(shù)治療：原發(fā)病灶＋受累淋巴結(jié)2）化學(xué)藥物治療：治療小細(xì)胞肺癌的主要方法3）放射治療：根治性和姑息性放療對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有較好的療效。4）局部治療：動(dòng)脈栓塞治療、經(jīng)纖支鏡治療等5）生物緩解調(diào)節(jié)劑和中藥治療I-IIIa期－－以手術(shù)為主的綜合治療IIIb期－－－以放療為主的綜合治療IV期－－－－化療為主護(hù)理診斷：疼痛/與癌細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)預(yù)期結(jié)果：疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：1.注意傾聽病人對(duì)疼痛的訴說(shuō)，觀察其非語(yǔ)言表達(dá)，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度等2.理解病人的痛苦，以同情、安慰和鼓勵(lì)的語(yǔ)言與舉止支持病人，以減輕心理壓力，提高痛閾值3.分散病人注意力，指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如讀報(bào)、聽音樂、看電視、交談等；轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛強(qiáng)度【護(hù)理】

數(shù)字分級(jí)法面部表情法護(hù)理診斷：疼痛/與癌細(xì)胞浸潤(rùn),腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)預(yù)期結(jié)果：疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：4.提供安靜環(huán)境，調(diào)整舒適的體位，保證病人充分的休息5.用按摩、局部冷敷、針灸等物理方法止痛6.按醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑，如度冷丁等(三階梯用藥)；觀察止痛療效，注意成癮性等副作用評(píng)價(jià)：經(jīng)精心治療和護(hù)理，病人疼痛得到緩解【護(hù)理】護(hù)理診斷：恐懼/與肺癌的確診和預(yù)感到死亡威脅有關(guān).(預(yù)感性悲哀)預(yù)期結(jié)果：恐懼減輕,能面對(duì)現(xiàn)實(shí),提高生活的勇氣.護(hù)理措施：1.評(píng)估病人心理狀態(tài)2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的心理感受,耐心傾聽病人訴說(shuō),表示同情和理解3.多與病人溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,盡量解答病人提出的問(wèn)題和提供有益信息4.介紹本科室的技術(shù)力量及治療效果較好的病例，讓病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心【護(hù)理】護(hù)理診斷：恐懼/與肺癌的確診和預(yù)感到死亡威脅有關(guān).(預(yù)感性悲哀)預(yù)期結(jié)果：恐懼減輕,能面對(duì)現(xiàn)實(shí),提高生活的勇氣.護(hù)理措施：5.要給病人有宣泄悲憤心理的機(jī)會(huì)6.幫助建立良好的社會(huì)支持網(wǎng),鼓勵(lì)親屬及朋友定期探視病人,幫助其克服恐懼心理,保持積極,樂觀情緒,調(diào)動(dòng)潛能與疾病斗爭(zhēng)評(píng)價(jià)：病人能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，提高了生活的勇氣及質(zhì)量【護(hù)理】護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量/與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足等有關(guān)【護(hù)理】【病例分析】男性，75歲。因咳嗽咳痰5月，痰中帶血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院?；颊哂?個(gè)月前不明原因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不發(fā)熱，未予重視。2月前受涼后咳嗽加劇，痰微黃，帶血絲，伴畏寒發(fā)熱，體溫未測(cè)，并出現(xiàn)左胸部持續(xù)性疼痛。去院就診，胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門塊影，收住院。住院期間，常痰中帶血，經(jīng)抗菌止血（藥名不詳）治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；1月后復(fù)查胸片及CT，發(fā)現(xiàn)左肺門塊影增大，擬診肺癌。發(fā)病來(lái)逐漸消瘦，無(wú)午后潮熱、盜汗，無(wú)慢性咳嗽，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)聲音嘶啞。吸煙50年，每天半包余?！静±治觥矿w檢：T37.2℃，消瘦，中度貧血貌，無(wú)紫紺，兩鎖骨上及頸部淋巴結(jié)未及。氣管無(wú)