普外門診手術(shù)的心得體會

【取魚鉤法】門診經(jīng)常見到釣魚者或旁觀者被魚鉤鉤中，年輕醫(yī)生接診時很是茫然，有局麻下切開取鉤的，有往回拔的。切開法損傷太大；往回拔的方法弊端也不小，不僅對組織損傷大還可能使魚鉤的倒刺斷在組織中，造成更大的麻煩。其實，只需局部以碘伏消毒皮膚（包括魚鉤）后，用兩把持針器夾斷魚鉤尾部，去除尾部膨大的栓魚線部分，再順魚鉤弧度方向向皮膚表面縫出即可。另有嚴(yán)重嵌甲處理方法：門診常見 嵌甲經(jīng)多次拔甲，屢屢不能治愈的，讓年輕醫(yī)生很是頭疼，有一法一治即愈，等我找到合適圖片再上傳。這樣的方式參與斑竹的行動好像不是很合適，因為斑竹的工作量會太大，但是匯聚涓涓細流會很親切、很實用。2點注意：1頸部淺表腫塊切除：術(shù)前常規(guī)B超檢查，可以提示腫塊性質(zhì)（淋巴結(jié)或非淋巴結(jié)）以及深淺（有時候查體判斷腫塊深淺并不是很準(zhǔn)），如為淋巴結(jié)盡量完整切除避免包膜破潰，因為頸部淋巴結(jié)腫大惡性可能性較大，完整切除有利于病理免疫組化。沿胸鎖乳突肌處的淺表腫塊切除尤其應(yīng)該注意，此處可損失神經(jīng)，引起同側(cè)肢體麻木，肌力減退。（據(jù)骨科老專家說，具體神經(jīng)名字在書本以及請教麻醉科主任后未得到答案，嘻嘻，抱歉）。2膿腫切開引流：肛周膿腫的切開引流我們一般入院在硬膜外麻醉下進行手術(shù)，門診行此類手術(shù)欠妥當(dāng)（個人意見），特別是坐骨直腸膿腫和骨盆直腸膿腫等，部分膿腫還與肛乳頭相通或者影響對側(cè)，門診在局麻下作切開---不妥。好長時間沒有做門診手術(shù)了，以前做門診手術(shù)也有過扯皮的，總結(jié)一點：門診手術(shù)也是手術(shù)，不能馬虎對待?！炯诇铣尚涡g(shù)】1、適應(yīng)癥：甲溝炎反復(fù)發(fā)作，形成局部慢性炎性肉芽增生，經(jīng)多次拔甲不愈。2、 甲的基本知識：甲有多層緊密的角化細胞構(gòu)成。外露部分稱甲板（nailplate）。覆蓋甲板周圍的皮膚稱甲廓（nailwall）。伸入近端皮膚（后甲廓）中的部分稱甲根（nailroot）。甲板下的皮膚稱甲床（nailbed）。甲根下的甲床稱甲母質(zhì)（nailmatrix），是甲的生長區(qū)。見下圖：3、 手術(shù)設(shè)計思路及手術(shù)要點：要求徹底切除病變的嵌甲部分及周圍瘢痕化肉芽組織。為了防止術(shù)后長出畸變的趾甲，必須切除相應(yīng)的甲根及甲母質(zhì)。重建甲溝。重建甲溝時切開的趾甲緣要與皮膚對合平整。切開趾甲及下方甲床時，以11號尖刀刀刃向上，從前向后沿趾甲縱紋以“犁田”法切開，至甲根部。4、 手術(shù)示意圖：從趾橫斷面上看，斷面呈V字型，切口深達趾骨骨膜淺面。見示意圖：甲結(jié)構(gòu)示蠢圖嵌甲甲溝成形忒趾橫斷面示初除葩ffil柚鼠切矗趾橫斷面示初除葩ffil柚鼠切矗k甲痛i.組駅，橫斟面呈v瞪外科門診經(jīng)常遇到體表異物，如鐵屑、鋼針、木屑、鋼球（汽槍子彈）、玻璃等，這就需要取異物了，直視能看到的大異物好取，但多發(fā)傷、隱藏皮內(nèi)的、低密度的等諸多因素增加了手術(shù)的難度，做的不好會被病人告漏診。異物主要分為急性傷異物和既往傷異物。取異物關(guān)鍵的一環(huán)是定位,異物位置定不準(zhǔn),切口部位或方向則不易準(zhǔn)確。急性傷異物術(shù)前明確異物存在及其數(shù)量，單發(fā)傷簡單，多方傷時就得小心了，最好做個X，術(shù)后再確認一下，并告知仍然存在殘留異物可能，做好解釋工作，并隨診。既往傷異物原創(chuàng)口已愈合，定位就更重要了，否則是盲目尋找，常用2種方法定位:①拍x光正側(cè)位。測量好異物距皮膚的最短距點,以此點為中心作切口，有利于異物取出。②細注射針頭（7、9號針頭最佳）定位法。此方法適用于特小的異物定位,如鐵屑或鋼針尖等。方法:是在x光機透視下（常規(guī)消毒皮膚,局麻），用細針頭按預(yù)定切口方向，斜刺向異物，務(wù)使針尖一定觸到并超過該異物,讓異物恰好處于針頭與刺入點中間。術(shù)后仍然得告知異物殘留可能，做好解釋工作，并隨診。（手術(shù)沒有大小，只有一顆最仔細謹慎的心）包皮環(huán)切術(shù)：今年科室剛興起用包皮環(huán)行包皮環(huán)切術(shù)，總以為是個小手術(shù)，也沒注意其中細節(jié)，沒想到剛開始三個月下來，比傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)問題多得多。最主要是紅腫疼痛問題，病人每天一大早來科室叫苦連天，經(jīng)過仔細琢磨后，我分析了原因：1、 原因：為什么會紅腫痛：不是包皮環(huán)卡的太緊以及包皮環(huán)大小原因，也不是血流不暢，主要是因為“感染原因”，試想只因為腫，沒有感染，病人是不會感到疼痛。2、 為什么會感染：一、醫(yī)生懶不愿備皮或者病人舍不得那些自認為很陽剛的毛，還有醫(yī)生消毒欠徹底，二、病人應(yīng)該最好每天局部消毒或者用PP粉浸泡。三、好多病人不以為然，手術(shù)一結(jié)束，就到處跑，結(jié)果局部出汗、潮濕引起感染3、 解決辦法：一、告知手術(shù)前一天備皮，清洗局部二、手術(shù)前認真消毒三遍。三、術(shù)后囑每天來換藥（來不來是他的事情，哈哈），術(shù)后請假在家休息一個星期（最好局部電扇扇干）。本人在3甲醫(yī)院從事門診手術(shù)多年，先從腋臭說起腋臭頭幾年梭形切開切皮，皮膚全呈密集縫合，總不能滿意，一是裂開，二是疤痕大，三是有時上肢上抬障礙，逐漸改進．改為縫合皮下，情況稍改觀，仍不滿意，再改進，改為小梭形切皮，余部分皮下向兩側(cè)游離，切除皮下組織，再皮下縫合，再縫皮膚，疤痕小了，但仍有疤痕，期間做過S形切除，疤痕沒解決再探索，回首復(fù)習(xí)解剖，生理病理，弄清大汗腺是皮膚解剖位置，臭味是怎樣形成的．再次改進，改為腋窩最頂部順皮紋切口切皮，剪出皮下組織，疤痕沒了，仍有很多問題，如皮瓣壞死，切口感染等，再改進，曾有一段時間做小切口皮下組織刮除，沖洗放引流，不盡人意，個別人效果不滿意，復(fù)發(fā)等，兄弟醫(yī)院也有同樣做法復(fù)發(fā)來診的．我說了很多，別以為我做的手術(shù)不好，其實每種手術(shù)并發(fā)癥都不多，只是我在探索，對自己要求嚴(yán)格．再改進，同樣切口，借鑒吸脂的麻醉，用于做腋臭，即腫脹麻醉，這是一大進步（我認為有三大進步，改順皮紋切口是一大進步，下面還要談的另一進步），參考國內(nèi)整形雜志，手術(shù)改為腫脹麻醉，順皮紋切口，反轉(zhuǎn)皮瓣皮下組織剪除，除我的腫脹麻醉外，手術(shù)方式可能是國內(nèi)這些流行的，仍有不滿意之處，但已經(jīng)比較完美了．探索再改進，接著說腋臭，在國內(nèi)流行的上述手術(shù)方式我稍作改進，形成了現(xiàn)在的手術(shù)方式，即腫脹麻醉+皮下游離+皮膚附屬物切除（即淺脂肪層切除），當(dāng)然還有一些小的技巧，已做3--4年，比較滿意（醫(yī)患都滿意）．乳房腫塊：1、 年齡很重要，20歲左右的病人，你一般可以放心大膽在門診做，因為基本都是良性。40-50歲左右的病人，即使腫塊不大、邊界非常清楚、活動非常好，你也不要在門診做，因為惡性的可能真的太大了，吃不了兜著走。（別的醫(yī)院包括我們醫(yī)院都有血的教訓(xùn)的）.2、 切除范圍：碰到腫塊不大，心中沒底的，盡量多切點周圍組織，必要行區(qū)段切除。有一次腋下包塊來診，捫之軟，B超示脂肪瘤。門診手術(shù)發(fā)現(xiàn)包塊象付乳，術(shù)后病理證實為付乳。我院最近治療膿腫多采用切開排膿，放置2根管子以沖洗引流，免去了膿腔換藥的痛苦。經(jīng)幾年的包皮環(huán)切術(shù)發(fā)現(xiàn)：系帶處一定不能留太多，以防術(shù)后系帶處水腫。小切口副乳腺切除手術(shù)：優(yōu)點：美容效果好；難點：手術(shù)后積液問題的處理。結(jié)果獲得很好的解決。良性乳腺包塊手術(shù)方法的改進：弧形切口、切除腫瘤及少許正常組織、；留有死腔、美容縫合。包皮環(huán)切：手術(shù)后不拆線，不包裹，不換藥、包皮過長根部環(huán)切術(shù)皮脂腺囊腫手術(shù)，特別是面部。我一般先切開引流，腫塊縮小到最低限度再切除，切口、損傷會小很多，痕跡也就會小很多。包皮過長根部環(huán)切術(shù)是個很好的術(shù)式，關(guān)鍵是切除的寬度，還有深度要把握好，我理解就是切全厚皮片的深度。包皮心得：在門診手術(shù)室包皮能占1/4，我把常見的包皮分成3種，一是正常的即3cm以上，端坐位時陰莖不完全回縮體內(nèi)，二是端坐位或站立后陰莖完全回縮體內(nèi)即隱匿性陰莖，三是陰莖陰囊皮膚與陰莖背側(cè)緊連即蹼狀陰莖，還有少見包莖包皮與龜頭完全粘連，分離無間隙，細帶粘連的／過短的．1正常包皮過長常用袖子切除，我要求我及我的學(xué)生術(shù)前做標(biāo)記線，自然狀態(tài)下順冠狀溝做一切口標(biāo)記線，上翻包皮距冠狀溝1--2cm作另一標(biāo)記線，剝除兩線中間皮膚，我要求不準(zhǔn)切除一條皮下血管，得苦練刀功才行，縫合時邊距1--2mm，不用止血，好處1不止血2不拆線3不換藥4不輸液，5---7天后拆紗布后洗澡． 理由純表皮手術(shù)，血運未破壞，恢復(fù)快門診上包皮環(huán)切最頭痛的是隱匿性陰莖，當(dāng)然龍道疇老師可以做陰莖延長術(shù)，同時解決了包皮過長問題，但不屬于門診手術(shù)系列，我所說的隱匿性陰莖不是陰莖短小，而是過度肥胖的患者端坐位或站立后陰莖完全回縮皮內(nèi)，術(shù)后包扎困難，引起術(shù)后水腫，狹窄環(huán)形成，要第二次手術(shù)．這種患者現(xiàn)在我們采取以下兩種手術(shù)方式．一袖狀切除或傳統(tǒng)包皮環(huán)切．標(biāo)記切口線時右手上抬陰莖至12點左手下壓陰莖根部即恥骨聯(lián)合處，這時做標(biāo)記，術(shù)后一般龜頭不能完全暴露，暴露1/4左右，或僅暴露尿道口處，目的排尿通暢，尿后不留尿堿，如果自然狀態(tài)下標(biāo)記要犯大錯，術(shù)后包皮過短，需二次整形 難點：1術(shù)后包扎困難，解決方法：助手向外牽拉龜頭，包扎紗布系在縫線處，使龜頭不能回縮，7天后拆除紗布，2繼續(xù)治療1月 1月內(nèi)盡量保持包皮上翻，暴***莖，防止狹窄環(huán)形成，并且大部分患者經(jīng)過鍛煉都能自然暴***莖 二直接做背部切開即背切，術(shù)后同上門診乳腺包塊切除乳腺包塊切除時普通外科門診常見的手術(shù)，我在一級醫(yī)院，沒有病理科，考慮是乳腺纖維瘤的可以在門診手術(shù)，但是手術(shù)后常規(guī)送病了（去上級醫(yī)院）。我覺得纖維瘤在門診手術(shù)，首先是定位，可以畫標(biāo)志線，切口方向就不在重復(fù)了，包塊較小的在局麻前可由助手用拇指和食指輕度分開固定包塊，再麻醉，要不然麻醉后找包塊就困難了?。≌业桨鼔K后，較深的可以用圓針絲線縫在包塊上，包塊牽拉方便了，包塊要切除到正常的纖體組織，切緣的保留腺體組織用組織鉗夾持，這樣縫合腺體時不至于對合不好，再縫合皮下脂肪，皮內(nèi)縫合皮膚，最好用吸收線縫合，覺得止血不好的話可以用橡皮條引流，畢竟纖維瘤以年輕女性多見，皮內(nèi)縫合的美觀度要好一點，呵呵一個人做腋嗅的方法首先將角針和縫線準(zhǔn)備并紉好，其次再沿腋窩腋毛邊緣做一個標(biāo)記切除線，然后沿標(biāo)記線切開皮膚至皮下，用直止血鉗開口處近端1/3處夾住將要梭型切除的皮片的尖部，將止血鉗邊翻轉(zhuǎn)邊用手術(shù)刀切除皮片，邊切除邊用紗布將皮片切除區(qū)壓迫止血。檢查無活動性出血，用事先準(zhǔn)備好的間斷外翻縫合。包皮環(huán)切，5個0可吸收線連續(xù)鎖邊。綠藥膏外敷，換藥后亦涂藥膏。效果絕對好。大家體驗一下。我從事普外科工作13年，曾經(jīng)行耳后腫塊及頦下腫塊切除各一例，病理報告為異位甲狀腺，再查甲狀腺B超，甲狀腺均正常。所以我認為行頸部腫塊切除前，除明確診斷了，否則應(yīng)查甲狀腺是否正常，萬一是異位孤立之甲狀腺切除了，則為醫(yī)療事故。我遇一例一三甲醫(yī)院曾于同一乳腺性膿腫切開引流手術(shù)5次，沒有發(fā)現(xiàn)是乳腺結(jié)核；一年輕醫(yī)師行“腹股溝”淋巴結(jié)活檢，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為股疝；我的一位師傅，行股部膿腫切開引流，引出腸內(nèi)容物；一年輕醫(yī)生行上臂脂肪瘤切除，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為肌疝；一醫(yī)生行股部膿腫切開后長期不愈，最后診斷為脊柱結(jié)核。我見多例于院外行肛周膿腫切開引流術(shù)，因切口不愈，最后均為骶前藏毛竇囊腫?手術(shù)不分大小，手術(shù)前不論您是哪一級醫(yī)生，最好做一下腫塊B超幫助診斷，最好讓另外一位醫(yī)生看一看，做好醫(yī)患充分溝通。肛周膿腫切開引流后十二指腸潰瘍急性穿孔。胸骨前囊性腫塊切開時系注射豐乳并發(fā)癥—注射物移位。后腹膜腫瘤手術(shù)中證實為寒性膿腫。做包皮環(huán)切術(shù)要注意止血，一般包皮環(huán)切后，包皮退致根部，徹底止血，裸***莖30秒，無出血，方能內(nèi)外板對齊縫合。門診遇一病例，男，25歲，前額一腫物（近發(fā)際），大約2X2厘米，基底寬大，活動度不大，質(zhì)軟，門診行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫物與顱內(nèi)相連CT證實），即轉(zhuǎn)住院手術(shù)。體會門診手術(shù)須警慎，術(shù)前必要檢查不可少。很好的小手術(shù)?？山鉀Q很多人煩惱的、甚至影響工作生活的病痛。不可否認的是，不少門診外科醫(yī)生為圖方便也罷、不掌握這一手術(shù)也罷，多是開張拔甲單后就交給護士了。拔甲的效果很好，這種良好的效果可一直維持到新的趾甲長出來之前。從參加工作開始，我沒有主動針對嵌甲開過一次拔甲單，除非患者堅持只是拔甲。對輕度的嵌甲我一般會先教他自己剪除下嵌趾甲的方法，因為我本人就是嵌甲。雖然很久都不去普外門診工作了，現(xiàn)在本院職工和帶的熟人嵌甲還是來找我，有時是湊幾個一起做，手術(shù)時間很短，但解決了可能已經(jīng)折磨了他們很久很久的痛苦。所以，小手術(shù)不可小瞧。補充幾點意見，不當(dāng)之處歡迎批評：雖然圖譜上是不拔甲的，也就是帶著趾甲手術(shù)，我在以前也是這樣做，但后來發(fā)現(xiàn)先拔掉趾甲更好。原因是：帶甲不好下刀，不易準(zhǔn)確判斷甲床切線，縫合不舒服，縫合時V形切口上緣難準(zhǔn)確對合、術(shù)后容易感染，拆線時容易斷線。甲跟處甲床一定切干凈。手術(shù)不僅僅要達到根治目的，同時要講究愈合后的美觀效果。關(guān)鍵是：切除甲床的多少。容易進入的誤區(qū)是，所有向下的甲床都需要切除。其實，看看你自己健康的趾甲，兩側(cè)都有向下自然的彎曲。所以，保留部分的向下彎曲的甲床，只切除過分嵌入的甲床。這樣，以后生出來的新趾甲幾乎難以覺察到是做過手術(shù)的。也不會因此增加復(fù)發(fā)。術(shù)后，我是不開抗生素的，除非患者自己堅持，只是給他一瓶碘伏和棉簽。手術(shù)后第二天或第三天，讓患者自己用碘伏浸泡敷料后拆除，暴露切口，以后一天幾次往上滴碘伏就行了，不用回醫(yī)院換藥。沒了。小手術(shù)的教訓(xùn)也不少，兩例頭皮下包塊的切除的教訓(xùn)至今無法忘記，其中一例還是我現(xiàn)任的院領(lǐng)導(dǎo)介紹的一個挺有名的女董事長。枕后區(qū)的頭皮下1.5cm包塊，活動度可，壓迫也不麻木，就沒讓神經(jīng)外醫(yī)生看看，直接切掉了。手術(shù)很容易，患者也不愿意送活檢，就把標(biāo)本扔了?；丶?、麻醉消退后同側(cè)大半個頭皮麻木，，，暈死我。兩個月后見過她，還是麻，后來不知咋樣了。另一例發(fā)生在15年前，熟人，右側(cè)顳區(qū)1cm包塊，切了，也是麻。術(shù)后一年見到他還是麻，他有錢，也在意，不知到處求醫(yī)用了多少諸如神經(jīng)營養(yǎng)因子之類的藥。教訓(xùn)??！頭部的東西要小心了。急診手術(shù)常見的手外傷縫合，特別是指尖出被切菜刀切掉部分或者顯露指骨，因為缺少組織皮膚，導(dǎo)致不能無張力縫合，如果病人要求比較高當(dāng)然可以行皮瓣轉(zhuǎn)移等等，這個不說，但說不轉(zhuǎn)移皮瓣，少量咬骨后的縫合，一定要“地包天”否則患者以后干活的時候就要忍受指尖異物的不適感，甚至瘢痕愈合后不耐磨得情況出現(xiàn)。所謂“地包天”就是指腹的皮膚一定要多留點，使縫合口在指尖的上方。再說說腱鞘囊腫，腕關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫，包括腕前、腕后的，踝關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫，包括內(nèi)踝后方的，其它各肌腱上的腱鞘囊腫，摑窩囊腫，甚至坐骨結(jié)節(jié)囊腫我覺得也可以算在此列。都做過不少。這其中的幾個都讓我體會深刻。最開始做腕背的囊腫時，覺得簡單，囊腫嘛，皮下的么，局麻，切開，分離到根部不就一切了事么？但是等到遇到一個病人怎么切都要復(fù)發(fā)的時候，覺得有點蒙了。那個病人再到上級的上級去做了，還是復(fù)發(fā)，最后沒再做了。就一個腕背的囊腫，弄成這樣，復(fù)發(fā)時間一兩個月到半年不等，我到現(xiàn)在也實在不太明白。明明白白囊壁是切除完成任務(wù)的，即使是囊壁由關(guān)節(jié)附近的肌腱腱鞘再次拉長、生長而來，有那么快嗎？再一個就是腕前的腱鞘囊腫，我遇到的都是橈側(cè)的，幾乎無一例外位于橈動脈內(nèi)側(cè)，緊貼，第一次的出血真是把我嚇到了。后來做得就非常小心了。我甚至覺得，這個位置的腱鞘囊腫，是難度最大的。而踝關(guān)節(jié)處位于內(nèi)踝后方的囊腫，我做過幾個，位置雖然深，但覺得總的過來說，顯露也還好顯露。內(nèi)踝后方的那一大束血管神經(jīng)，可以避開。摑窩囊腫呢？我們這兒一個小醫(yī)院的醫(yī)生，在做的時候，就把腓總給整斷了，還不知道，術(shù)后才發(fā)現(xiàn)了?？膳卵?！但是，摑窩囊腫在局麻下做的話，麻醉不到位，顯露深層的時候比較費勁。特別是到脛骨后緣的時候。還有就是，表面上摸到的囊腫位置與囊腫跟部的位置，可能有較大距離。往往摸到的囊腫位置低于根部位置。所以注意切口時要稍偏上。不過有時候囊腫很奇怪地嵌于腓腸肌間。好象它剛剛從膝關(guān)節(jié)里流出來正向下要流走一樣。這個時候切口必須要偏大才行。最需要注意的就是囊腫如果位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)時，特別要注意，很多時候，腓總就在囊腫壁的外壁緊貼。分離時稍不注意就可能傷及，或者以止血鉗作囊壁與周圍鈍性分離時會碰及腓總，使患者突發(fā)觸電感，小心掀翻你的手術(shù)臺。坐骨結(jié)節(jié)囊腫，是個很好做又不好做的手術(shù)，最開始的時候，我們醫(yī)院的老醫(yī)生在局麻下做，患者是本院的退休老職工，本來平時精氣神挺好的，由于手術(shù)在局麻下做，麻醉效果不好，暴露不佳，手術(shù)時間過長，術(shù)后傷口液化，換藥二個月才長好，這個患者從此連起床都困難了。沒了精氣神了。所以我看了這個教訓(xùn)，從此以后，必須在硬膜外麻下做。只要分離順利，有時候連引流不必放，就是要注意傷口保護，因為距離肛門太近了。切口內(nèi)側(cè)端一般距離肛門3cm左右。但是囊腫較大，在分離外側(cè)壁時，注意辯別保護坐骨神經(jīng)。最后還說一個我做的一個背部包塊，老年男性，發(fā)現(xiàn)背部包塊有幾年了，具體年數(shù)說不清楚。沒有其他癥狀，包塊位于脊柱棘突線上的胸十二腰一水平，大小6x6x4cm。邊界清楚，捫查基底部較為活動，質(zhì)地中等，排除囊性，與皮膚無粘連。心想這個簡單，一個脂肪瘤嘛，切除。切開后就覺得包膜不完整，瘤體實質(zhì)較為脆，邊界分離較為困難，與豎脊肌的包膜邊界倒還清楚。沒有浸潤。但是基底部呢，基底寬，與多處棘突以及相應(yīng)的韌帶粘連較為緊密，切除后見腔隙的基底面活動性滲血明顯，經(jīng)填塞壓迫后逐漸減少。離臺后剖視瘤體，黃色，質(zhì)地稍硬脆。感覺不妙，遂要求患者家屬必須送上級醫(yī)院病檢。傷口順利愈合，但患者出現(xiàn)腰骶部脹痛，起初我也不太在意，老年人嘛，那個不腰酸腿痛的？上級醫(yī)院也是，病理報告出不了，他不能下結(jié)論，又叫家屬把切片自行送西南醫(yī)院。最終西南醫(yī)院出結(jié)論了：前列癌轉(zhuǎn)移。再叫患者出去檢查，確診。以前只聽說前列腺骨轉(zhuǎn)移尤其脊柱轉(zhuǎn)移多，但是，這種轉(zhuǎn)移到皮下形成一個腫塊的，沒聽說過。所以說，門診小手術(shù)，一點也不小。剛開始做門診手術(shù)時，一次來了一個糖尿病患者，自己注射胰島素時將針尖折斷留在腹壁皮下，但是沒什么經(jīng)驗，考慮這樣細小的針尖，觸診摸不到好很容易移動不知如何下手，后來突然想到在圍繞針孔取梭形口做了一個楔形切除。術(shù)畢將標(biāo)本一刀刀切成細片果然在里面找到細小的針頭。這次經(jīng)歷印象很深！1.補充內(nèi)容：當(dāng)魚鉤穿入組織后，魚鉤尖部已經(jīng)穿出組織的情況，不需要把魚鉤尾部膨大的部分弄斷后退出，只需把尖部帶有倒刺的那段弄斷（如果尖部沒有穿出，那就順魚鉤幅度穿出尖部，僅僅露出帶有倒刺的那段就可以），然后逆向退出魚鉤即可。2?理由：a.一般魚鉤從尖部到尾部逐漸增粗的，若弄斷尾部再順行穿出，會加大組織創(chuàng)傷隧道;b.往往尖部很細較尾部更容易折斷。記得郎景和教授曾經(jīng)說過，大意是在外科醫(yī)生成長過程中往往小醫(yī)生渴望大手術(shù)而忽略了小手術(shù)，大醫(yī)生只做大手術(shù)沒機會做小手術(shù)，這樣就錯過了許多錘煉和磨礪技巧的機會。手術(shù)無大小，即便是簡單的門診手術(shù)，也能充分體現(xiàn)一個外科醫(yī)生獨到的思維和求精的精神，相反如果覺得門診手術(shù)沒有必要大驚小怪可以信手拈來，那么離倒霉的日子就不遠了，小手術(shù)照樣可以釀成大事件！從事外科20年，對門診手術(shù)的認識也是一步一步的覺悟的，開始是單純的模仿上級醫(yī)生的做法，大都不知其所以然，到后來有了病生理上的認識，開始明白手術(shù)的意圖，又發(fā)展到對美觀和功能追求，一段時間里曾經(jīng)以門診手術(shù)假象做大手術(shù)的訓(xùn)練課（比如，我要刻意的銳性分離皮脂腺囊腫，心里卻在想著它是腫瘤清掃中被骨骼化的血管壁），直到現(xiàn)在從局麻開始到敷料粘貼，每一步都要考慮患者最可能的感受，努力達到患者和自己最大的滿意和輕松。因為門診手術(shù)種類繁多科系模糊，技巧上一一說出體會也不是件容易的事，我只講我自己的幾個原則，供大家參考。首先，局麻一定要過關(guān)，患者對手術(shù)的恐懼源自疼痛，一定要在你預(yù)定的切口處打出真正的“橘皮樣”而后分層注射，在注射之前一定要告訴患者目前打針應(yīng)該是整個手術(shù)過程當(dāng)中最痛的步驟后面就不會再痛了。接下來是切口的選擇，這里要借鑒整形美容外科的經(jīng)驗為了防止切口張力盡量不要切直線，曲線、弧線、折線切口加之順應(yīng)長軸和皮紋的原則，在這其中考量一個最佳的切口方案。再有就是顯露和分離組織，現(xiàn)在條件好了，門診手術(shù)術(shù)室也有電刀，但因門診手術(shù)多數(shù)表淺，我認為不到非要不可還是不要用電刀的好，在分離顯露的過程中一定要注意無菌術(shù)和無瘤術(shù)原則的執(zhí)行！尤其是無瘤術(shù)原則很可能被年輕醫(yī)生忽略！遇到不明病理性質(zhì)的腫物千萬不要鉗夾或過多的揉搓！小心提夾腫物外膜，不得已時縫線牽引都是值得提倡的技巧。在談門診縫合的問題，我的原則是能夠不讓患者承受拆線之苦的就盡量做粘合或皮內(nèi)縫合，當(dāng)疑惑是否放引流時就堅決放引流！最后是敷料的粘貼，應(yīng)最大程度的達到牢固、舒適和美觀！一定要不厭其煩的清理到患者皮膚上的所有血污，要知道帶著血污走出手術(shù)室將會給別人帶來怎樣的感受！具體的一些技巧如果我有時間還是要和大家交流的，此帖就談這么多，認識有限，請大家指正。外傷患者，患者傷情穩(wěn)定時，在進一步處理前盡可能拍片，一方面了解傷情，另一方面排查異物，第三就是留下原始損傷證據(jù)。當(dāng)然，手術(shù)探查時也要非常仔細，不能留下死角！最后，做完手術(shù)后要再次復(fù)查，尤其是骨折、有異物時，以便對比。我們醫(yī)院不少年輕醫(yī)生都在這上面吃過虧！先說說皮脂腺囊腫，俗稱粉瘤，因為中央有一皮脂腺開口，與皮膚緊連，應(yīng)該做一個繞中央皮脂腺開口的梭形切口，以免切破囊壁。切皮時，不要一刀就切開皮膚，用力太大（第一次做就被罵了），要先輕輕切開表皮，慢慢往下切。切開后就用蚊式鉗將切口往兩側(cè)分開。當(dāng)見到囊壁組織時（灰白色略發(fā)亮），不要再向下切了，用彎的蚊式鉗（彎面向囊壁）順著囊壁輕輕分離囊腫，一般沒有感染的都會挺完整的摘出來。一定要把囊壁盡量取凈，要不然復(fù)發(fā)幾率很高！位于皮內(nèi)的囊腫如果只是一些滲血，則不用結(jié)扎止血；如位于皮下，出血必須結(jié)扎！否則會皮下血腫。再個做的就是切包皮，環(huán)切容易損傷