主要診斷的選擇原則

一、主要診斷的選擇原則二、主要手術(shù)/操作的選擇本文檔共37頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分1.對身體健康危害最大，如何選擇出院診斷的主要診斷2.花費(fèi)醫(yī)療資源最多，3.住院時間最長的疾病，4.外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，5.產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。本文檔共37頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分一、對身體健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，行闌尾炎切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗塞，進(jìn)行PCI介入手術(shù)治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗塞做為主要診斷。應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗塞本文檔共37頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分二.花費(fèi)醫(yī)療資源最多。此次住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

應(yīng)選擇：股骨頭壞死本文檔共37頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分三.住院時間最長的疾病例：全身重度燒傷肺炎共住院42天，其中肺炎治療8天應(yīng)選擇全身重度燒傷本文檔共37頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分一、對于復(fù)雜診斷的主要選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。一、主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分正確：主要診斷：1.急性前壁心肌梗死其他診斷：2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.心功能3級4.雙肺感染5.雙肺局灶性肺氣腫本文檔共37頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分不選擇疾病的終末情況，如呼吸、循環(huán)衰竭作為主要診斷終末情況，不作為主要診斷本文檔共37頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分正確：主要診斷：1.雙肺間質(zhì)性肺炎

其他診斷：2.I型呼吸衰竭3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4.肺部感染5.2型糖尿病LOREMIPSUMDOLOR本文檔共37頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分二、當(dāng)兩個診斷或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并的疾病，就要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開。主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分主要診斷：左腎、輸尿管結(jié)石次要診斷：左腎盂積水此時有合并的疾?。哼x擇腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水

本文檔共37頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分三、多處損傷主要診斷選擇，多處損傷如果能確定哪一個最嚴(yán)重，則以它為主要診斷，否則要以綜合診斷為主要診斷“多發(fā)性......”，然后列出相應(yīng)的其他診斷。主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（1）同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00-S99類目的第四.8中。例如：主要診斷：膀胱的損傷其他診斷：尿道的損傷

以上兩個診斷如果行手術(shù)、同時治療，不知道哪一重要的，所以先寫一個綜合診斷應(yīng)選擇“盆腔多個器官損傷”為主要診斷。本文檔共37頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分正確例如：主要診斷：1.盆腔多個器官損傷

其他診斷：2.膀胱的損傷3.尿道的損傷

本文檔共37頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（2）不同身體區(qū)域的同種類型損傷的診斷例：主要診斷：1.多發(fā)性上肢伴有下肢骨折次要診斷：2.腓骨骨折

3.第一掌骨骨折

4.尺骨橈骨骨干骨折本文檔共37頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分四、內(nèi)部損傷伴有淺表損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑乇疚臋n共37頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分五、損傷的主要診斷的選擇1.若顱骨和面骨的骨折伴有顱內(nèi)損傷，

主要診斷：顱內(nèi)損傷

顱骨面骨骨折2.顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要診斷：大腦挫裂傷

顱底骨折主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分六、顱內(nèi)出血伴有其他頭部損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。創(chuàng)傷性硬膜下出血伴有頭部擠壓傷主要診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下出血頭部擠壓傷主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分七、骨折伴隨有同一部位的傷口或擠壓傷，以骨折為主要診斷。主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分正確例如：主要診斷：尺骨開放性骨折其他診斷：前臂開放性損傷對于外傷的病人，有開放性傷口，病情較急的，需要及時處理，病例分型應(yīng)填“B、C、D”，不填“A”正確本文檔共37頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分主要診斷的選擇原則八、（1）病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，在治療結(jié)束也未能確診，這個癥狀、體癥或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。例1.發(fā)熱例2.血紅蛋白尿本文檔共37頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（2）如“高熱驚厥”入院，已確診為“支氣管肺炎”或“手足口病”等疾病。主要診斷：肺炎其他診斷：高熱驚厥因已查明病因，應(yīng)將確診的疾病放主要診斷，不能將癥狀、體征作主要診斷。本文檔共37頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分九、對已治療和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要情況例1、急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎例2、重癥肌無力（未治）褥瘡感染（已治）選擇：褥瘡感染主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分十、就診者存在一種以上疾病和情況時，選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為主要情況。例1、扁桃體腺樣體肥大慢性闌尾炎行扁桃體腺樣體摘除術(shù)選擇：扁桃體腺樣體肥大主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分十一、因懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，按國家ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)：懷疑診斷要按肯定編碼，而且可作為主要診斷經(jīng)檢查后排除的可能情況分類到Z03、-（這一組編碼時可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價）例：急性膽囊炎待排外診斷為：急性膽囊炎例：可疑肺癌（已排除）診斷為：可疑惡性腫瘤的觀察主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分十二.妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要情況的選擇：選擇影響妊娠、分娩、產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。1）人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇流產(chǎn)為主要診斷。分娩伴有絕育者，則選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。例如：人工流產(chǎn)術(shù)后延遲性出血選擇：流產(chǎn)后出血

主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分2）當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩，此時如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要診斷，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼，只有當(dāng)未提及操作的疾病時，操作才能作主要編碼。本文檔共37頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分患者女，25歲，以晚期妊娠，頭暈、視物不清，陣發(fā)性腹痛伴陰道流水急診入院，入院診斷孕34W，重度妊高癥，先兆子癇，急行剖宮產(chǎn)分娩一正常男嬰。手術(shù)當(dāng)日突感雙眼看不見，急請眼科會診，診斷為雙眼視網(wǎng)膜剝離，經(jīng)治療痊愈出院。

主要診斷：1.重度先兆子癇

（剖宮產(chǎn)的原因）2.孕34W孕1產(chǎn)1，單活產(chǎn)

3.妊娠合并雙眼視網(wǎng)膜剝離

本文檔共37頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分十二.惡性腫瘤的主要情況的選擇：主要診斷的選擇原則（1）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位為主要診斷。例如：右下肺癌伴腦轉(zhuǎn)移正確：主要診斷：右下肺癌其他診斷：腦轉(zhuǎn)移癌本文檔共37頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（2）原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況，例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移第二就診行肺腫瘤腫瘤切除術(shù)。選擇：肺轉(zhuǎn)移癌若第二次就診主要診治鼻咽癌選擇：鼻咽癌主要診斷的選擇原則本文檔共37頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（3）明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤為主要情況：例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位）（4）惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持化療或放療例如：肺癌術(shù)后化療乳腺癌術(shù)后放療本文檔共37頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分（5）惡性腫瘤已切除或已行其他治療，患者因嚴(yán)重并發(fā)癥入院就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況例如：胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重營養(yǎng)不良選擇：嚴(yán)重營養(yǎng)不良（6）化療或放療的患者在治療期間死亡。選擇：腫瘤主要情況肝癌胃癌本文檔共37頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分疾病診斷填寫順序的基本原則1、主要治療的疾病在前，無治的疾病及陳舊性情況在后；2、本科疾病在前，他科疾病在后；3、嚴(yán)重的疾病在前，輕微疾病在后；4、急診疾病在前，慢性疾病在后；5、花費(fèi)醫(yī)療時間多的疾病在前，少的在后。6、有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)：甲狀腺腫、癌、瘤。與病理結(jié)果也一致。本文檔共37頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分1、男性患者，2月前體檢B超示左腎積水，當(dāng)時無腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，住院行腹腔鏡下左輸尿管松解術(shù)。出院診斷：腎積水左腎盂輸尿管連接部狹窄

高血壓性心臟病

2型糖尿病主要診斷：左腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水

N13.0分析：此患者腎積水是由于左腎盂輸尿管連接部狹窄引起的，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合編碼，很多醫(yī)生錯誤地將腎積水與左腎盂輸尿管連接部狹窄分開下診斷。例一本文檔共37頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分2、男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術(shù)；此次住院胃癌暫無處理。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，出院診斷：肝細(xì)胞癌

C22.0

胃腺癌

高血壓病

冠狀動脈粥樣硬化

例二本文檔共37頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\12點(diǎn)45分1.主要手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他或操作，通常與主要疾病診斷相關(guān)。