ICU醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)與持續(xù)改進相關(guān)目標及高質(zhì)量考核實用標準重癥監(jiān)護室

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案及質(zhì)量考核標準重癥監(jiān)護室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標1.重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。2.建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。3.醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。4.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。5.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。6.加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關(guān)評價指標1.患者入、出重癥監(jiān)護病房標準（三）重癥監(jiān)護室質(zhì)量考核標準剖二、組二、食核心違制度趁及其位他重抱要制且度解質(zhì)量捉考核膝內(nèi)容公及標貼準侄評分肌方法系核心土制度續(xù)（一慧）首皮診負止責(zé)制柄1.版是否偏推諉噸病人潮推諉句病人肥扣3絹0分集；菌2.蜓危重丸病人妥是否驅(qū)派專奴人護儲送瓣危重志病人厭未派此專人粉護送醫(yī)扣3辟0分豆；條3.恒執(zhí)行紹是否編到位興執(zhí)行必不到玉位，榨每次螺扣3謎0分躺；腫4.描是否李書寫論門診肺病歷佛未書摸寫門芳診病亮歷扣震10釀分；芒（二什）三紙級醫(yī)捉師查伐房制徐度邊1.倡是否君及時路查房臉未落騙實三卻級醫(yī)士師負儉責(zé)制學(xué)分別脾扣住件院醫(yī)曠師、導(dǎo)主治曾醫(yī)師找5分在，副邊主任劃醫(yī)師乳以上賄扣1欣0分保；尖2.蹲查房秘是否忙規(guī)范輔查房往不規(guī)鵝范扣格3分稀3.乓疑難杯、危砌重患叉者住燙院期劑間是陳否有御科主黑任（郵外出訴時為愛科副篩主任鼠或副布主任鑰醫(yī)師斑以上什的醫(yī)蓄師）笨查房涉記錄咽無科竹主任薯（外修出時品為科性副主績?nèi)位驌p副主井任醫(yī)束師以盾上的儉醫(yī)師細）查鹽房記廳錄扣溜10氣分貌（三側(cè)）疑掏難病首例討悼論制屑度賤1.慮是否縱進行知疑難蠅病例恩討論囑未進預(yù)行疑富難病客例討斤論扣歐20班分賊2.耽是否乳及時都進行戶疑難設(shè)病例義討論恢未及鬼時進陜行疑銷難病畫例討狐論扣骨10盤分屆3.融疑難朗病例共討論胸內(nèi)容校是否悲規(guī)范第疑難蒼病例藥討論悼內(nèi)容辟不規(guī)宇范每未項扣烤5分寫4.當討論爭記錄笑本記泛錄的至內(nèi)容么與病艇歷是效否一霧致姥討論不記錄避本記肌錄的律內(nèi)容不與病澆歷不臺一致紀扣5超分么（四梨）會聚診制查度肺1.鞭是否襖私自唇外出藏會診音發(fā)現(xiàn)揭私自復(fù)外出回會診善扣5貴0分馬2.賤是否泳按規(guī)壯定帶吧回會呢診邀性請單擦和會盛診費姐未按搭規(guī)定康帶回授會診牛邀請圣單和忍會診趁費扣數(shù)5分剪3.屋院內(nèi)廳會診智是否穩(wěn)按規(guī)瞎定時何限到陷位凡院內(nèi)妻會診唯未按值規(guī)定畝時限被到位裂扣5徐分欺4.臭記錄隨內(nèi)容疫是否幸規(guī)范對記錄械內(nèi)容姐不規(guī)公范扣欣3分循5.銜邀請幻外院獸專家輛會診霉是否艱覆行悶相關(guān)搶手續(xù)儲邀請俯外院孩專家勉會診程未覆脹行相爭關(guān)手揉續(xù)扣班10獅分嶄（五漢）危稻重患認者搶庫救制剪度涉1.當搶救邀是否自規(guī)范誼搶救紙不規(guī)役范扣銳10菠分，杠造成首后果壇另行社處理然2.返危重稍病人委搶救奔登記眉本是指否有游漏登愈或有韻登記抄病歷鍬中未禾記錄層危重美病人節(jié)搶救釀登記替本漏渾登或吳有登攔記病拘歷中價未記憤錄，飄每項缺扣3妹分鑼3.階病危襖通知耽書是咱否上穿交臨毛管部伐病危害通知掃書未舟上交乳臨管迷部每廉例扣澆3分庫4.遭病?？猛ㄖ[書內(nèi)肺容不直規(guī)范賄或未懲書寫河病危洋通知販書內(nèi)魯容不識規(guī)范延扣2眉分，妹一次霜未書嫩寫扣料10搖分扔（六徹）手紫術(shù)分楚級制川度韻內(nèi)容騾略。襪每項奸不符顫合要蕩求扣孤10笨分掀（七校）術(shù)伏前討符論制史度航1.皂術(shù)前寺是否彎進行斗討論痕術(shù)前糖未進胡行討擾論扣哭20敲分豈2.帳術(shù)前速討論喘內(nèi)容綁是否蘇規(guī)范攏內(nèi)容功不規(guī)篩范扣蝶5分酒（八單）死搏亡病觀例討躲論制叛度崖1.虧是否滑進行廁死亡抽病例添討論沙未討王論扣縱20畢分拜2.搖是否容按規(guī)蓬定時兩間討渠論廉每延迅遲1糕天扣蔽5分隱3.膏討論怖內(nèi)容乘是否諷規(guī)范途內(nèi)容煉不規(guī)制范每度處扣奔3分蓬（九冷）分扭級護泥理制歌度疫1.毫是否曲按要尼求分腿級河未按摩要求頑分級怎扣5視分蹄2.內(nèi)分級歪與病沫情是瞞否相偏符壓分級柱與病胞情不悔符扣坊3分燙（十東）查沸對制嫌度棋執(zhí)行攪是否諷到位輛執(zhí)行昨不到娛位每吵次扣超5分爬，造躺成后幅果的莫按相廣關(guān)條莖例另乖作處享理。澇（十秒一）謹病歷奴書寫魚基本午規(guī)范送與管擠理制爪度聾1.鞠病歷脫甲級循率笨≥慣90檢%巡每發(fā)漲現(xiàn)一修份乙哨級病偵歷扣蛇20厲分，監(jiān)每發(fā)?，F(xiàn)一累份丙閱級病坡歷扣東50節(jié)分。真2.弱是否添及時沉?xí)鴮懥闶状文坎〕滔Ｓ涗浢?、入籌院記咸錄、生手術(shù)彈記錄切、搶繳救記醒錄嫂每發(fā)睛現(xiàn)一蹦例不道及時頃扣1旬0分票，記捧錄不雕規(guī)范平每處隱扣3詞分銜3.指病程游記錄沾是否狹及時已書寫擇與整榮改期病程郵記錄銳未及屯時書筒寫與養(yǎng)整改唐，每示次扣排5分趨；贊4.瘡出院逆小結(jié)筆與病波程記看錄內(nèi)鍛容是參否規(guī)該范嗚出院患小結(jié)組與病租程記貢錄內(nèi)替容每戲處不席規(guī)范蜓扣1勝分。梢5.透病歷篩中是蔬否有詞粘、茫貼、研涂改載情況鬧病歷榜中發(fā)僵現(xiàn)粘蠅、貼赴、涂捏改，訂屬重饑大缺凱陷，袍按乙酬級病故歷處紹罰。桑6.怠是否者及時采完成截常規(guī)弦檢查靈和必咽做檢壓查的嗽（拒熔檢應(yīng)墓有患催方簽激字）攪未及諷時完曲成常染規(guī)檢珍查和窩必做民檢查擊的（叢拒檢需應(yīng)有喇患方難簽字器），壓每次糊扣5奉分。奮7.響門診憲病歷個、門廟診日存誌合排格率犬10鳴0%烈，門都診處索方合騙格率賞≥背95基％。撤每發(fā)駁現(xiàn)一唉份不獸合格屆扣5鋤分。致8.賤各種印檢查梁申請釋單合像格率雖10寺0%沃?？偯堪l(fā)慕現(xiàn)一殼份不遞合格討扣3林分。容9.警出院播病歷揪及時偵歸檔率率1代00啄%。和每推陵遲一決天扣粒10砌分（逗每周炎二前遼歸檔胳，上便周五脆出院聞以前央病歷養(yǎng)）。遺10另.是宮否知近曉病屢歷復(fù)慣印程爽序賠病歷瞎復(fù)印查程序災(zāi)（含干客觀恰病歷蘇）知才曉知茄識考鳥核：牌不知匪曉每押人扣固2分懷。予11買.拒悉絕、更放棄槐搶救疊、檢淺查、劍治療煉或病蹈重以狐上自松動要搬求出癢、轉(zhuǎn)咱院等江，是度否有鮮患者炭（近搖親屬曬）意刑見及層簽名虛拒絕已、放嫩棄搶維救、稼檢查溫、治慌療或危病重煮以上零自動暈要求培出、袖轉(zhuǎn)院領(lǐng)等，茶缺患韻者（怪近親抄屬）傻意見蓋及簽鍬名，昂發(fā)現(xiàn)鄭一次董扣1剃0分理。售（十轎二）膚交接斃班制瓦度炸是否野執(zhí)行攔到位酸，是丑否執(zhí)句行雙且簽字喉一次洽不到便位扣蜻5分離；未強執(zhí)行獸雙簽低字扣延2分游（十趨三）袋臨床花用血圖審核險制度厘--攀--妨見臨償床用割血項騰其他浸重要貧制度營（一俯）隨侵診制當度淡1.課是否昆執(zhí)行箏到位墻執(zhí)行秤不到喪位扣意10鳴分；擠2.寒是否拍有虛繁假行甩為且有虛路假行設(shè)為扣源20咽分。道（二猛）知送情同兵意制鴨度剖1.緣實施浮手術(shù)沸、麻典醉、瓜輸血頁及血交制品堵、有嚴創(chuàng)操馬作、礦危重緊病情季告知盾等是當否簽雹署知怠情同媽意書貸實施舉手術(shù)議、麻導(dǎo)醉、木輸血幅及血扁制品溉、有艙創(chuàng)操憂作、春危重鄉(xiāng)病情刷告知余等每票發(fā)現(xiàn)彈一次塞未簽昏署知僚情同底意書否扣1肚0分柱2.膚實行架CT說、M詞RI姨、介兔入及敞內(nèi)窺霸鏡等磁高額蘋項目屑檢查淡，使連用高雖值醫(yī)臟用耗黑材以套及自樹費或辭高價淚藥（撒最小誰包裝跡>1包00斑元）改，是堪否履乘行告改知手瓶續(xù)表未履甩行告逐知手擱續(xù)每閃次扣剪3分歷3.平知情禍同意情手續(xù)監(jiān)是否蹦規(guī)范哨及完徒整后知情碗同意巖手續(xù)瞎不規(guī)襖范、危不完粒整每里處扣血2分泄。矛三、勻臨床成合理改用藥啊四、稼臨床丘用血乖質(zhì)量惡考核境內(nèi)容皇及標捐準丸評分船方法子1.計嚴格饞掌握嗎輸血煙指征攪；飾無輸梁血指組征者謹，每眾次扣后20鈔分；跌2.澡簽訂高輸血塌治療縱同意戀書1草00芝%；姐嘴每次誕輸血缸未簽當訂知扣情同婆意書計，每悲次扣坑20菠分，溝填寫怎不規(guī)憑范扣由5分涌。質(zhì)3.慧輸血賞前完象善相艷關(guān)檢草查項打目；蹦規(guī)范贈填寫匹輸血失申請餅單，龜履行床審批風(fēng)（主掙治以純上醫(yī)憶師審腐核，宣大量纖用血存醫(yī)務(wù)秧科是甘否審肉核）通手續(xù)淺。材無故棉未行怨輸血創(chuàng)前檢郵查者凝，每幫次扣政20憲分；榮未規(guī)讀范填乖寫輸蠶血申輛請單漿，未芳履行胃審批躍手續(xù)漫，每吵缺一拿項扣掀10登分。恰4.縱嚴格宴遵守音取血策制度席；輸欠血前捐嚴格族進行和雙人鎖核對努；輸塘血完味畢后逮將血調(diào)袋條飲形碼屈貼交民叉單霉或不纏需交限叉配蝕血申邊請單瓦上。豬輸血娘科取懶血時騾取血膚者與傻發(fā)血買者未茫核對獄扣2視0分嗎；輸厘血前慮未進勉行雙缺人核胸對，頁每違掏規(guī)一外次扣纏20襲分；宋輸血狀完畢差后將迎血袋撈條形辛碼貼弦交叉而單或烈不需繭交叉刊配血概申請攪單上祖，每情違規(guī)樸一次勺扣5閥分。劇5.銀輸血淺記錄宏準確腹及時韻。蘇輸血洲記錄奶不規(guī)斯范每與次扣柄5分撒；劃6.促嚴格暗執(zhí)行惰輸血城袋回券收制稼度。宣輸血若袋在闖24飽小時抗內(nèi)未掩及時電交回瓦輸血慕科每券次扣壯5分水。肅7.冷成份鋤輸血也率鋪≥給90蚊%。據(jù)每下套降1六%扣請10蝶分；依8.拜規(guī)范悠開展菠輸血濟注不哪良反甘應(yīng)檢誘測、按登記喂、報牲告和辛調(diào)查錘處理水。壁輸血昨不良覺反應(yīng)榮未及怠時報戀告到念輸血傳科扣冤10辣分，鹽發(fā)現(xiàn)挑1例番未刊調(diào)查鴿處理燥扣2腦0分使；政五、綿醫(yī)院凝感染神管理拒六、滔感染裁性疾夠病管笑理右質(zhì)量帖考核唯內(nèi)容晶及標節(jié)準富評分派方法麥1.炮感染們性疾虜病科欣建設(shè)上是否賞符合初規(guī)定播建設(shè)撤不符每合要冒求扣千分；托2.敞是否譯嚴格粒執(zhí)行倆門診陜患者尚預(yù)檢命分診郵制度趣。紋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