醫(yī)療質量安全管理制度經典版（二篇）

第7頁共7頁醫(yī)療質量安全管理制度經典版一、醫(yī)療質量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質量管理領導小組制度醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質量管理領導小組制度（1）根據醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：（1）根據醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯系。三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質量管理方案1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質量小組，對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。2.科室應根據醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優(yōu)化目標。4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。5.醫(yī)院根據分級管理要求，制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。四、醫(yī)療質量主要標準與指標1、醫(yī)療質量主要標準（1）診斷質量標準正確性。確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性。主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性。對急、危、重病應力爭在____小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準治愈。病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉。病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內感染的規(guī)定》的標準評定。（4）技術操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。（6）工作質量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質量主要指標（1）診斷質量指標五、醫(yī)療質量教育方案1.堅持質量第一的指導思想。2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。3.質量管理方案的主要內容。建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案1.院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫(yī)療質量（1）評價標準。按醫(yī)療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。（2）評價方法。采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。a.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括。診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內感染，醫(yī)療缺陷等。b.醫(yī)技科評價內容包括。整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。c.統(tǒng)計指標評價包括。診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質量指標。d.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監(jiān)督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。e.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區(qū)質控評價活動。醫(yī)療質量安全管理制度經典版（二）一、首診負責制度1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。二、三級查房制度（1）科主任每周至少查房____次。（2）主任或副主任醫(yī)師查房每周至少____次。主治醫(yī)師查房每日____次。（4）住院醫(yī)師查房每日____次，上下午各____次，對危重病人____小時隨時查房。（5）節(jié)假日查房每日____次，分別在上午正常上班____個半小時內，下班由值班醫(yī)生再查。（6）急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房____次，節(jié)假日在上班____個半小時以內進行查房。三、疑難危重病例會診討論制度1、對疑難患者（1）、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。（2）、全科每周進行____次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。（3）、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。（4）、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。2、對危重患者（1）、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。（2）、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現診治過程中的問題調整治療方案。（3）、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。（4）、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、術前討論制度（1）、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。（2）、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。（3）、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。（4）、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。（5）、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。（6）、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。（7）、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。（8）、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。（9）、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。五、死亡病例討論制度對于死亡病例討論，應放在患者死亡后____周內在科內進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及：回顧患者發(fā)病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.六、三查十對制度三查：擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度（1）、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。（2）、病歷書寫醫(yī)師簽全名。（3）、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。（4）、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫____術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。（5）、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。（6）、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。（7）、入院記錄、住院病歷應在患者住院后____小時內完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在____小時內完成。（8）、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)____小時后應____天記錄____次病程日志，慢性患者允許____天（含休息日）記錄____次。（9）、階段小結：①第____次階段小結應在住院后____周末完成；②以后每個月寫____次階段小結。（10）、轉科患者要求轉出科室寫“轉科