周曉玉新生兒黃疸再認識圍產(chǎn)

新生兒黃疸再認識

--2014年新生兒高膽血癥診療專家共識解讀南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心周曉玉本文檔共36頁；當前第1頁；編輯于星期一\14點4分內容提要共識產(chǎn)生背景及國內現(xiàn)狀1Bhutani曲線的應用

2高膽有關

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題3小結4本文檔共36頁；當前第2頁；編輯于星期一\14點4分共識產(chǎn)生背景及國內現(xiàn)狀歐美對黃疸認識的變化我國膽紅素腦病現(xiàn)狀對高膽紅素血癥的認識本文檔共36頁；當前第3頁；編輯于星期一\14點4分新生兒黃疸認識變化歐美忽視→重視，診治由經(jīng)驗→臨床證據(jù)1994年AAP黃疸診治指南,存在過度診療，17-20mg/dl行光療90s后期再度出現(xiàn)核黃疸，2001年指南修訂版2004年在循證醫(yī)學基礎上發(fā)表新診療指南本文檔共36頁；當前第4頁；編輯于星期一\14點4分處理新生兒黃疸目標預防出現(xiàn)重度高膽血癥預防膽紅素腦病

2004年AAP《≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》新生兒黃疸認識變化本文檔共36頁；當前第5頁；編輯于星期一\14點4分我國膽紅素腦病流行病學調查研究時段:2009.1–2009.1233家三級醫(yī)院參加調查調閱所有出院確診膽紅素腦病或核黃疸患兒的病歷資料，記錄患兒一般情況、圍產(chǎn)期高危因素、伴隨疾病、膽紅素峰值水平、治療情況、臨床轉歸等內容結果：26家醫(yī)院報告了348例Neoreviews2012;13;e141本文檔共36頁；當前第6頁；編輯于星期一\14點4分中國膽紅素腦病多中心調查我國膽紅素腦病流行病學調查本文檔共36頁；當前第7頁；編輯于星期一\14點4分中國膽紅素腦病多中心調查我國膽紅素腦病流行病學調查SeminPerinatol35:185-191

膽紅素腦病并不少見，是致殘的主要原因提示：膽紅素腦病是可以預防，可以避免的高膽紅素血癥規(guī)范管理十分重要本文檔共36頁；當前第8頁；編輯于星期一\14點4分高膽紅素血癥診斷標準傳統(tǒng)診斷標準：（足月兒12mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl）我國足月兒血清總膽紅素峰值：10~12.1mg/dl國內:>25%(34.4%)健康足月兒峰值總膽紅素水平大于13mg/dl美國:

TSB>25mg/dl:1/650-1,000活產(chǎn)嬰兒TSB>30mg/dl:1/10,000?本文檔共36頁；當前第9頁；編輯于星期一\14點4分重度高膽紅素血癥定義黃疸的肉眼評估：>“3”區(qū)域總膽紅素濃度：重度高膽紅素血癥>20mg/dl極重度高膽紅素血癥

>25mg/dl危險性高膽紅素血癥>30mg/dl出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)征象 急性膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識中華兒科雜志，52（10）膽紅素水平超過Bhutani曲線第95百分位時定義為高膽紅素血癥本文檔共36頁；當前第10頁；編輯于星期一\14點4分新生兒黃疸診治指南2001年新生兒黃疸干預標準基本統(tǒng)一在全國方案但診斷和治療標準尚不統(tǒng)一

本文檔共36頁；當前第11頁；編輯于星期一\14點4分新生兒黃疸診治指南

2009年新生兒學組新生兒黃疸專題研討會(桂林)

“新生兒黃疸診療原則的專家共識”2001年“新生兒黃疸干預推薦方案”仍適用補充意見：干預標準：足月兒TBil≥95th日齡百分位考慮干預：有高危因素≥75th日齡百分位

新生兒學組.中華兒科雜志2010,48:685-686新生兒學組.中華兒科雜志.2001,39:184-187丁國芳等.中華兒科雜志,2000,38:624-627本文檔共36頁；當前第12頁；編輯于星期一\14點4分新生兒黃疸診治指南干預與否依據(jù)日齡膽紅素值+高危因素2001年“方案”高危因素

新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等2001,2009年指南均未涉及出院前評估和隨訪問題本文檔共36頁；當前第13頁；編輯于星期一\14點4分2014年新生兒學組制定

新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識

對2009年的專家共識進行修訂明確高膽紅素血癥診斷采用美國Bhutani等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準明確高膽紅素血癥相關概念，監(jiān)測及干預方法首次明確出院前評估及隨訪計劃新生兒黃疸診治指南中華兒科雜志2014，52（10）本文檔共36頁；當前第14頁；編輯于星期一\14點4分Bhutani曲線的應用本文檔共36頁；當前第15頁；編輯于星期一\14點4分<40%百分位區(qū)域40~75%百分位區(qū)域75～95%百分位區(qū)域95%百分位區(qū)域本文檔共36頁；當前第16頁；編輯于星期一\14點4分95thpercentile75thpercentile40thpercentile13003例小時膽紅素列線圖本文檔共36頁；當前第17頁；編輯于星期一\14點4分高中危區(qū)低中危區(qū)高危區(qū)低危區(qū)血清總膽紅素（mg/dL)本文檔共36頁；當前第18頁；編輯于星期一\14點4分上升速度上升速度本文檔共36頁；當前第19頁；編輯于星期一\14點4分高膽血癥有關臨床問題本文檔共36頁；當前第20頁；編輯于星期一\14點4分高膽血癥相關臨床問題高膽血癥的識別與監(jiān)測高膽血癥干預急性膽紅素腦病早期診斷出院前評估及隨訪本文檔共36頁；當前第21頁；編輯于星期一\14點4分胎齡≥35w發(fā)生嚴重高膽危險因素

2004年美國黃疸干預指南高膽血癥相關臨床問題本文檔共36頁；當前第22頁；編輯于星期一\14點4分生后48h膽紅素-小時百分位值與總膽紅素﹥20mg/dl發(fā)生率的關系NewmanTBArchPediatrAdoleseMed,2005,159(2):113-119高膽血癥相關臨床問題本文檔共36頁；當前第23頁；編輯于星期一\14點4分生后48-72hTSB95%39.5%出院后≥95%TSB75%-95%12.9%出院后≥95%TSB40%-75%2.3%出院后≥95%5.3%出院后75%-95%TSB＜40%6.3%出院后40%-75%93.7%出院后＜40%高膽血癥相關臨床問題本文檔共36頁；當前第24頁；編輯于星期一\14點4分≥35周新生兒黃疸干預標準小時百分位值、干預標準及高危因素三者結合2004年美國黃疸干預指南中華兒科雜志2014，52（10）：745-748本文檔共36頁；當前第25頁；編輯于星期一\14點4分早產(chǎn)兒高膽紅素血癥干預標準中華兒科雜志2014，52（10）：745-748藥物不能替代光療，光療不能替代換血本文檔共36頁；當前第26頁；編輯于星期一\14點4分停止光療指征：對于>35周新生兒，當TSB<222～239μmol/L(13~14mg/dl)可停光療應用標準光療時，TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L

(3mg/dl)以下時，停止光療應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L

(3mg/dl)以下時，改標準光療；在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療應用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/d1)以下時，停止光療高膽血癥相關臨床問題中華兒科雜志2014，52（10）：745-748本文檔共36頁；當前第27頁；編輯于星期一\14點4分膽紅素腦病定義及分期急性膽紅素腦病

生后頭幾周出現(xiàn)急性神經(jīng)系表現(xiàn)早期嗜睡，肌張力低下，吸吮困難中期（警告期）遲鈍，激惹，肌張力增高（角弓反張），進而發(fā)熱，哭聲尖，嗜睡，肌張力低下緊急換血晚期（極期）角弓反張，尖哭，不吃，呼吸暫停，發(fā)熱，昏迷，時有驚厥，死亡慢性膽紅素腦?。ê它S疸）手足徐動性腦癱，聽力障礙，牙釉質發(fā)育不良，雙眼上斜，部分有智力或其他障礙2004年美國黃疸干預指南本文檔共36頁；當前第28頁；編輯于星期一\14點4分膽紅素神經(jīng)損傷積分法積分7-9分為重度急性膽紅素腦病積分4-6分為中度急性膽紅素腦病積分1-3分為輕度急性膽紅素腦病本文檔共36頁；當前第29頁；編輯于星期一\14點4分膽紅素/白蛋白比值評估膽紅素神經(jīng)損傷實驗室指標本文檔共36頁；當前第30頁；編輯于星期一\14點4分評估高膽紅素血癥神經(jīng)損傷的客觀指標典型的急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)典型的神經(jīng)影像改變(MRI)核黃疸后遺癥臨床表現(xiàn)T1WI雙側蒼白球對稱性高信號本文檔共36頁；當前第31頁；編輯于星期一\14點4分高膽血癥的評估及隨訪所有新生兒應在24h內測定TSB/TcB肉眼評估易受膚色影響TcB不能取代TSB根據(jù)膽紅素水平確定復查和隨訪時間ActaP?diatrica2011100,pp.499–505挪威新生兒黃疸干預指南QueenslandMaternityandNeonatalClinicalGuideline:Neonataljaundice2004AAP指南本文檔共36頁；當前第32頁；編輯于星期一\14點4分膽紅素復查時間95th4~8h內復查75~95th8~12h內復查40~75th48h內復查﹤40th3~5天內復查新生兒黃疸干預隨訪方案2004年美國黃疸干預指南本文檔共36頁；當前第33頁；編輯于星期一\14點4分出院前評估及隨訪計劃出院后隨訪計劃的制定：每例新生兒出院前都應該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線的第75百分位以下的新生兒可以出院。但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃中華兒科雜志2014，52（10）：745-748本文檔共36頁；當前第34頁；編輯于星期一\