出生缺陷預防及遺傳咨詢

（優(yōu)選）出生缺陷預防及遺傳咨詢本文檔共77頁；當前第1頁；編輯于星期三\1點50分

一、概述在所有出生缺陷中遺傳因素起決定性作用的占25％環(huán)境因素起決定性作用的占10％遺傳因素和環(huán)境因素共同起作用者占75％環(huán)境因素包括物理、化學因素、生物因素本文檔共77頁；當前第2頁；編輯于星期三\1點50分一、出生缺陷（BrithDefect,BD）BD指胚胎或胎兒在發(fā)育過程中發(fā)生解剖學或功能上的異常。BD定義廣泛，種類繁多，包括先天性畸形、遺傳代謝性缺陷、先天性殘疾（盲、聾、啞)、免疫性疾病、智力低下、先天性腫瘤等。許多BD比較嚴重，將導致終身殘疾，有些則較輕微，對生長發(fā)育與身體健康影響不大。一部分BD當嬰兒出生時即能肉眼識別，還有相當一部分BD只有通過遺傳學特殊檢查、病理解剖或外科手術等才能診斷出來。此外,有些BD要隨著兒童生長發(fā)育才逐漸顯露出來。本文檔共77頁；當前第3頁；編輯于星期三\1點50分Wilson提出的BD發(fā)生原因分類因素比例（%）遺傳因素

基因異常所致遺傳病20

染色體異常所致遺傳病3～5環(huán)境因素

放射（治療及其他）＜1

感染2～3

母體代謝平衡失調1～2

藥物及其它化學物質2～3各種因素的相互作用及不明原因65～70

表1出生缺陷的原因本文檔共77頁；當前第4頁；編輯于星期三\1點50分0-18天12周40周

1

2

3胚細胞轉變期:卵裂、植入和原腸胚形成胚胎發(fā)生期:基本器官和四肢將形成,并產生功能胎兒發(fā)育期：直到所有的器官和系統(tǒng)都已成形,開始逐步發(fā)揮功能,并且隨著細胞分裂而長大。胎兒宮內發(fā)育三階段

本文檔共77頁；當前第5頁；編輯于星期三\1點50分妊娠第3-8周是胚胎重要器官發(fā)生畸形的高度敏感時期本文檔共77頁；當前第6頁；編輯于星期三\1點50分BD在胎兒發(fā)育的三個階段都有可能發(fā)生胚細胞轉變階段的畸形（如聯體嬰兒）胚胎畸形NTDs肢體缺如腎發(fā)育不全CHD或泌尿道畸形唇裂＋腭裂胎兒畸形胎兒發(fā)育階段，引起畸形病例少胎兒發(fā)育階段，致畸因子作用下，可能發(fā)生胎兒發(fā)育遲緩、早產和低出生體重兒本文檔共77頁；當前第7頁；編輯于星期三\1點50分我國出生缺陷現狀

先天性心臟病22萬/每年神經管畸形8-10萬/每年唇腭裂5萬/每年唐氏綜合征2.7萬/每年

每年2000萬新生兒,約有80-100萬出生缺陷兒四大出生缺陷疾病本文檔共77頁；當前第8頁；編輯于星期三\1點50分遺傳性疾病分類人類遺傳性疾病①單基因遺傳病,2.5%

②多基因遺傳病,18%③染色體病,0.54%常染色體遺傳病,2.2%性連鎖遺傳病,0.3%④基因組疾病本文檔共77頁；當前第9頁；編輯于星期三\1點50分孕早期流產50孕中期流產15-20晚期流產（死產）6顯著胎兒畸形（超聲篩查）35活產兒0.6智力低下伴先天異常23母親分娩時年齡≥35歲1-3染色體異常的發(fā)生頻率（%）目前已發(fā)現了108種常染色體綜合征，6種性染色體綜合征。本文檔共77頁；當前第10頁；編輯于星期三\1點50分1、染色體疾病（1）常染色體數目異常占染色體病的50－60％,21三體，≥70％，

13三體、18三體

16三體、22三體迄今為止尚未發(fā)現其他常染色體數目異常存活者。形成原因：配子形成過程中發(fā)生了分離錯誤！本文檔共77頁；當前第11頁；編輯于星期三\1點50分1、染色體疾?。?）性染色體畸變性發(fā)育異常病人的遺傳咨詢必須配合各種診斷性檢查，最重要的是染色體核型分析、Y染色體、SRY、AZF基因診斷、性激素、B超、病檢等。性染色體異常病人同胞中再發(fā)同樣疾病的可能性是很低的，它可以和其他染色體疾病一樣做產前診斷。

本文檔共77頁；當前第12頁；編輯于星期三\1點50分（2）性染色體疾病經典核型綜合癥名稱生育45,X特納氏綜合癥幾乎無47,XXX超雌綜合癥可以47,XXY小睪綜合癥幾乎無47,XYY超雄綜合癥可以46,XX/47,XXX嵌合體（Mosaics）有可能46,XX/46,XY開米拉（Chimaeir）幾乎無本文檔共77頁；當前第13頁；編輯于星期三\1點50分（3）染色體微缺失Y染色體微缺失

AZF(精子生成基因)22號染色體微缺失

先天性心臟病本文檔共77頁；當前第14頁；編輯于星期三\1點50分染色體多態(tài)現象次縊痕的多態(tài)現象：1、9、16、Y等；9號染色體臂間倒位；本文檔共77頁；當前第15頁；編輯于星期三\1點50分本文檔共77頁；當前第16頁；編輯于星期三\1點50分（二）、單基因病指某種疾病的發(fā)生主要受一個基因座控制，它們的傳遞方式遵循孟德爾分離律。根據決定該疾病的基因所在染色體不同，可將人類單基因遺傳病分為三種主要遺傳方式：1)常染色體遺傳,包括常染色體顯性遺傳和隱性遺傳2)X伴性遺傳,包括X連鎖顯性遺傳和X連鎖隱性遺傳3)Y伴性遺傳本文檔共77頁；當前第17頁；編輯于星期三\1點50分單基因病的遺傳方式單基因病常染色體從性遺傳限性遺傳顯性遺傳隱性遺傳性染色體X連鎖顯性遺傳X連鎖隱性遺傳Y連鎖遺傳本文檔共77頁；當前第18頁；編輯于星期三\1點50分（三）多基因遺傳病再發(fā)風險多基因遺傳病有一定的遺傳基礎，且往往有家族聚集傾向，但是他們的遺傳方式不是取決于一對基因，而是幾對基因或環(huán)境因素共同作用的結果（外因通過內因而起作用）。因此，在某些遺傳特征中往往出現累積效應，同一家族中與一般的群體相比有較高的再發(fā)率。如已生過一個多基因病患者，則再生患兒風險會明顯增大。本文檔共77頁；當前第19頁；編輯于星期三\1點50分多基因病的遺傳度遺傳度：指在一個性狀的總變異中,由遺傳因素決定的程度。遺傳度低（<30～40%）:環(huán)境因素較容易控制發(fā)病.遺傳度高（>70～80%）:環(huán)境因素較難控制發(fā)病.當遺傳度大于60%時,則一般認為該病的遺傳作用大,否則認為小。本文檔共77頁；當前第20頁；編輯于星期三\1點50分病名遺傳度（%）群體發(fā)病率（%）唇裂±腭裂760.17先天性畸形足680.1先天性幽門狹隘750.3脊柱裂600.3無腦兒600.2精神分裂癥801.0糖尿病(青少年型)750.2原發(fā)性高血壓624～8冠心病652.5先天性心臟病（各型）350.5支氣管哮喘804消化性潰瘍374表2：一些常見多基因病的遺傳度本文檔共77頁；當前第21頁；編輯于星期三\1點50分三、出生缺陷的監(jiān)測1、目的1）獲得準確可靠的主要BD基本信息。2）動態(tài)觀察主要BD發(fā)生情況。3）為制定BD的預防措施及評價干預效果提供依據。4）為政府部門制定預防BD的衛(wèi)生決策提供依據。本文檔共77頁；當前第22頁；編輯于星期三\1點50分2、方法

1）以醫(yī)院為基礎的監(jiān)測方法

2）以人群為基礎的監(jiān)測方法三、出生缺陷的監(jiān)測本文檔共77頁；當前第23頁；編輯于星期三\1點50分監(jiān)測對象和監(jiān)測期限監(jiān)測對象為居住在監(jiān)測地區(qū)的產婦（包括本地戶口以及非本地戶口在監(jiān)測地區(qū)居住一年以上的產婦）所分娩的胎嬰兒。監(jiān)測期限為妊娠滿28周（如孕周不清楚，可參考出生體重達1000克及其以上）至生后42天，在此期間首次確診的主要BD均需報告。三、出生缺陷的監(jiān)測本文檔共77頁；當前第24頁；編輯于星期三\1點50分監(jiān)測的主要出生缺陷疾病及ICD-10編碼（44種）本文檔共77頁；當前第25頁；編輯于星期三\1點50分監(jiān)測的主要出生缺陷疾病及ICD-10編碼（44種）本文檔共77頁；當前第26頁；編輯于星期三\1點50分第四部分：主要監(jiān)測工具兩個主要的監(jiān)測工具：《出生情況及嬰兒隨訪登記表》《出生缺陷兒登記表》三、出生缺陷的監(jiān)測本文檔共77頁；當前第27頁；編輯于星期三\1點50分提高產后訪視質量：不但訪視母親情況，還要對新生兒進行全面的體格檢查。對死胎死產要查看有無出生缺陷建立醫(yī)院報告制度——多科室報告制度。醫(yī)院監(jiān)測只是婦產科報告出生缺陷。人群監(jiān)測涉及多科室，如先天性白內障－眼科，肛門閉鎖－外科，唇腭裂－口腔科等地市級若開展新生兒篩查的，縣里要去地市拿數據，追查出生缺陷線索。反復培訓。不斷提高出生缺陷診斷水平本文檔共77頁；當前第28頁；編輯于星期三\1點50分為當年當月該轄區(qū)出生的胎嬰兒連續(xù)編號。每一個出生填寫一行，雙胎分別填寫兩行。主要指流動人口，不包括城區(qū)間、鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的流動人口說明遷入遷出、失訪情況；寫明出生缺陷具體診斷或者死亡的時間、疾病名稱和死亡原因。本文檔共77頁；當前第29頁；編輯于星期三\1點50分參照出生缺陷描述要點詳細填寫本文檔共77頁；當前第30頁；編輯于星期三\1點50分監(jiān)測地區(qū)醫(yī)療機構工作職責

婦產科、兒科（內、外）、五官科、開展孕母血清學篩查唐氏綜合征、基因檢查等檢驗科室、開展新生兒篩查等相關科室為報告BD病案的重點科室。1.收集資料：協調工作，指派相關科室如醫(yī)務科、保健科或信息科專人負責BD人群監(jiān)測工作。2.保存與上報資料：每季度上報監(jiān)測地區(qū)醫(yī)療機構工作職責

本文檔共77頁；當前第31頁；編輯于星期三\1點50分四、出生缺陷的預防與診斷根據國際上BD預防的策略，并針對我國BD的發(fā)生、發(fā)展的特點，預防BD應抓住關鍵環(huán)節(jié)，即孕前期、孕產期和新生兒期。目前預防BD主要采用三級干預技術策略：一級預防（孕前干預,防止BD的發(fā)生）

二級預防(產前干預,減少BD兒的出生)三級預防(出生后干預,BD患兒的治療)本文檔共77頁；當前第32頁；編輯于星期三\1點50分通過三級預防、干預措施的落實，將有可能將現有的BD減少50%以上。具體措施包括：婦女孕前服用FA增補劑或強化FA食品；確保婦女孕前接種風疹疫苗；確保婦女孕前檢查；禁止近親結婚；治療生殖道感染和某些嚴重慢性疾?。辉衅谶M行產前篩查、產前診斷；禁止婦女孕期吸煙或飲酒；避免婦女孕期接觸農藥或有毒有害物質；進行新生兒遺傳代謝病、聽力等早期篩查。四、出生缺陷的預防與診斷二級預防三級預防一級預防本文檔共77頁；當前第33頁；編輯于星期三\1點50分一級干預涵蓋了BD孕前干預的所有內容，并延伸到孕期及產時保健。其中孕前干預在BD一級干預中占有突出的位置，因為由遺傳因素或有遺傳易感性的BD只能通過孕前干預進行預防，受孕以后所采取的保健措施已無法發(fā)揮預防作用。（一）一級干預的主要內容本文檔共77頁；當前第34頁；編輯于星期三\1點50分（一）一級干預的主要內容

1、出生缺陷孕前干預措施:（1）健康教育（2）建立預防BD的公共衛(wèi)生制度或措施（3）婚前醫(yī)學檢查與婚育指導（4）遺傳咨詢（5）孕前篩查本文檔共77頁；當前第35頁；編輯于星期三\1點50分（一）一級干預的主要內容2、預防出生缺陷孕期保健措施（1）合理營養(yǎng)（2）預防感染（3）謹慎用藥（4）戒煙戒酒（5）避免放射線照射及接觸同位素（6）減少環(huán)境污染（7）避免接觸高溫環(huán)境（8）積極處理妊娠的合并癥（9）指導作好產前檢查本文檔共77頁；當前第36頁；編輯于星期三\1點50分3、預防出生缺陷產時及產后保健（1）大力提倡產婦住院分娩（2）狠抓產科質量，減少胎兒產傷（3）減少胎兒窘迫和新生兒窒息（一）一級干預的主要內容本文檔共77頁；當前第37頁；編輯于星期三\1點50分（二）二級干預的主要內容1、產前篩查包括孕婦血清生化免疫篩查和胎兒體表及重要臟器的超聲篩查和相關的產前咨詢等。1、產前篩查：指通過經濟、簡便和無創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現可能懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說的產前篩查通常是指通過母血清標志物的檢測來發(fā)現懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，因此也可稱作母血清學產前篩查。本文檔共77頁；當前第38頁；編輯于星期三\1點50分（二）二級干預的主要內容

產前篩查的血清標志物產前篩查中最常用的血清標志物是AFP、游離β-HCG（Fβ-HCG）、游離雌三醇（uE3）、妊娠相關蛋白A（PAPP-A）等。由于各種血清標志物在不同的孕周有不同的值，而且孕婦個體間的差異也大，人群中呈非正態(tài)分布，因此采用MoM值來評估某一孕婦某一孕周的血清標志物是否異常。本文檔共77頁；當前第39頁；編輯于星期三\1點50分（二）二級干預的主要內容產前篩查的時間1)孕早期產前篩查:孕8～13周末，最佳在10～13周末在孕10周DS的陽性檢出率最高，可達63%.2）孕中期產前篩查：15～20周末由于母血清產前篩查的局限性，建議孕婦在孕24周左右及孕32周左右各行一次詳細的B超檢查，以排除各期可發(fā)現的先天畸形。本文檔共77頁；當前第40頁；編輯于星期三\1點50分產前篩查的基本步驟

資料收集樣品收集檢測風險率計算報告結果遺傳咨詢隨訪高風險產前診斷報告結果遺傳優(yōu)生咨詢本文檔共77頁；當前第41頁；編輯于星期三\1點50分結果的評判篩查結果分高風險和低風險，這與臨床檢驗中的陰性和陽性結果有區(qū)別。高風險表示孕婦生育DS患兒的可能性較高，須引起高度警惕，但不能說已經診斷明確。高風險者需要進一步核實孕周（B超）。本文檔共77頁；當前第42頁；編輯于星期三\1點50分結果的評判經超聲檢查確定孕周后如仍然是高風險，再進一步做羊水或臍血細胞染色體檢查；低風險表示孕婦生育DS患兒的可能性較小，可以繼續(xù)妊娠。低風險的孕婦不能完全排除孕生育DS患兒的可能（無零風險概念?。?。

本文檔共77頁；當前第43頁；編輯于星期三\1點50分結果的評判DS危險概率≥1∶270作為篩查陽性（）。如果孕婦未達到該危險率，可作為陰性處理；若孕婦篩查時達到這樣的危險率,則應作為篩查陽性。NTDS的判斷：AFP－MOM≥2.5為高風險。該項檢查屬篩查性質，存在一定的假陰性和假陽性。本文檔共77頁；當前第44頁；編輯于星期三\1點50分結果的評判對DS高風險孕婦及：0.5>AFP－MOM或0.25>FβHCG－MOM>2.5者，建議做羊水細胞或胎兒臍帶血染色體檢查，以排除DS及其它染色體異常。對NTDs高危孕婦則通過B超檢查，了解神經系統(tǒng)發(fā)育狀況。本文檔共77頁；當前第45頁；編輯于星期三\1點50分（二）二級干預的主要內容2、產前診斷：

又稱宮內診斷，指在胎兒出生前對胎兒宮內感染和出生缺陷進行診斷，包括免疫學診斷、B超影像學診斷、細胞遺傳學診斷和基因診斷等。它與產前篩查不同，技術要求更高，要診斷的疾病也復雜，因此，不可能象篩查那樣要求人人都做，只適合有針對性地對一些高風險率的孕婦進行項診斷。本文檔共77頁；當前第46頁；編輯于星期三\1點50分（二）二級干預的主要內容2、產前診斷：又稱“出生前診斷”或“宮內診斷”。指妊娠期間，在遺傳咨詢的基礎上，根據孕婦的具體情況，對胎兒進行特殊檢查，明確診斷出胎兒是否患有某種遺傳病或先天畸形，為確定繼續(xù)或終止妊娠提供依據。它是近代醫(yī)學遺傳學與臨床醫(yī)學相結合而發(fā)展起來的一門科學，包括免疫學診斷、B超影像學診斷、細胞遺傳學診斷和基因診斷等,是預防性優(yōu)生學的重要組成部分。本文檔共77頁；當前第47頁；編輯于星期三\1點50分產前診斷的對象1.35歲以上的高齡孕婦;2.生育過染色體異常兒的孕婦：再生染色體異

常兒的機會比正常孕婦高10倍，達1.7%；3.夫婦一方有染色體平衡易位者4.生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭

裂、CHD兒者；5.性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者：男胎有1/2發(fā)病，女胎有1/2攜帶者;本文檔共77頁；當前第48頁；編輯于星期三\1點50分產前診斷的對象6.夫婦一方有先天性代謝疾病，或已生育過病兒的孕婦;7.在妊娠早期接受大劑量化學毒劑、輻射或嚴重病毒感染的孕婦;8.有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦;9.原因不明的流產、死產、畸胎和有新生兒死亡史的孕婦;10.本次妊娠羊水過多、疑有畸胎的孕婦。本文檔共77頁；當前第49頁；編輯于星期三\1點50分產前診斷的方法方法：主要有三種：

1、影像學診斷

2、間接診斷

3、直接診斷時間：絨毛：8-12周羊水：17-22周臍血：20-28周本文檔共77頁；當前第50頁；編輯于星期三\1點50分（1）絨毛取樣術(CVS)用途：胎兒染色體核型分析，酶活性測定，代謝性疾病診斷、基因診斷。取樣時間：一般在妊娠9-11周之間進行。如早于這一時期，胎盤絨毛太薄，超聲下亦難將其與包繞它的蛻膜組織區(qū)分開，而不易取得絨毛組織。取樣途徑：經宮頸，經腹。本文檔共77頁；當前第51頁；編輯于星期三\1點50分（2）羊膜腔穿刺技術為目前最常用、且安全可靠的產前診斷方法。穿刺時間：以妊娠17～22周為最佳（以末次月經日期推算并以超聲檢查為準）。優(yōu)點：此期采集的羊水中細胞數量多，有活力細胞比例大，培養(yǎng)成功率高，羊水量多等；另外在此期行羊膜腔穿刺術經腹壁進針容易，不易傷及胎兒。用途：胎兒染色體核型分析，基因診斷。本文檔共77頁；當前第52頁；編輯于星期三\1點50分

(3)臍靜脈穿刺術方法：在B超引導下經腹部直接穿刺胎兒臍靜脈，采集胎兒血。用途：染色體核型分析、基因病、代謝性疾病的診斷、胎兒宮內感染的診斷、胎兒宮內輸血治療等。穿刺時間：在妊娠18周至足月妊娠均可進行，以妊娠20-24周為佳。本文檔共77頁；當前第53頁；編輯于星期三\1點50分其他產前診斷方法1、植入前診斷（PGD）2、用早期滋養(yǎng)細胞進行產前診斷3、用孕婦外周血中胎兒細胞4、用孕婦血漿中的胎兒DNA5、胎兒鏡本文檔共77頁；當前第54頁；編輯于星期三\1點50分產前篩查及產前診斷工作流程圖

早孕建卡時咨詢，初篩高危病例、宣傳產前篩查的意義

同意篩查

不同意篩查

告知目前篩查的先天性疾病書面告知孕婦妊娠結局中如發(fā)現

檢出率、假陽性率及意義篩查疾病可能導致的不良后果

孕婦知情選擇并簽字定期常規(guī)產前檢查妊娠第15-20周抽孕婦外周血產前篩查篩查結果低風險篩查結果高風險或高危孕婦

定期常規(guī)產前檢查

結果解釋，建議超聲檢查

本文檔共77頁；當前第55頁；編輯于星期三\1點50分產前篩查及產前診斷工作流程圖

超聲檢查異常超聲檢查無異常

同意產前診斷進一步遺傳咨詢介紹產前診斷的不同意產前診斷局限性、風險率對孕婦妊娠結局中如出現篩查疾病，孕婦簽字做產前診斷可能導致的不良后果進行的宣教

檢查異常檢查正常孕婦簽字遺傳優(yōu)生咨詢孕婦知情選擇定期常規(guī)產前檢查

孕婦夫妻雙方要求不愿意終止妊娠并簽字終止妊娠并簽字

終止妊娠遺傳優(yōu)生咨詢

本文檔共77頁；當前第56頁；編輯于星期三\1點50分五、遺傳咨詢遺傳咨詢是由從事醫(yī)學遺傳的專業(yè)人員或咨詢醫(yī)師對咨詢者就其提出的家庭遺傳性疾病的發(fā)病原因、遺傳方式、診斷、預后、復發(fā)風險率、防治等問題予以解答，并就咨詢者提出的婚育問題提出建議和具體指導意見供參考。遺傳咨詢是預防遺傳性疾病的一個重要環(huán)節(jié)。本文檔共77頁；當前第57頁；編輯于星期三\1點50分五、遺傳咨詢要確認為是遺傳性疾病，必須正確認識遺傳性疾病與先天性疾病、家族性疾病的區(qū)別和關系。遺傳性疾?。菏侵競€體生殖細胞或受精卵的遺傳物質(DNA)發(fā)生了突變，由突變引起的疾病，具有垂直傳遞和終生性的特征。本文檔共77頁；當前第58頁；編輯于星期三\1點50分59五、遺傳咨詢先天性疾?。菏侵競€體出生后即表現出來的疾病，如先天性梅毒等。伴有形態(tài)結構異常則稱先天畸形。家族性疾?。褐副憩F出家族聚集現象的疾病，即在一個家庭中有兩個以上成員患相同疾病，如家族性高血壓等。

遺傳性家族型先天性本文檔共77頁；當前第59頁；編輯于星期三\1點50分

五、遺傳咨詢

對象：具有以下情況之一者，應進行遺傳咨詢1、有某種已確認的遺傳病家族史夫婦2、原因不明的不育不孕夫婦3、35歲