呼吸系統(tǒng)之支氣管肺癌

一、概述原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybronchogeniccarcinoma）簡(jiǎn)稱為肺癌（lungcancer），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來(lái)發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男：女2.3：1年齡大多數(shù)在40歲以上60—79歲最多見(jiàn)種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國(guó)肺癌在男性常見(jiàn)惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因和發(fā)病機(jī)制

1、吸煙

2、職業(yè)致癌因子

3、空氣污染

4、電離輻射

5、飲食與營(yíng)養(yǎng)

6、其他本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因1、吸煙

長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長(zhǎng)年40支+/每日，肺鱗癌和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者高4-10倍。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明80%-90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%-40%。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分

英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國(guó)每年肺癌將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。

被動(dòng)吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后2—15年期間肺癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行性減少，此后的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因2、職業(yè)致癌因子

已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產(chǎn)物等。約15％的美國(guó)男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見(jiàn)石棉有致癌作用，還說(shuō)明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因3、空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過(guò)程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。大氣污染中不得不提的是PM2.5，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM2.5含有的苯并芘量可超過(guò)20支紙煙的含量。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因4.電離輻射美國(guó)1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來(lái)源約49.6%來(lái)自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來(lái)自X線診斷的電離輻射可占36.7%。大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因5.飲食與營(yíng)養(yǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國(guó)紐約和芝加哥開(kāi)展前瞻性人群觀察，結(jié)果也說(shuō)明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分二、病因6.其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分三、病理和分類（一）按解剖學(xué)分類：中央型肺癌周?chē)头伟┲醒胄头伟荷L(zhǎng)在肺段以上的較大支氣管，靠近肺門(mén)約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分三、病理和分類周?chē)头伟荷L(zhǎng)在肺段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見(jiàn)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分三、病理和分類（二）按組織病理學(xué)分類1.非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cellLungCancerNSCLC）⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌：包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基地細(xì)胞樣型。⑵腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細(xì)胞癌⑷其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）2.小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer，SCLC）燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分肺癌各型的發(fā)病率發(fā)病率%鱗癌腺癌小細(xì)胞

肺癌大細(xì)胞癌病理類型本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分

小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma發(fā)病率約10%-15%。年齡較輕，40歲左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma最多見(jiàn)，約50%+。多見(jiàn)于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見(jiàn)于中央型。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率約占原發(fā)性肺癌的25%。年齡較小，女性多見(jiàn)。多為周邊型。早期一般沒(méi)有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢。因富含血管，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見(jiàn)。常位于肺周邊。分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見(jiàn)彌漫性大小不等的片狀影本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分大細(xì)胞肺癌Largecellcarcinoma甚少見(jiàn)，約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。半數(shù)起源于大支氣管，臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊。易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分10100d25～30187d惡性度最高最常見(jiàn)發(fā)病率(%)倍增時(shí)間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周?chē)車(chē)L(zhǎng)方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會(huì)多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分四、轉(zhuǎn)移(METASTASIS)

直接擴(kuò)散

淋巴轉(zhuǎn)移:是常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑血行轉(zhuǎn)移本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分直接擴(kuò)散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis小細(xì)胞癌---早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周?chē)馨徒Y(jié)—肺門(mén)、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫—侵及胸壁、膈肌a:腋下淋巴結(jié)；b:腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分血行轉(zhuǎn)移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌、小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見(jiàn)。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見(jiàn)）。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分五、臨床表現(xiàn)早期可以無(wú)癥狀，診斷時(shí)無(wú)癥狀患者約占10%，隨著對(duì)高危人群的篩查，比例增高。診斷時(shí)最常見(jiàn)的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無(wú)顯著差別。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽：

為常見(jiàn)的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增高，且呈粘液膿性。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀2.咯血：由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見(jiàn)，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。3.喘鳴：

由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀4.胸悶、氣急：腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門(mén)淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀5.體重下降：消瘦為腫瘤的常見(jiàn)癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。6.發(fā)熱：

一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1.胸痛：

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。2.呼吸困難：

腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀3.咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。4.聲音嘶?。?/p>

癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀5.上腔靜脈阻塞綜合征：癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見(jiàn)到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀6.Horner綜合征：位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。7.胸腔積液約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1．肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。3．轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無(wú)癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無(wú)痛感，皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。╤ypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常見(jiàn)于肺癌，也見(jiàn)于胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移）。多侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周?chē)h(huán)境紅暈的特點(diǎn)。兩者常同時(shí)存在，多見(jiàn)于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分2．異位促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。大細(xì)胞肺癌多見(jiàn)。3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)：小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌常見(jiàn)?？梢餋ushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。4．分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)5．神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周?chē)窠?jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時(shí)發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無(wú)改變。多見(jiàn)于小細(xì)胞未分化癌。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)6．高鈣血癥：肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時(shí)發(fā)生，多見(jiàn)于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)7、其他：此外在燕麥細(xì)胞癌和腺癌中還可見(jiàn)到因5-羥色胺分泌過(guò)多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過(guò)度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分六、輔助檢查

1.胸部X線檢查2.CT檢查3.MRI檢查4.痰脫落細(xì)胞檢查5.支氣管鏡檢查6.針吸細(xì)胞學(xué)活檢7.開(kāi)腹手術(shù)探查8.腫瘤標(biāo)志物

本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分

（一）胸部X線檢查

1.中央型肺癌一側(cè)肺門(mén)類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門(mén)部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對(duì)支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分X線檢查（中央型肺癌）腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分2.

周?chē)头伟┰缙诔３示窒扌孕“咂瑺铌幱?，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動(dòng)態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺。如癌腫向肺門(mén)淋巴結(jié)蔓延，可見(jiàn)其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點(diǎn)為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分46周?chē)头伟河曳蜗氯~背段見(jiàn)一球形腫塊影；呈分葉狀X線檢查（周?chē)头伟┍疚臋n共86頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）

CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認(rèn)有無(wú)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官，CT對(duì)病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（三）核磁共振（MRI）

MRI在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）痰脫落細(xì)胞檢查當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，胸部X線檢查之后的下一個(gè)診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，非小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率較小細(xì)胞肺癌的陽(yáng)性率高，一般在70％－80％左右。一般認(rèn)為中心型、腫瘤大者陽(yáng)性率高。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌小細(xì)胞癌本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌大細(xì)胞癌本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（五）纖維支氣管鏡檢查（簡(jiǎn)稱纖支鏡檢）對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90％－93％。有肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（六）針吸細(xì)胞學(xué)活檢淺表淋巴結(jié)針吸活檢：

主要是鎖骨上淋巴結(jié)及腋窩下淋巴結(jié)活檢，一般超聲引導(dǎo)下更為準(zhǔn)確安全。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分經(jīng)支氣管鏡針吸活檢：

本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分經(jīng)皮針吸活檢：可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分縱隔鏡活檢是一種對(duì)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的窗上性手術(shù)，它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復(fù)性。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（七）開(kāi)胸手術(shù)探查若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開(kāi)胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（八）腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段對(duì)肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像PET—CT

PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。同時(shí)針對(duì)臨床工作中有很多情況下導(dǎo)致無(wú)法對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行判斷可作出早期診斷。對(duì)肺癌的敏感型可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶也很敏感，但對(duì)肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分九、診斷1.臨床診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：（1）胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2～4周）無(wú)效或病變?cè)龃笳摺＃?）節(jié)段性肺炎在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分九、診斷（4）短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。（5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。（6）胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分九、診斷2.確診肺癌：經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開(kāi)胸活檢明確診斷者。（2）肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。（3）免疫組化檢查有助于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分高危人群的排癌檢查1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無(wú)中毒癥狀、無(wú)大量膿痰、無(wú)異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn)本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分十、鑒別診斷一、肺結(jié)核二、肺炎三、肺膿腫四、結(jié)核性滲出性胸膜炎本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分十一、肺癌的分期目前非小細(xì)胞肺癌的分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。①肺癌TNM分期②肺癌臨床分期本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分十二、治療（一）治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治（臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛轉(zhuǎn)移者，可行病灶切除或肺葉切除，不建議全肺切除）。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（二）手術(shù)治療禁忌證：（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。原則（1）對(duì)于pN2、切緣陰性的患者，在化學(xué)治療后行放射治療；對(duì)于pN2、切緣陽(yáng)性的患者，行同步放化療。（2）對(duì)因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。（3）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因?yàn)闀簳r(shí)和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。（4）對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。（5）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。（1）適應(yīng)證：①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。②白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。③肺癌患者肝腎功能異常，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常上的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（四）化學(xué)治療④在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停藥或更換方案。a、治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)停止原方案，酌情選用其他方案；b、化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；c、出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分幾類分子靶向藥物表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑腫瘤新生血管生成抑制劑（tumorangiogenesisinhibitor，TAI）血管靶向因子Ras轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)抑制劑視黃醛類似物基因轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分生物靶向藥物ZD1839(IRESSA,Gefitinb,吉非替尼，易瑞沙)OSI-774（Taceva，erlotinib厄洛替尼，特羅凱）IMC-C225（Cetuximab）西妥昔單抗Avastin（Bevacizumab,Genetech，阿瓦斯汀)STI571(Imatinib,Gleevec,Glivec,,格列衛(wèi))HY-16(恩度,Endostar)本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（五）肺癌分期治療模式1.非小細(xì)胞肺癌：（1）Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0和ⅠB：T2aN0M0）首選手術(shù)治療。（2）Ⅱ期（ⅡA期：T1N1M0、T2aN1M0、T2bN0M0和ⅡB期：T2N1M0、T3N0M0）首選手術(shù)治療。（3）Ⅲ期（ⅢA期：T1-3N2M0、T3N1M0、T4N0-1M0和ⅢB期：T4N2M0、任何T,N3M0）可選擇手術(shù)、同步放化療或術(shù)后放化療。（4）Ⅳ期（任何T,任何N,M1a、任何T,任何N,M1b）手術(shù)、術(shù)后放化療、姑息治療等。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分（五）肺癌分期治療模式2.小細(xì)胞肺癌：（1）局限期：手術(shù)（2）廣泛期：以化療為主，根據(jù)病人的特殊情況選擇放療等治療。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分十三、隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1～2年每4～6個(gè)月隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次；對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1年每2～3個(gè)月隨訪1次，第2～3年每3～4個(gè)月隨訪1次，第4～5年每4～6個(gè)月隨訪1次，從第6年起每年隨訪1次。檢查項(xiàng)目包括病史、體檢和胸部CT檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡或其他影像檢查。本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分附：魏則西事件2016年4月12日，西安電子科技大學(xué)計(jì)算機(jī)專業(yè)的魏則西因癌癥去世，終年二十一歲。當(dāng)時(shí)我不知道他是誰(shuí)，大多數(shù)人都不知道他是誰(shuí)。直到4月28日，魏則西事件才開(kāi)始在微博和微信上引發(fā)廣泛的關(guān)注與討論，魏則西同學(xué)去世了，給我們留下了一道道深深的思考題。魏則西是誰(shuí)，一個(gè)患了絕癥最終逝去的青年人。魏則西生前在知乎上有兩個(gè)高贊答案講述了他的求醫(yī)坎坷之路。一個(gè)是“人瀕臨死亡是怎么樣一種感受？”另外一個(gè)是“你認(rèn)為人性中最大的‘惡’是什么？本文檔共86頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)47分事件過(guò)程：●2014年4月

魏則西檢查出滑膜肉瘤。一種惡性軟組織腫瘤，五年生存率是20%-50%。當(dāng)時(shí)他在西安電子科技大學(xué)讀大二。●2015年8月

魏則西在知乎上發(fā)帖提問(wèn)：“二十一歲癌癥晚期，自殺是否是更好的選擇？”那時(shí)候，他做完4次在武警北京二院的生