寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程

病例男性，64歲，”突發(fā)心悸2小時“就診，無黑朦、暈厥，既往有”高血壓病2級“病史，查體：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，HR155次/分，律齊，未聞及雜音。就診時未予治療即自行轉(zhuǎn)律，經(jīng)過1小時觀察，患者無訴不適。診斷？治療？本文檔共34頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\13點7分現(xiàn)狀30年來鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新，但應(yīng)用了所有的標(biāo)準(zhǔn)與流程，也僅90%的寬QRS波心動過速能獲準(zhǔn)確診斷。目前，臨床應(yīng)用的鑒別流程相對復(fù)雜，涉及的導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)準(zhǔn)繁多，明顯影響著臨床應(yīng)用與推廣本文檔共34頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\13點7分定義及類型寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預(yù)激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，預(yù)激性心動過速約占總病例的5%。寬QRS波心動過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領(lǐng)域重中之重的內(nèi)容本文檔共34頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\13點7分寬QRS波心動過速的診斷依據(jù)本文檔共34頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\13點7分常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)心律的特征：室速存在房室分離，而室上速幾乎不可能有房室分離；50%的室速存在房室分離，另50%存在著1:1室房逆?zhèn)鳎?0%）和室房文氏或2:1逆?zhèn)鳎?0%）體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%，發(fā)生于室率大于房率時。本文檔共34頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\13點7分常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征室上速伴發(fā)的功能性阻滯主要發(fā)生在束支或分支，少數(shù)發(fā)生在分支以下；功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導(dǎo)阻滯的部位相對應(yīng)，使QRS波顯示出很強的圖形特征；心電圖寬QRS波的圖形不具備這些規(guī)律和特征時，則認為其起源于心室；本文檔共34頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\13點7分右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點右3左1特征右3左1特征本文檔共34頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\13點7分常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負向正常時，竇性心律的心電軸多為0°~110°左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超過-90°右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過180°無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎100%，對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患者存在本文檔共34頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\13點7分常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)QRS波的圖形特征胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1~V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均直立或均為負向負向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型預(yù)激綜合征及心梗合并室上速進行鑒別本文檔共34頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\13點7分胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性本文檔共34頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\13點7分Wellens流程（1978年）QRS波時限>140ms電軸左偏V1導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6導(dǎo)聯(lián)：QRS波呈rS或QS型房室分離及心室奪獲本文檔共34頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\13點7分Kindwall流程（1988年）V1、V2導(dǎo)聯(lián)的r波時限>30msV1、V2導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡V1、V2導(dǎo)聯(lián)的rS間期>60msV6導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波QRS波時限≥160ms本文檔共34頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\13點7分Brugada流程（1991年）胸前導(dǎo)聯(lián)無RS型QRS波RS間期>100ms房室分離具有室速Q(mào)RS波的圖形特征

為進一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，又在上述4步流程的基礎(chǔ)上補充了另外的3步流程：①V4~V6導(dǎo)聯(lián)以負向波為主；②V4~V6導(dǎo)聯(lián)有qR波；③房室分離。本文檔共34頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\13點7分Brugada四步法機制與意義：正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波；竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速；當(dāng)QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波；臨床評價：敏感性為38.9%，特異性為98.2%，正確診斷率為98.6%本文檔共34頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\13點7分Vereckei流程（2007年）房室分離aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始為R波QRS波無右束支或左束支阻滯圖形Vi/Vt值≤1本文檔共34頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\13點7分aVR導(dǎo)聯(lián)軸與左室除極的綜合向量幾乎平行記錄的圖形穩(wěn)定aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形aVR導(dǎo)聯(lián)特點本文檔共34頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\13點7分與左室除極綜合向量幾乎平行間隔除極向量從左上指向右下心尖除極向量指向左下方心室側(cè)壁指向左方心室基底部指向右上本文檔共34頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\13點7分與左室除極綜合向量幾乎平行正常時該除極的綜合向量背向aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，使QRS波的主波向下并以QS波多見，總之，aVR導(dǎo)聯(lián)軸與心室除極綜合向量接近平行的特點，使鑒別寬QRS波心動過速時，aVR導(dǎo)聯(lián)比其他導(dǎo)聯(lián)更敏感。從圖中還可看出，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS主波指向右上方時，額面電軸將有50%以上的機會出現(xiàn)無人區(qū)電軸，形成兩者的重疊。這意味著該室速心電圖不僅能存在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的起始R波，同時還能存在Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)主波均為S波的無人區(qū)電軸（圖6B），這兩種心電圖表現(xiàn)，都提示寬QRS波心動過速的發(fā)生機制是室速而不是室上速合并束支阻滯。文獻報道，無人區(qū)電軸診斷室速的敏感性為54%，特異性95%。本文檔共34頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\13點7分心臟在胸腔內(nèi)不斷跳動著，有多種原因能引起心臟的轉(zhuǎn)位，例如膈肌的抬高或降低心電圖圖形及心電軸也能產(chǎn)生很大的影響，使圖形及振幅發(fā)生改變。與肢體導(dǎo)聯(lián)相比，胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的圖形受到的影響更大aVR導(dǎo)聯(lián)做為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，其記錄的心電圖圖形穩(wěn)定而可靠記錄的圖形穩(wěn)定本文檔共34頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\13點7分aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形V6導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)與aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波幾乎相同，只是極向相反aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波開始，表現(xiàn)為Qr型，QS型或qr型；下壁心肌梗死時，左室下壁的除極電位消失，可使早期心室除極向量指向上方，投影到aVR導(dǎo)聯(lián)的正側(cè)而形成r波，使aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rS型QRS波正常的變異，使aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S＜1）。本文檔共34頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\13點7分在2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，2008年Vereckei進一步大膽創(chuàng)新，提出了aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的新流程，新流程創(chuàng)新性強，具有理念上的突破與拓展。新流程的新理念aVR新流程aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷Vi/Vt值≤1aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程本文檔共34頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\13點7分省略房室分離及QRS波的圖形標(biāo)準(zhǔn)房室分離診斷室速的特異性達100%，使該指標(biāo)無一例外地被用在各個診斷流程，但Vereckei發(fā)現(xiàn)，省去房室分離這一標(biāo)準(zhǔn)并不影響新aVR流程的敏感性和準(zhǔn)確性。僅用aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷僅選擇了aVR一個導(dǎo)聯(lián)進行寬QRS波心動過速的鑒別，這和aVR導(dǎo)聯(lián)軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關(guān)，其能敏感地反應(yīng)心室除極主體向量的變化室速在aVR導(dǎo)聯(lián)的兩種類型起始R波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側(cè)壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除極的起始或總體除極向量面對aVR導(dǎo)聯(lián)的探查電極，故形成QRS波的起始R波起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始不是大R波而為r、q或Q波三種圖形，QRS波起始為r或q波的室速，因起始除極緩慢而使r或q波時限>40ms，對于QS波者，起始緩慢除極表現(xiàn)為QRS波起始部位的頓挫。新流程的新理念本文檔共34頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\13點7分QRS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步。QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步。以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷新流程鑒別寬QRS波心動過速主要依據(jù)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。本文檔共34頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\13點7分第一步：QRS波起始為R波機制與意義：正常時，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數(shù)情況出現(xiàn)起始r波時也不會形成初始R波；竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)起始R波，借此可鑒別室上速和室速；當(dāng)QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成R波；臨床評價：敏感性為38.9%，特異性為98.2%，正確診斷率為98.6%本文檔共34頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\13點7分QRS波起始為R波本文檔共34頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\13點7分第二步：QRS波起始r波或q波時限>40msQRS波起始r波時限>40ms；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，r或q波的時限>40ms時診斷為室速，否則進入第三步流程本文檔共34頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\13點7分QRS波起始q波時限>40msQRS波起始q波時限>40ms；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型時，r或q波的時限>40ms時診斷為室速，否則進入第三步流程本文檔共34頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\13點7分機制和意義：如上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波起始除極向量多數(shù)背向探查電極，僅在少數(shù)正常變異或伴下壁心肌梗死時才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滯時，盡管QRS波時限已增寬，但起始除極向量r波的時限＜40ms。相反，當(dāng)QRS波起始r或q波時限＞40ms時，說明該心室的起始除極緩慢，使起始40ms的心室除極速率低，如同汽車（激動）從邊遠農(nóng)村的公路起動并緩慢行駛，40ms內(nèi)緩慢行走的路程短而形成寬而低幅的r或q波，這種情況與從特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（高速公路）起動并行駛很快的室上速截然相反，后者的起始除極速率快，而中間或終末除極的緩慢是其QRS波增寬的根本原因。臨床評價：敏感性為28.8%、特異性為91.8%、正確診斷率為87.8%第二步的機制和意義本文檔共34頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\13點7分第三步：QS波起始部位有頓挫機制與意義：即室速時aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可表現(xiàn)為QS型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部，而室上速合并束支阻滯時也能表現(xiàn)為QS型，這就存在兩者如何鑒別的問題一般情況下，室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS波上也能表現(xiàn)出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢而室速的心室除極模式與上相反，表現(xiàn)為先慢后快，即起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進入傳導(dǎo)速度較快的希浦系統(tǒng)，這種心室除極的特點在波上表現(xiàn)為起始部分存在著頓挫，說明波的除極速率起始緩慢。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波主波為QS型時，其起始部分（QRS波起始到QS波最低點之間）存在頓挫時為室速本文檔共34頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\13點7分QS波起始部位有頓挫臨床評價:敏感性19.9%特異性95%準(zhǔn)確診斷率為86.5%本文檔共34頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\13點7分第四步：Vi/Vt值≤1機制與意義：

室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經(jīng)心室肌細胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進入希浦系統(tǒng)。結(jié)果，心室除極前40ms的速率慢而Vi值低，心室除極后40ms的速率快而Vt值高，結(jié)果Vi/Vt值≤1。而室上速合并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，結(jié)果Vi/Vt值＞