接診記錄模板

模板1：反流性食管炎淺表性胃炎1.主觀資料：反酸胃痛半月?；颊哂谇皾u起反酸燒灼感平躺反酸明顯展無緩解無噯氣，自服“法莫替丁”癥狀緩解不明顯。2.客觀資料：一般情況可，正常。輔助檢查2015-08-2鏡示：反流性食管炎性胃炎。3.評估：反流性食管炎淺表性胃炎4.處置計劃：1.2.

嗎丁啉片胃達喜片泮托拉唑腸溶片清淡飲食

2片口服1日2次2片嚼服1日3次1?？诜?日3次模板2：反流性食管炎1.主觀資料：反酸、燒心半月丁片”癥狀緩解不明顯。遂來診。2.客觀資料：PE：BP100/7mmhg,心肺聽診無異常。劍突下壓痛，腹平軟，余無異常。輔檢：215年胃鏡：淺表性胃炎反流性食管炎3.評估：淺表性胃炎反流性食管炎4.處置計劃：1.奧美拉唑膠囊 口服13次胃達喜咀嚼片 嚼服23次枸櫞酸莫沙比利片服1片3次2.淡飲食。處置計劃：1.5%葡萄糖注射液250ml+奧美拉唑針40mg 靜滴×3天0.2%左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食模板3：急性腸炎1.主觀資料：腹痛、腹瀉1天于昨日因食潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以為主，伴腹瀉，大便呈稀，一日三次，量少，無惡心乏力等不適，遂來就診。2.客觀資料：PE:T6.6P110/70mmhg,，腹平軟，臍周有壓痛，腸鳴音活躍。3.評估：急性腸炎4.處置計劃：1.抗感染、解療。胃U膠囊 口服 1/3次腸炎寧膠囊口服1粒/3次蒙脫石散 口服 1包/3次2.清淡飲食，少量多餐。模板4：胃、十二指腸潰瘍1.主觀資料：反復(fù)上腹部隱痛3年，加重半月?；颊咦?012年開始常于飯感上腹部隱痛飲食不潔伴反酸、噯氣、納差，飯后可緩解，近進食后不緩解。2.客觀資料：PE:BP120/8mmHg，上腹正中輕壓痛，未觸及包塊，腹平軟。太和胃鏡：胃、十二指腸潰瘍3.評估：胃、二指腸潰瘍4.處置計劃：1.泮托拉唑腸溶片2.胃達喜片3.莫沙必利片

服1片3次服2片3次服1片3次模板5：十二指腸潰瘍1.主觀資料：上腹痛10。患者于0天漸起上腹部痛，痛疼呈周期性、節(jié)律性發(fā)作，伴反腹部燒心感。2.客觀資料：PE：BP120/8mmg,心肺聽診無異常。上腹部痛，余無異常。輔檢：外胃鏡：指腸潰瘍3.評估：十二指腸潰瘍4.處置計劃：1.奧美拉唑膠囊 服1粒/3次片 服2片/3次枸櫞莫沙比利片口服1片/3次2.清淡飲食。處置計劃：1.5葡萄糖注射液250ml美拉唑針40mg靜滴×3天0.2%左氧氟沙星針200ml 靜滴×3天2.清淡飲食模板6：慢性胃炎1.主觀資料：上腹痛半月患者半月前出現(xiàn)上腹痛突下為主，伴有灼熱，無惡心嘔吐。既往有慢性胃炎病史10年。2.客觀資料：PE：BP10/70mmhg,心無異常。劍痛，腹平軟，余無異常。輔檢：20年胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛3.評估：慢性胃炎4.處置計劃：1.蘭索拉唑膠囊胃達喜咀嚼片胃U膠囊2.清淡飲。處置計劃：1.胃康靈囊

口服 1粒3次嚼服 2片3次服1片/3次服1粒/3次元和正胃片 口服2片/3次嗎丁啉片服1片/3次2.清淡飲。處置計劃：1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑針40mg靜滴×3天0.2%左氧氟沙星針200ml 靜滴×3天2.淡飲食。模板7:急性呼吸道感染1.主觀資料：咳嗽咳痰3天患者于3頭痛、無盜汗。自服“咳必清”效果欠佳，今來診。2.客觀資料：查體：T36.℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃體無腫大。心肺聽診無異常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.5葡萄糖250ml+頭孢哌酮鈉3.0g靜滴氨溴索注射液100ml 靜滴2.注意保。模板8：急性上呼吸道感染1.主觀資料：發(fā)熱乏力半天.痛及咳嗽。遂來診。2.客觀資料：查體：T38.℃，BP120/80mmHg，咽充血明顯，扁桃體I度腫大，心肺聽診無異常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.四季感片抗病毒口服液2.建議多喝水。

4片服一次10ml服一日三次模板9：急性上呼吸道感染1.主觀資料：發(fā)熱、頭痛1天?；颊哂?天前始發(fā)在家自測體溫39℃自服退燒藥后頭解無惡心、嘔吐及頭暈。2.客觀資料：PET36.2℃，BP120/80mmhg,咽紅，扁桃體I°腫大，心肺聽診無異常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.5萄糖注射液250ml+頭孢呋鈉4.0+利巴韋林注射液0.5靜滴2.建議多喝水。處置計劃：1對癥治療清熱散結(jié)片4片/3次阿莫西林膠囊2粒/3次感冒膠囊 1粒/3次2注意休息，多。模板10：急性上呼吸道感染1.主觀資料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出現(xiàn)鼻塞流涕伴全身乏力四肢酸疼無發(fā)熱咳嗽、咳痰，遂來就診。2.客觀資料：PE:T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮膚鞏膜無黃染，咽部充血，扁桃體無腫大，心肺異常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.抗感染治療四季感冒顆粒1包/3次阿莫西林膠囊2粒/3次康 1/3次2.注意休息，多飲水。處置計劃：1.抗感染治療布洛偽麻緩釋片1片/3次羅紅霉素膠囊1粒/2次2.注意休息，多飲水。模板11：急性上呼吸道感染1.主觀資料：熱3天。患者三天前受涼后發(fā)熱痛，無惡心、嘔吐，、咳痰等不適。2.客觀資料：T2，P,神咽部充血，扁桃體大，心診無異常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.Inj；5%Giucose250mlInj:cefabid4.0Inj:vivazole0.5Sij:iv.drop.qd×20gt/mn2注意保暖，多。模板12：急性上呼吸道感染1.主觀資料：鼻塞、流涕3天。者3天前受涼后感鼻塞、流清涕，無頭痛及發(fā)熱。2.客觀資料：PET36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃體無腫大，心常。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.感冒軟膠囊1盒2.炎可寧片1盒模板13：泌染1.主觀資料：尿急、尿頻尿痛1天?；颊哂谧蛱鞜o誘因出現(xiàn)尿急尿頻伴尿無肉眼血尿變體位后無緩解，遂來就診。2.客觀資料：查體：生命平穩(wěn)，心肺聽診無。輔檢：尿常規(guī)：wbc++，血常規(guī)：wbc.5L3.評估：泌尿系感染4.處置計劃：1.抗感染治療。0.9%氯化鈉注射液250ml+克林霉素針0.9g靜滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml靜滴×3天2.多飲水，注意個人衛(wèi)生。處置計劃：1感染治療。0.9%氯化鈉注射液250ml+美洛西林針3.0g靜滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液200ml滴×3天2多飲水，注意個人衛(wèi)生。處置計劃：1抗感染治療。三金片左氧氟沙星膠囊

口服4片3次服2片3次2.多飲水，注人衛(wèi)生。處置計劃：1感染治療。石淋通片諾氟沙星膠囊

口服4片/3次口服2片/3次2多飲水，注意個人衛(wèi)生。處置計劃：1.抗感染治療。呋喃妥因片服2片3次碳酸氫鈉片服2片3次2多飲水，注意個人衛(wèi)生。模板14：腦萎縮1.主觀資料：頭痛，頭暈2天?；颊哂?天前晨起感頭痛，呈悶痛，伴頭暈。偶有天旋地轉(zhuǎn)感，1-2分鐘后自行緩解，無惡心嘔吐，無視物昏花。2.客觀資料：查體：T，P140/80mmHg，指鼻試性，一般情況下大正常。輔助檢查2015-01-0院CT示：腦萎縮3.評估：腦萎縮4.處置計劃：1.2.

擴管、微循環(huán)（丹參塞通。堅持戶外鍛煉。模板15：大腦供血不足1.主觀資料：頭痛，頭暈3天患者于3天前出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性、針刺樣，伴頭暈?zāi)：?，無惡心、嘔吐，自服藥物后效果欠佳，遂來就診。2.客觀資料：查體：BP140/90mmHg，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，心肺聽診無異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，病理體征（。3.評估：大腦供血不足4.處置計劃：1.擴管、改善循環(huán)癥治療0.9%氯化鈉注射液250ml+川芎嗪針120mg+胞磷膽堿0.75靜滴×3天0.9%氯化鈉注射液250ml塞針600mg靜滴×3天2.注意休息，適當鍛煉。處置計劃：1.擴管，改善循環(huán)等對癥治療。0.9%氯化鈉注射液250ml+丹參30ml靜滴×3天0.9%氯化鈉注射液250ml+血塞通粉針600mg靜滴×3天2注意休息，適當鍛煉。處置計劃：1擴管，改善循環(huán)等對癥治療。0.9%氯化鈉注射液250ml+紅花注射液20ml靜滴×3天0.9%氯化鈉注射液250ml+血塞通粉針400mg靜滴×3天2意休息，適當鍛煉。模板16：闌尾炎1.主觀資料：轉(zhuǎn)移性右隱痛3天患者3嘔吐，無發(fā)熱。2.客觀資料：PE：T2，P,心肺聽異常。軟，麥氏點壓痛伴反跳疼。輔檢：無3.評估：闌尾炎4.處置計劃：轉(zhuǎn)上級進一步診治。模板17：膽囊炎1.主觀資料：上腹部疼痛2小時。者2小時前進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，并向右肩胛部放射痛，伴惡心嘔吐，無發(fā)熱及頭痛。2.客觀資料：PE：T2，P,痛苦面心肺聽異常。腹平軟，右上腹部輕壓痛。輔檢：腹部B超示：膽囊壁毛糙；心電圖：正常。3.評估：膽囊炎4.處置計劃：1.抗炎對癥治療。5萄糖注射液250ml+頭孢呋辛鈉4.0g+地塞米松針mg靜滴×3天0.2%左氧氟沙星針200ml靜滴×3天2.清淡飲食，忌油膩。板8炎.主觀資料：咳嗽咳痰3天患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，有痰，痰為白色粘痰，偶有氣促。自服止咳藥（藥名不詳）效果欠佳，遂來診。2.客觀資料：PET9P6次，R0次，BP咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ/度腫大，雙吸音稍粗，有少許哮鳴音。3.評估：支氣管炎4.處置計劃：1.5葡萄糖注射液250ml+頭孢呋辛鈉4.0g滴×3天0.9%氯化鈉注射液250ml+痰熱清0ml滴×3天2.注意保暖，多喝水。模板19：帶狀皰疹1.主觀資料：腋下疼痛6天患者6天前出現(xiàn)腋下悶疼，不向它處放射；1天前腋下出現(xiàn)成簇皰疹，疼痛明顯，夜不能寐。2.客觀資料：PE：T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，見腋下中線處有成簇皰疹，呈帶狀分布。輔檢：心電常。3.評估：帶狀皰疹4.處置計劃：1.抗病毒止痛治療(芬必得膠囊阿昔洛韋軟膏）5葡萄糖注射液250ml+更昔洛韋針0.5g 靜滴×3天2休。模板20：鼻出血1.主觀資料：者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)血，量不大自行用紙塞壓后血自止，近3天時有反復(fù)出血。否認高血壓病史。2.客觀資料：PE：BP120/0mHg，左側(cè)鼻腔有血痂堵塞。3.評估：鼻出血4.處置計劃：1.連續(xù)監(jiān)測血壓；2.忌挖鼻孔；3.若反復(fù)鼻出血，建議到上院進一步評估。模板21：右耳異物1.主觀資料：患者半小時前用棉簽掏慎將棉絮掉入耳內(nèi)，及頭暈。2.客觀資料：PE：見右耳道內(nèi)一白色棉絮3.評估：右耳異物4.處置計劃：1.用異物鉤將棉絮取出2.健康教育模板22：鼓膜炎？1.主觀資料：患者一天前出現(xiàn)右耳劇痛、悶脹感，聽力稍有下降，無發(fā)熱、咽痛及肌肉酸痛。2.客觀資料：PE:T36.，BP120/75mmH，耳廓無皮疹及紅腫。3.評估：鼓膜炎？4.處置計劃：建議到上級醫(yī)步評估模板23：耵聹栓塞1.主觀資料：雙耳聽力減退2天?；颊?天前出現(xiàn)雙耳堵塞悶脹，偶有耳鳴，無、耳道流膿。2.客觀資料：PE:BP130/70mmHg，見雙側(cè)耳道被棕黑色塊填塞，觸之軟。3.評估：耵聹栓塞4.處置計劃：1.掏耵聹2.滴耳液1支用板4炎.主觀資料：雙耳瘙癢2月?；颊呓?月來常感耳內(nèi)瘙癢，挖耳后有短暫緩解，有內(nèi)有少量黃色水樣分泌物，偶有耳鳴。2.客觀資料：PE：耳部外耳道無紅腫，附有薄層黃色痂皮3.評估：慢性外耳道炎4.處置計劃：1.避免保持耳道干燥。2.滴耳液1支用板5染.主觀資料：胸片示雙下感染，要炎治療。2.客觀資料：PE：T36.雙肺可聞及干性啰音。3.評估：雙下肺感染4.處置計劃：1.2.

抗炎治療葡萄糖250ml+頭孢替唑40g 靜滴×3天注意保暖。模板26：宮頸LEEP術(shù)后1.客觀資料：頸LP后3天，要求抗炎治療。2.客觀資料：無3.評估：頸LEEP術(shù)后4.處置計劃：1.抗炎治療葡萄糖250ml+克林霉素12g 靜滴×3天2.注意個人衛(wèi)生。模板27：盆腔炎1.主觀資料：經(jīng)期，要求抗炎治療；既往有炎病史。2.客觀資料：無3.評估：盆腔炎4.處置計劃：1.抗炎治療0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml 靜滴×3天2.注意個人衛(wèi)生。模板28：左腿骨折1.主觀資料：腿骨折2天，要求抗炎治療。2.客觀資料：PE：左小腿石膏固左腳腫脹。3.評估：左腿骨折4.處置計劃：1.抗炎治療5％糖l+頭孢哌酮4.0g 靜滴×3天2.抬高患肢。模板29：心動過速1.主觀資料:胸悶、心慌2小時?；颊哂?小時前生氣后出現(xiàn)胸悶，無壓，感心慌，無氣促及窒息感。2.客觀資料：PE:BP100/60mmHg，心率120bpm，律齊，無雜音；輔助檢查：心電圖：心動過速3.評估：心動過速4.處置計劃：1.心理疏導(dǎo)；2.腦心舒口服液10ml×1盒模板30：膽囊炎術(shù)后1.主觀資料：膽囊炎術(shù)后9天，要求拆線。2.客觀資料：PE：見腹部傷口無、無滲出。3.評估：膽囊炎術(shù)后4.處置計劃：1.傷口拆線；2.健康教育。模板31：闌術(shù)后1.主觀資料：急性闌尾炎術(shù)后9天，要求拆線。2.客觀資料：PE：見腹部傷口無紅腫、無滲出。3.評估：闌尾炎術(shù)后4.處置計劃：1.傷口拆線；2.注意休息。模板32：痛風1.主觀資料：昨夜突起右腳趾紅腫、熱、痛，晨起行走不便；既往有“痛風”病史。2.客觀資料：PE：見有家拇指趾關(guān)節(jié)紅，拒摸。3.評估：風.處置計劃：1.痛風舒片1盒2.忌酒及高蛋白飲食。模板33：腰椎間盤突出1.主觀資料：患者間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎間盤突出病史，4天前因勞累過度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。2.客觀資料：PE：表情痛苦，L4、5、1棘間及棘右旁壓痛（+，右下肢直腿抬高試驗陽性。3.評估：腰椎間盤突出4.處置計劃：1.康復(fù)理療；2.避免勞累過度。模板34：急性會厭炎1.主觀資料：晨起自覺咽部疼痛1小時前感疼痛加劇，伴咽部異物感，乏畏寒。2.客觀資料：PET，Pg充血，扁桃體Ⅰ度腫大，咽見數(shù)個綠豆大濾泡，會厭充血明顯。3.評估：急性會厭炎4.處置計劃：1.抗炎治療葡萄糖250ml+頭孢哌酮4.0g 靜滴×3天2.建議多喝水。模板35：位置性眩暈1.主觀資料：患者于2天前每于臥位或右側(cè)臥位時出現(xiàn)短暫性眩暈，每次發(fā)作持續(xù)約0秒，伴有惡心、嘔吐，無聽力下降。3月前曾類似發(fā)作一次，CT檢查無異常。2.客觀資料：PET℃BP120/85mmHg，左耳朝下時向左。3.評估：位置性眩暈4.處置計劃：1.眩暈寧片 口服一日二次12片×1盒2.注意休息模板36：梅尼埃病1.主觀資料：續(xù)4、頭脹，無意識喪失，右耳聽力下降、耳鳴。既往有梅尼埃病史。2.客觀資料：PE：一般狀況可，BP130/80mmHg，水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度。3.評估：梅尼埃病4.處置計劃：1.丹參、血塞通靜脈滴注；2.胃復(fù)安肌注；3.若頭暈緩解不明顯，建議到上級醫(yī)院進一步診治。模板37：右耳外傷1.主觀資料：右耳外傷1小時1嗡響，患者無眩暈，無頭痛及惡心等不適。2.客觀資料：PE：痛苦貌，右耳廓無畸形，外耳充血，無滲血，有血跡。3.評估：右耳外傷4.處置計劃：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治模板38：耳鳴原因待查1.主觀資料：左耳鳴一周患者近一周無誘因出現(xiàn)耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心、嘔吐，無上感及外傷史，近一周睡眠差壓、冠心病史。2.客觀資料：PE：一般情況可，BP130/80mmHg，左耳廓無畸形，無紅腫及。3.評估：耳鳴原因待查4.處置計劃：1.耳聾左慈丸 服一日三次1盒2.心理疏導(dǎo)3.若耳鳴不明顯緩解，建議到上級醫(yī)院一步診治。模板39：淋巴結(jié)炎1.主觀資料：者2近1。.客觀資料：PET36.5活動度可，按壓痛明顯。3.評估：淋巴結(jié)炎4.處置計劃：1.清熱散清片24片×1盒2.必要時行彩超檢查。模板40：智齒冠周炎1.主觀資料：左下磨牙后區(qū)疼痛，咽痛，吞咽時疼痛加重來診。2.客觀資料：PE：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探及有濃溢出。3.評估：智齒冠周炎4.處置計劃：1.甲硝唑膠囊口服一日三次2.炎癥退后拔除智齒模板41：急性牙髓炎1.主觀資料：左下牙后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，夜間疼痛明顯。2.客觀資料：PE下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，冷、熱刺激疼痛加劇。3.評估：急性牙髓炎4.處置計劃：開髓引流后作根管治療。模板42：上頜牙缺失1.主觀資料：上頜牙拔除三月余，要求修復(fù)。2.客觀資料：PE：上頜牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。3.評估：上頜牙缺失4.處置計劃：上頜半口活動修復(fù)模板43：右上牙震蕩1.主觀資料：上前牙因撞擊疼痛1小時，感患牙有伸長感，咬合痛。2.客觀資料：PE：右上牙，牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩擊痛，冷熱反應(yīng)遲鈍。3.評估：右上牙震蕩4.處置計劃：1.松牙固定；2.若牙變色及時做根管治療。模板44：根尖膿腫1.主觀資料：右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個月。2.客觀資料：探：右上2殘根，根管外露，探不通，右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲。3.評估：根尖膿腫4.處置計劃:根管治療模板45：急性會厭炎1.主觀資料：患者后自覺咽部疼痛5小時2小時前自感咽疼加劇。1小時前感咽部有球狀物阻塞，同時有乏力、畏寒。2.客觀資料：PE：T8℃P呼吸平穩(wěn)，，咽部有較多分泌物，會厭充血，高度腫脹呈球形。3.評估：急性會厭炎4.處置計劃：１5％葡萄糖注射液＋替唑40＋地塞磷酸鈉注射液5mg靜脈滴注２．癥狀若緩顯建議到上級醫(yī)院進一步診治。模板46：咽炎1.主觀資料：咽部異物１月。發(fā)病來時輕度咽咽部發(fā)干，無發(fā)熱痛及吞咽困難，進利。2.客觀資料：PE：Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴顯增生，舌扁桃體增生。3.評估：咽炎4.處置計劃：1.慢嚴舒檸顆粒2.咽炎片

1袋口服一日三次3片口服一日三次3.控制情緒，清淡飲食。模板47：急性化膿耳炎1.主觀資料：右耳痛3天伴流膿1天。者3有分泌物流出。2.客觀資料：PE：右耳道可見多量黏膿性分泌物3.評估：急性膿性中耳炎4.處置計劃：1．右耳道清理2．左氧氟沙星片２片口服次頭孢克圬片２片口服次模板48：急性外耳道炎1.主觀資料：挖耳后右耳劇痛１天?；颊咦蛉沼冒l(fā)卡掏耳出現(xiàn)右耳痛張口時加重膿性分泌物流出。2.客觀資料：查體：右耳屏壓痛，耳廓牽拉痛（＋，外耳道皮膚腫脹，輕度充血，無分泌物3.評估：急性外耳道炎4.處置計劃；1．羅紅霉素分散片口服１片一日三次2．忌挖耳。模板49：急性外耳濕疹1.主觀資料：有耳癢伴流黃水3天。者3天前無明顯誘因右耳難忍量黃水，不粘。2.客觀資料：PE：耳廓及耳道糜爛、滲出，腫黃色痂蓋。3.評估：急性外耳濕疹4.處置計劃：1．維膚膏用2．氯雷他定膠囊１?？诜蝗找淮文０?0：椎基動脈供血不足1.主觀資料：暈2。者2嘔，2分鐘后自緩解。2.客觀資料：PE：T36.℃，BP120/80mmHg情，前庭功能試驗陽性3.評估：椎基脈供血不足4.處置計劃：1.鹽酸氟桂利嗪膠囊2粒服一日三次2.若眩暈頻發(fā)建議到上級醫(yī)院進一步診治。模板51：梅尼埃病1.主觀資料:患者昨日無出現(xiàn)眩暈，發(fā)作時持續(xù)3-4小時，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，右耳聽力下降，有耳鳴。2.客觀資料：PE：T36.9℃，BP13080mmHg，平旋轉(zhuǎn)性眼震2。.：梅尼埃病4.處置計劃：1.注意休息。2.鎮(zhèn)腦寧膠囊4?？诜蝗杖?.必要時建議CT檢查。模板52：鼻炎1.主觀資料：間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打噴嚏、鼻癢、頭痛及頭暈。2.客觀資料：PE：雙側(cè)下鼻甲粘膜腫脹，慢性充血，鼻中隔無明顯偏曲3.評估：炎.處置計劃：1.滴鼻液外用2.千柏鼻炎片4片服一日三次3.鼻通貼 外用模板53：鼻炎1.主觀資料：右側(cè)頭痛，流膿塞一周余。2.客觀資料：太和醫(yī)院CT示：鼻竇炎3.評估：鼻竇炎4.處置計劃：1.滴鼻液外用2.5%葡萄糖注射液+克林霉酸酯1.2g 靜滴×3天模板54：支氣管炎1.主觀資料：者4特靈膠囊效果欠來診。2.客觀資料：PE：T.，P110/70mmHg，咽充血，心律齊，左可聞及少許干性啰音。3.評估：支氣管炎4.處置計劃：1.肺寧分散片2片口服一日三次2.阿奇霉素分散片1片口服一日三次模板55：慢性阻塞性肺疾病1.主觀資料：咳嗽胸悶、氣短2年，加重3天。者2年來，反復(fù)咳嗽氣喘，均有發(fā)作，靜脈滴入激素類藥物解。近3天發(fā)作頻繁，活動后感氣促、咳喘加重。2.客觀資料：PE：T36.5℃，呼吸促、咽充血、桶狀胸、呼吸音底，聞及哮。3.評估：慢性塞性肺疾病4.處置計劃：1.止咳寶膠囊2.羅紅霉素分散片3.注意保暖。

2粒服一日三次1粒服一日三次模板56：急性上呼吸道感染1.主觀資料：咳嗽、聲音嘶啞2天。者2天前受涼后漸起咳嗽，無痰，繼音嘶啞，無發(fā)熱及。2.客觀資料：查體：一般好，無發(fā)熱，咽充血明咽喉壁可見數(shù)個黃豆大小，心肺聽診無異常。3.評估：急性上呼吸道感染4.處置計劃：1.消炎止咳片2片口服一日三次2.四季感冒片2片口服一日三次3.建議少說話多喝水。模板57：藥疹1.主觀資料：者3之不褪色，自覺微癢。2.客觀資料：一般情況可，肢可見密集粟粒樣紅色斑丘疹。3.評估：藥疹4.處置計劃：1.停用頭孢定膠囊2.西替利嗪片1片口服一次板8：失.主觀資料：左上牙拔出半年，要求修復(fù)。2.客觀資料：檢查：左上6缺失，左上5.7良好穩(wěn)定，咬合關(guān)系正常。3.評估：左上牙缺失4.處置計劃：固定橋修復(fù)模板59：齲齒1.主觀資料：右下牙進塞痛一周2.客觀資料：檢查右下牙6頜面較大齲洞量腐質(zhì)邊緣不規(guī)則探診有輕度酸痛。3.評估：齒.處置計劃：1.常規(guī)去齲，備洞2.永久填塞。模板60：下邊緣性牙齦炎1.主觀資料：下前牙出血來診2.客觀資料：齦度3mm，探出血。3.評估：下切牙邊緣性牙齦炎4.處置計劃：1.牙.保持口腔衛(wèi)生。模板61：左下6急性化膿性根尖周炎1.主觀資料：左下牙腫脹3天2.客觀資料：檢查左下6齲深及髓動3有波動感。3.評估：左下6急性化膿性根尖周炎4.處置計劃：1.開髓引流2.根管治療模板62：牙周炎1.主觀資料：下前牙處常有膿液溢出一月余2.客觀資料：檢查：右下1.2，左下1.2排列不齊，牙石2度，牙齦紅腫，輕探出血，牙周有膿液。3.評估：牙周炎4.處置計劃：1.潔牙2.口腔衛(wèi)生宣教。模板63：根尖周炎1.主觀資料：左下后牙牙齦起皰三月余2.客觀資料：根尖周炎3.評估：根尖周炎4.處置計劃：1.開髓2.根管治療。模板64：6牙隱裂慢性牙髓炎1.主觀資料：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3月。2.客觀資料：6頜面可見一近遠中向隱裂紋，冷熱診疼痛，咬診疼痛。3.評估：6牙隱裂慢性牙炎4.處置計劃：開髓治療模板65：智齒冠周炎1.主觀資料：左下后牙腫痛7天，伴發(fā)熱3天。2.客觀資料：分。.：智齒冠周炎4.處置計劃：1.冠周沖洗引流，局部上藥。2.克林霉素磷酸替硝唑靜脈滴注3天3.待炎癥消除后拔出患牙。模板66：咽峽炎1.主觀資料：咽痛伴咽痛3天?；颊?無寒戰(zhàn)，抽搐。2.客觀資料：PE:T3℃,率0次分，咽隱窩無新生口咽黏膜明顯充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物。3.評估：咽峽炎4.處置計劃：1.5葡萄糖250ml+頭孢哌酮舒巴針4g+病毒唑0.5g靜滴×3天2.建議多喝水模板67：急氣炎1.主觀資料：者2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9℃，曾服布洛芬等藥物無效來診。2.客觀資料：PET38.2℃，心率105次分，心率齊，雙肺可聞及干性啰音，軟。3.評估：急性支氣管炎4.處置計劃：1.咳克平膠囊 24粒1盒2.阿奇霉素分散片12片×1盒3.建議多喝水模板68：急性呼吸道感染1.主觀資料：者3天前受涼后出現(xiàn)流涕、咽痛，無咳，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。2.客觀資料：PE:T36.℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清。3.評估：急性呼吸道感染4.處置計劃：1.布洛偽麻片12×1盒2.蒲地蘭消炎片48×1盒3.注意保暖，多喝水。模板69：急性上呼吸感染1.主觀資料：鼻塞流涕、咳嗽3天。者3天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、無咳惡心嘔吐。2.客觀資料：PE：T36.8℃，咽充血，心率齊雙肺呼吸音清3.評估：急性上呼吸感染4.處置計劃：1.5葡萄糖250ml+克林霉素0.6g+病毒唑0.5g靜滴×3天0.9%氯化鈉250ml+炎琥寧200mg 靜滴×3天2.建議多喝水模板70：支哮喘1.主觀資料：反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘，用藥及診斷不自服抗炎平喘藥，癥狀可基本穩(wěn)定，今日上述癥狀加重來診2.客觀資料：PE:T36.℃，BP11070mHg,雙肺呼吸音粗，哮鳴音散在，余無異常。3.評估：支氣管哮喘4.處置計劃：1.喘定片2片×1盒2.消炎止咳片18片×1盒模板71:鼻炎1.主觀資料：鼻塞、打噴嚏涕四天.者4天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻流水樣鼻涕，嗅覺減退，癥狀逐重，并伴有全身不適，頭痛。2.客觀資料：PE:鼻黏膜充血，腫脹，鼻道可見水樣鼻涕。3.評估：炎.處置計劃：1.防芷鼻炎片24片×1盒2.氯雷他定片12?！?盒模板72：急性化膿性扁桃體炎1.主觀資料：發(fā)熱、咽痛3。者3天前受涼后漸起發(fā)熱、咽痛，伴頭痛及全身乏力。2.客觀資料：PE:T85℃，急性面容，口腔黏膜血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大窩處可見點狀膿性分泌物，余無異常。3.評估：急性化膿性體炎4.處置計劃：1.5萄糖注射液+頭孢哌舒巴坦針4.0+利巴韋林針0.5靜滴×3天2.建議多喝水。模板73：腎結(jié)石1.主觀資料：左下腹疼痛1小時。者1小時前突感左下腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性位改變疼痛不緩解。惡心嘔吐，無發(fā)熱。2.客觀資料：PE：BP100/60mmhg,痛苦，左腎區(qū)叩擊痛。輔檢：尿常規(guī)：wbc+Rbc++臟B超：左腎小結(jié)石3.評估：左腎小結(jié)石4.處置計劃：1.解痙止痛治療5%葡萄糖注射液250ml+克林霉素針0.9+654-210mg 靜滴2.多喝水模板74：盆腔炎1.主觀資料：下腹脹痛半月?；颊甙敫邢赂钩掷m(xù)性墜，伴腰酸痛、白帶增多，無。2.客觀資料：一般情況可，大小便正常。婦檢外陰陰道暢，宮頸光滑，白帶色黃。宮體壓痛明顯。3評估：盆腔炎4.處置計劃：1.對癥治療婦炎康復(fù)片4片3次抗宮炎片6片/3次2.注意個人衛(wèi)生。模板75：低糖1.主觀資料：頭暈、面色蒼白10分鐘。者0分鐘前在公交車上突感頭暈，兩眼發(fā)黑，繼而冒冷惡心，未吐。自服酸奶后癥狀緩解。2.客觀資料：PE：T36.，P0/，BP100/0mmHg，面色蒼白，心肺無異常。輔檢：BS3.4mmolL3.評估：低血糖4.處置計劃：1.50葡萄糖注射液 10ml服2.建議合理膳食。模板76：便秘1.主觀資料：排便力，便干結(jié)2?；颊?現(xiàn)平均4伴排便不盡感，腹痛。2.客觀資料：PE：BP120/0mhg，下腹輕壓痛；輔檢：太和醫(yī)院腸鏡檢查：無異常。3.評估：秘.處置計劃：1.對癥治療麻仁丸口服6g/3次通便靈膠囊口服2粒/3次2.適量運動、養(yǎng)成每天便的習慣。模板77：高脂血癥1.主觀資料：頭痛頭昏3月。患者3昏。.客觀資料：PE：BP2/80mhg，咽無充血肺聽診無異常；輔檢：血脂：甘油三脂2.3mmol/L，膽固醇6.1mmol/L；3.評估：高脂血癥4.處置計劃：1.辛伐他汀片片

服10mg/服服100mg/服2.加強戶外鍛煉，減輕體重。模板78：痛風1.主觀資料：左拇關(guān)節(jié)腫脹痛1。患者于昨日漸指關(guān)節(jié)腫脹動不便。無發(fā)熱、無全身酸痛。2.客觀資料：PET36.5℃，BP120/80mmHg，攙扶來，體檢見左拇指關(guān)節(jié)紅、腫明顯。輔檢：：552mmol/L3.評估：風.處置計劃：1.秋水仙堿片口服 1/3次2.適量活動，低白飲食。模板79：右手手指擠壓傷1.主觀資料：右手指擠壓傷1小時?；颊哂?小時前不慎被車門擠傷后，右手手指紅腫，無心悸，氣促，無惡心嘔吐，遂來就診。2.客觀資料：PE：BP120/80mmHg，神清，痛苦面貌，心肺聽診無異常，右手手指紅腫，活動無明顯受限。3.評估：右手手指擠壓傷4.處置計劃：1.清理傷口，包換藥。2..予以活血化瘀等藥物。云南白藥噴霧1瓶3次/日三七藥片1片1次3次/日3.注意觀察末梢血液循傷口換藥。模板80：便秘1.主觀資料：大便干結(jié)3天?；颊呓?天無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜脹，大便干結(jié)，無，無咽喉疼痛等不適，自服“一清顆?！焙笮Ч芳眩靵砭驮\。2.客觀資料：PE：BP140/90mmHg，咽部輕度充血，心肺聽診無異常，腹平軟，腸鳴音減弱。3.評估：秘.處置計劃：1.適當飲食，調(diào)整生活方式，多鍛煉。2.麻仁丸1瓶30丸/次3次日3.定時定期養(yǎng)成良好的排便習慣。模板81：慢性胃炎急性發(fā)作1.主觀資料：腹脹、燒心3天。患者近3遂。.客觀資料：PE：BP130/5mHg，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛。輔檢：201.9人民醫(yī)院胃鏡示：慢性淺表性胃炎。3.評估：慢性炎急性發(fā)作4.處置計劃：1.抗炎，護胃等癥治療Inj0.9%Narrichloide180mLInj奧美拉唑4mgInj0.9%Narrichloide180mLInjclindaiycin0.9gIvdropQd×240gtt/min2.囑清淡飲食，少食多餐。模板82：心絞痛；廣泛前壁心肌梗塞？1.主觀資料：胸痛2時余。患者自訴2小時前突發(fā)胸痛持續(xù)約5分鐘左右服“硝酸可緩解，反復(fù)發(fā)作，疼痛較前加重，來就診。既往有心絞史。2.客觀資料：PE：BP140/0mHg，神清，心肺聽診無明顯異常；輔檢心電圖示：1.竇性心律；2.STv1-v6弓背上抬。3.評估：1.心絞痛2.廣泛前壁心肌梗塞？4.處置計劃：1.解痙，止痛對癥治療，建議級醫(yī)院進一步治療；2.注意監(jiān)測患者命體征。模板83：血糖偏高1.主觀資料：尿頻2天?；颊咦栽V近2痛等不適，來就診。2.客觀資料：PE：BP140/80mmHg，心肺無異常，腹平軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛（-；輔檢：血糖8.6mmol。3.評估：血糖偏高4.處置計劃：1.暫時不糖病藥，定測糖；2.調(diào)整飲食，改善生活方式。模板84：反流性食管炎1.主觀資料：反酸，噯氣2天。患者2痛胸悶，來就診。2.客觀資料：PE：BP140/80mmHg，神清，咽部充血，心肺聽診正常。腹平軟，上腹輕壓痛，腸鳴音正常。3.評估：反流性食管炎4.處置計劃：1.奧美拉唑膠囊 一次一粒一日三次枸櫞酸莫沙必利片一次一片次鋁碳酸鎂咀爵片一次兩片次2.清淡，規(guī)飲食。模板85：失眠1.主觀資料：頭痛2天患者于2天前出現(xiàn)頭痛，呈陣發(fā)性悶脹痛，伴失眠，無發(fā)熱，頭暈，無惡心，嘔吐安眠藥片后效果欠佳，來就診。2.客觀資料：PE：BP110/0mHg，神清，心肺無異常。3.評估：眠.處置計劃：1.鎮(zhèn)腦寧膠囊安神補腦口服液

一次一粒一日三次一次一支一次次2.適當鍛煉，改善生活方式。模板86：腦供血不足1.主觀資料：頭暈3天?；颊咦栽V3天前出現(xiàn)頭暈伴耳鳴視物模糊胸悶不適暈眩?！焙鬅o效，來就診。2.客觀資料：PE：BP120/0mHg，神清，心肺無異常；輔檢：201.2太和醫(yī)院TCD示：雙側(cè)頸動脈流速緩慢。3.評估：腦供血不足4.處置計劃：1.擴管，改善循環(huán)等癥治療。Inj0.9%Narrichloide180mLInj血塞通（粉） 600gInj0.9%Narrichloide180mLInj香丹 40mlIvdropQd×340gt/min2.少吃動物內(nèi)臟，定期檢查。模板87：急性腸炎1.主觀資料：瀉2天?；颊哂?天前因食用不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，大便呈稀，一日三次，伴腹痛，以臍周為主，無惡心，嘔吐，來就診。2.客觀資料：PE：BP130/80mmHg，神清，心肺無異常，腹平軟，臍周有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍。3.評估：急性腸炎4.處置計劃：1.清淡飲水，注保暖。2.腸炎寧片片一日三次易蒙停膠囊粒服板8炎.主觀資料：咽喉腫痛2天者2天前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉腫痛，進顯，無咳嗽，咳痰，自服“牛黃解毒片”效果欠佳，來就診。2.客觀資料：T37.2℃，BP12/80mmHg，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體2度腫大，心肺無異常。3.評估：急性扁桃體炎4.處置計劃：1.抗炎對癥治療蒲地藍口服液一次1l一日三次炎可寧片片一日三次液一次一支一日三次2.注意清淡飲食，多飲水。模板89：急性上呼吸道感染1.主觀資料：流涕2天患者自訴于2天前因受涼后出現(xiàn)流涕無明顯鼻塞無咳嗽無發(fā)熱，遂來就診。2.客觀資料：PE：T36.，雙側(cè)鼻腔紅腫，部輕度，心肺聽診無異。3.評估：急性呼吸感染4.處置計劃：1.羅紅霉素膠囊感冒顆粒

一次一粒一日三次一次一包一日三次2.注意保暖，多飲水。模板90：泌尿系感染1.主觀資料：尿頻尿急2天患者自訴近2林