異常子宮出血演示文稿

異常子宮出血演示文稿本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分異常子宮出血本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分STEP01STEP02STEP03STEP04定義正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)、病因新分類系統(tǒng)AUB病因診斷流程AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理目錄CONTENTS本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分01定義本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分異常子宮出血（AUB）與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。

注意：該定義所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分02正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)、病因新分類系統(tǒng)本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分周期的規(guī)律性經(jīng)期出血量周期的頻率經(jīng)期長(zhǎng)度1.正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語(yǔ)

正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標(biāo)至少包括4個(gè)要素：（1）（2）（3）（4）我國(guó)暫定的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無(wú)不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)＜21d月經(jīng)稀發(fā)＞35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)＜7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個(gè)月無(wú)月經(jīng)經(jīng)期長(zhǎng)度經(jīng)期延長(zhǎng)＞7d經(jīng)期過(guò)短＜3d經(jīng)期出血量月經(jīng)過(guò)多＞80ml月經(jīng)過(guò)少＜5ml本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分廢除保留廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用子宮出血、月經(jīng)過(guò)多等定義模糊用語(yǔ)。廢除（1）經(jīng)間期出血（IMB）；（2）不規(guī)則子宮出血；（3）突破性出血（BTB)：出血較多者為出血，量少者為點(diǎn)滴出血。保留2.廢用和保留的術(shù)語(yǔ)本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分慢性AUB急性AUB指近6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理，但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB。慢性AUB指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者。急性AUB3.提出的新術(shù)語(yǔ)本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4.FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)-PALM-COEIN系統(tǒng)PALM存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷。

P:子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致AUB,簡(jiǎn)稱（AUB-P）

A:子宮腺肌?。╝denomyosis）所致AUB,（AUB-A)L:子宮平滑肌瘤（leiomyoma)所致AUB,簡(jiǎn)稱（AUB-L)包括粘膜下（SM）和其他部位（O）

M：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancyandhyperplasia)所致AUB，簡(jiǎn)稱（AUB-M)COEIN無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變C:全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulopathy）所致AUB（簡(jiǎn)稱AUB-C）O:排卵障礙（ovulatorydysfunction）相關(guān)的AUB,（簡(jiǎn)稱AUB-O)E：子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial)所致AUB，（簡(jiǎn)稱AUB-E）I:醫(yī)源性(iatrogenic)AUB，（簡(jiǎn)稱AUB-I)N:未分類（notyetclassified)的AUB（簡(jiǎn)稱AUB-N）

既往我國(guó)將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能性失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9類型，按英語(yǔ)首字母縮寫為“PALM-COEIN”。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分任一患者可有1個(gè)或多個(gè)引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)式為：?jiǎn)尾∫颍豪纾寒惓Ｗ訉m出血-子宮肌瘤（粘膜下）多病因：例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙異常子宮出血-排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB的病因，則需并列診斷，診斷表達(dá)為：本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分5.PALM-COEIN系統(tǒng)與我國(guó)原AUB病因分類的比較我國(guó)原AUB病因分類既往我國(guó)AUB病因分類中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN系統(tǒng)中的PALM以及部分E、N；PALM-COEIN系統(tǒng)但PALM-COEIN系統(tǒng)中未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲低、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于AUB-I。功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無(wú)排卵性功血即為AUB-O,有排卵功血?jiǎng)t涉及AUB-O和AUB-E。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分03AUB病因診斷流程本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分對(duì)AUB患者，首先要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)改變的歷史，確認(rèn)其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問(wèn)題（即主訴）。應(yīng)注意詢問(wèn)性生活情況和避孕措施以除外妊娠及產(chǎn)褥期相關(guān)出血（必要時(shí)行血HCG），應(yīng)注意區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血，并以近1-3次出血的具體日期進(jìn)行核對(duì)，重點(diǎn)關(guān)注的應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。AUB患者初診時(shí)全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛、腹部包塊等，有助于確定出血來(lái)源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常；結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。初診AUB病因診斷流程本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分（1）確定AUB的出血模式：規(guī)范詢問(wèn)月經(jīng)史AUB排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)。經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過(guò)少閉經(jīng)注：AUB:異常子宮出血按照閉經(jīng)指南[6]管理（2）子宮頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng)規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血有個(gè)人或家族出血傾向史TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD血常規(guī)使用IUD、性激素史AUB-I盆腔超聲檢查子宮內(nèi)膜癌高危因素活檢，宮腔鏡AUB-MAUB-E、AUB-N宮腔鏡，腹腔鏡CA125AUB-E、AUB-N、AUB-L血液科會(huì)診子宮結(jié)構(gòu)異常AUB-C本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分（3）月經(jīng)過(guò)少

是AUB的1種出血模式，在臨床上常見(jiàn)。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無(wú)排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對(duì)正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見(jiàn)下表：月經(jīng)過(guò)少本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分病史：使用OC，情緒，多次刮宮，結(jié)核史月經(jīng)過(guò)少早卵泡期測(cè)定性激素5項(xiàng)，黃體中期測(cè)定E2、孕酮伴痛經(jīng)、宮腔操作史擴(kuò)張子宮頸，分離宮腔粘連，放置宮內(nèi)節(jié)育器，大劑量雌激素治療黃體中期、B超測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度觀察治療均不正常，無(wú)排卵有生育要求孕激素治療，或促排卵治療均正常觀察，中藥活血治療僅內(nèi)膜薄宮腔鏡，內(nèi)膜活檢根據(jù)是否有生育要求決定下步處理結(jié)核（-）結(jié)核（+）抗結(jié)核治療注：性激素5項(xiàng)包括FSH、LH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）；OC：口服避孕藥本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分（4）月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)稀發(fā)有生育要求BBT1個(gè)周期，經(jīng)過(guò)5~9d測(cè)定孕酮無(wú)排卵有排卵無(wú)生育要求無(wú)生育要求促排卵子宮內(nèi)膜癌高危因素活檢后半周期予孕激素觀察本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分（5）IMBIMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包塊隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見(jiàn)圖5。IMB本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分經(jīng)間期出血（95%有排卵）BBT對(duì)照出血日規(guī)范詢問(wèn)病史排除妊娠、AUB-I排除月經(jīng)頻發(fā)、AUB-O黃體功能不足排卵期出血查體、盆腔檢查血常規(guī)盆腔超聲檢查不明原因?qū)m腔鏡陰道炎、子宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎AUB-P，AUB-A，AUB-L，子宮內(nèi)膜異位癥，剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損注：BBT:基礎(chǔ)體溫測(cè)定；AUB-I:醫(yī)源性AUB;AUB-O:排卵障礙相關(guān)的AUB；AUB-P:子宮內(nèi)膜息肉所致AUB;AUB-A:子宮腺肌病所致AUB。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4AUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分AUB4.1AUB-P4.2AUB-A4.4AUB-M4.9AUB-N4.8AUB-I4.6AUB-O4.3AUB-L4.7AUB-E:4.5AUB-CAUB9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4.1AUB-PAUB

子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)、AUB原因中21%-39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%-90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0-12.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素。通?？山?jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑＜1cm的息肉若無(wú)癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。對(duì)體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%-10.0%；對(duì)已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或曼月樂(lè)宮內(nèi)放置以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。對(duì)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù)。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB，不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、GnrH-a治療3-6個(gè)月，停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無(wú)生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可以放置曼月樂(lè)對(duì)子宮宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a,與曼月樂(lè)聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3-6個(gè)月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)。無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者可行子宮全切術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢有無(wú)病變合患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。

4.2AUB-A本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4.3AUB-L

根據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤分為影響宮腔形態(tài)的粘膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無(wú)癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過(guò)多。粘膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重，通?？山?jīng)盆腔彩超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過(guò)術(shù)后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無(wú)生育要求等。AUB合并粘膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后有明確的優(yōu)勢(shì)。對(duì)以月經(jīng)過(guò)多為主。已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和曼月樂(lè)可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3-6個(gè)月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度等因素酌情考慮其他治療方式。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4.4AUB-M子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡≥45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素、彩超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。4.5AUB-C包括再障貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。本文檔共30頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)45分4.6AUB-O排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期。生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量，經(jīng)期長(zhǎng)度，周期頻率，規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。診斷無(wú)排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定法、黃體中期孕酮測(cè)定。同時(shí)早卵泡期測(cè)定內(nèi)分泌六項(xiàng)以了解無(wú)排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育