彌漫性泛細支氣管炎

病例分享患者何**，男，32歲，安徽人，現(xiàn)居常熟，教師。因“反復咳嗽咳痰十年余，加重三月伴發(fā)熱一天”于2011-05-03入住本科。本文檔共42頁；當前第1頁；編輯于星期二\13點40分現(xiàn)病史患者十年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，持續(xù)時間長短不一，自服藥后能緩解，也未在意。近三月來無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽陣作，白天為顯，咯吐白色泡沫痰，無喉間喘鳴，無潮熱盜汗，無胸痛咯血，曾自服消炎藥（具體不祥），癥狀未有明顯改善，入院當天上午出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫峰值體溫39.2℃，咳嗽咯痰加重，痰液黃膿。本文檔共42頁；當前第2頁；編輯于星期二\13點40分既往史否認有麻疹、肺炎、肺結核、肺膿腫等病史。有鼻炎史，未正規(guī)診治。本文檔共42頁；當前第3頁；編輯于星期二\13點40分體格檢查體溫39℃脈搏90次/分呼吸18次/分血壓128/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無紫紺，咽紅充血，扁桃體無腫大，頸無抵抗感，甲狀腺未觸及明顯腫大，氣管居中，胸廓無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對等，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，兩下肺可及散在濕啰音，余（-）。本文檔共42頁；當前第4頁；編輯于星期二\13點40分實驗室檢查血常規(guī)：WBC：13.8x10^9/L，N%：84.8%，N：11.5x10^9/L，動脈血氣示：血液酸堿度(PH):7.44、二氧化碳分壓(PCO2):31.7mmHg、氧分壓(PO2):78.0mmHg、標準碳酸氫根:23.3mmol/L、實際碳酸氫根(AB):21.4mmol/l，C反應蛋白:50.5mg/L，降鈣素原:<0.5ng/ml，血沉:1mm/h，肝腎功能、血糖、血凝篩選：基本正常。本文檔共42頁；當前第5頁；編輯于星期二\13點40分影像學檢查胸片示：左下肺感染性病變（XR號：1234245），胸部CT：兩下肺支氣管擴張伴感染（CT號：107131）。本文檔共42頁；當前第6頁；編輯于星期二\13點40分胸部CT本文檔共42頁；當前第7頁；編輯于星期二\13點40分本文檔共42頁；當前第8頁；編輯于星期二\13點40分本文檔共42頁；當前第9頁；編輯于星期二\13點40分考慮DPB？支氣管擴張伴感染？副鼻竇CT：右側上頜竇炎（CT號：107131）外院冷凝集試驗陽性支持DPB診斷！本文檔共42頁；當前第10頁；編輯于星期二\13點40分治療用藥阿奇霉素0.5g靜滴每日一次哌拉西林他唑巴坦4.5g靜滴每日兩次標準桃金娘油膠囊0.3口服每日三次布地奈德鼻噴劑64ug噴鼻每日兩次治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于05-16出院，復查CRP:5.9mg/L本文檔共42頁；當前第11頁；編輯于星期二\13點40分出院后治療1.標準桃金娘油膠囊0.3口服每日三次2布地奈德鼻噴劑64ug噴鼻每日兩次3.繼續(xù)口服

阿奇霉素片0.5g/日，吃三天停四天本文檔共42頁；當前第12頁；編輯于星期二\13點40分

患者于06-11復查胸部CT示兩下肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)，提示治療有效，繼續(xù)口服阿奇霉素片維持治療，每月門診隨訪，監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，目前患者病情平穩(wěn)，咳嗽咯痰癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，擬本月中旬再次復查胸部CT。本文檔共42頁；當前第13頁；編輯于星期二\13點40分本文檔共42頁；當前第14頁；編輯于星期二\13點40分本文檔共42頁；當前第15頁；編輯于星期二\13點40分本文檔共42頁；當前第16頁；編輯于星期二\13點40分定義

彌漫性泛細支氣管炎(diffusepanbronchiolitis,DPB)是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管的氣道慢性炎癥性疾病，受累部位主要是呼吸性細支氣管以遠的終末氣道。由于炎癥病變彌漫性地分布并累及呼吸性細支氣管壁的全層,故稱之為彌漫性泛細支氣管炎。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促。嚴重者可導致呼吸功能障礙，臨床上易與其他慢性氣道疾病混淆。本文檔共42頁；當前第17頁；編輯于星期二\13點40分歷史

全球最先提出DPB概念的是日本的本間、山中等[1]。他們于1969年在研究肺氣腫的過程中,發(fā)現(xiàn)7例以呼吸性細支氣管為主要病變的新的獨立病種,并將其命名為彌漫性泛細支氣管炎，日本曾在80年代進行兩次大規(guī)模的流行病學調(diào)查，臨床診斷648例，組織學確診82例[4]。東亞地區(qū)的韓國及我國的臺灣省也陸續(xù)有個案報告，直至1981年我國對本病做了詳細介紹。本文檔共42頁；當前第18頁；編輯于星期二\13點40分病因尚不清楚，相關因素有：1.感染：本病多有慢性副鼻竇炎病史（80%以上），DPB患者均有不同程度的支氣管黏膜病變或氣道分泌物增多,呈慢性氣道炎癥改變。2.遺傳：HLA-BW54(人類白細胞抗原BW54)多陽性(63.2%),提示可能有一定的遺傳基礎。3.免疫異常4.刺激性有害氣體吸入與大氣污染本文檔共42頁；當前第19頁；編輯于星期二\13點40分特征

DPB以彌漫存在于兩肺呼吸性細支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征，可導致嚴重的呼吸功能障礙。形態(tài)學上表現(xiàn)為以呼吸性細支氣管為中心的細支氣管炎及細支氣管周圍炎。本文檔共42頁；當前第20頁；編輯于星期二\13點40分流行病學特點患病率男女無差異中年為發(fā)病高峰，推測患病率11/10萬與吸煙吸入刺激性氣體無密切關系合并慢性副鼻竇炎或有既往史（84.8%），但與發(fā)病時間無關發(fā)病最初診斷常為其他呼吸道疾病（如慢支、支擴、支哮等）占90%最初DPB診斷僅10%本文檔共42頁；當前第21頁；編輯于星期二\13點40分臨床表現(xiàn)

1.本病癥狀和體征無特異性。多數(shù)發(fā)展緩慢。

2.初期主要是咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，痰在早期多為白色粘痰，并發(fā)呼吸道細菌感染后痰量增多，轉(zhuǎn)為黃膿痰；發(fā)作性喘息很少見，但活動后呼吸困難較一般人明顯。2.肺部聽診可聞及干濕啰音，單純干鳴音少見。在全肺均可聞及比肺纖維化的Velcro羅音略粗糙的濕性羅音是其特點。3.近1/3的病例有杵狀指。4.80%以上的病人合并有副鼻竇炎或有鼻息肉。本文檔共42頁；當前第22頁；編輯于星期二\13點40分胸部X線表現(xiàn)

最典型的影像是雙側彌漫性廣泛分布的顆粒樣結節(jié)狀陰影。結節(jié)狀影從粟粒大到米粒大不等，陰影邊緣模糊，下肺野分布較多，結節(jié)直徑2-5MM。常伴有肺過度膨脹。隨著病變的進展可有囊性改變或彌漫性支氣管擴張改變。本文檔共42頁；當前第23頁；編輯于星期二\13點40分胸部CT

1.彌漫性小結節(jié)影和線狀陰影，小葉中心性小顆粒狀，肺小動脈逐漸分支變細，在其前端或其臨近可見小結節(jié)，宛如“小雪團掛在樹枝上”的影像。有時可見“枝芽征”2.小支氣管和細支氣管擴張，細支氣管擴張表現(xiàn)為雙軌狀或小環(huán)形。多數(shù)病例以兩肺下葉最明顯，在其近端的細支氣管常有擴張和肥厚。3.易合并中葉和舌葉肺不張。本文檔共42頁；當前第24頁；編輯于星期二\13點40分支氣管造影

可見細支氣管遠端的閉塞、分枝減少、分支角開大，有束狀或柱狀截斷、管壁不整和擴張，中樞側較大細小支氣管截斷。本文檔共42頁；當前第25頁；編輯于星期二\13點40分肺功能

FEV1降低為本病的特征，在進展期病例，可表現(xiàn)為以阻塞性通氣功能障礙為主并有輕、中度限制性通氣功能障礙的混合性通氣功能障礙，肺彌散功能和肺順應性通常在正常范圍。動脈血氣分析顯示早期常有低氧血癥，晚期伴有高碳酸血癥。本文檔共42頁；當前第26頁；編輯于星期二\13點40分實驗室檢查

白細胞、中性粒細胞穩(wěn)定期多正常，急性加重期增高。DPB是一種慢性炎癥因而γ-球蛋白增高，血沉增快、類風濕因子陽性，但不特異。

本病特征性檢查是血清冷凝集試驗(CHA)效價增高(1:64以上)。

本文檔共42頁；當前第27頁；編輯于星期二\13點40分病理學特點雙肺彌漫分布以細支氣管，呼吸性細支氣管為中心病變累及呼吸性細支氣管全層細支氣管狹窄阻塞肉眼所見：黃白色小結節(jié)在雙肺彌漫分布。細支氣管炎管壁增厚，細支氣管擴張。鏡下所見：呼吸性細支氣管區(qū)域由于淋巴組織增生。圓形細胞浸潤所致管壁肥厚、管腔狹窄，息肉樣肉芽腫形成所致的管腔閉塞。管壁可見纖維化和肉芽腫。病灶及周圍區(qū)域的間質(zhì)、肺泡壁及肺泡腔中可見成堆的吞噬脂肪的泡沫細胞（黃色瘤xathoma）。從終末細支氣管到近側的非呼吸性細支氣管、小支氣管有慢性炎癥波及，可伴有繼發(fā)性支氣管擴張。本文檔共42頁；當前第28頁；編輯于星期二\13點40分并發(fā)癥一般認為DPB的呼吸道感染為繼發(fā)感染，但需強調(diào)多數(shù)患者呼吸道感染長期存在。感染菌最多見流感嗜血桿菌44%、肺炎球菌12%、綠膿桿菌22%。急性加重期幾乎均為流感嗜血桿菌和肺炎球菌，治療過程中由于菌群交替，容易出現(xiàn)綠膿桿菌感染，耐藥的膜性綠膿桿菌也常見。本文檔共42頁；當前第29頁；編輯于星期二\13點40分1998日本厚生省第二次診斷標準必須項目：1持續(xù)性咳嗽、咳痰、及活動后呼吸困難2合并有慢性副鼻竇炎或既往有副鼻竇炎病史3雙肺彌漫分布的顆粒樣結節(jié)狀陰影，CT呈小葉中心性顆粒樣結節(jié)狀陰影參考項目1斷續(xù)性濕羅音；21秒率降低（＜70%）動脈血氧分壓降低80mmHg以下3冷凝集試驗1：64以上本文檔共42頁；當前第30頁；編輯于星期二\13點40分臨床診斷典型的X線和HRCT即可診斷臨床和影像不典型者須作病理本文檔共42頁；當前第31頁；編輯于星期二\13點40分DPBX線影像鑒別

臨床癥狀上需與COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張鑒別。注意與粟粒結核、塵肺、結節(jié)病、嗜酸細胞肉芽腫、肺淋巴管癌、肺泡細胞癌及轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別本文檔共42頁；當前第32頁；編輯于星期二\13點40分治療

1984年工藤等開始嘗試長期、小劑量使用紅霉素治療DPB取得了較為滿意的效果，并被1990年日本厚生省彌漫性肺疾病研究班的雙盲研究所肯定。本文檔共42頁；當前第33頁；編輯于星期二\13點40分治療機制

機制尚不清楚，但可以肯定，紅霉素改善DPB的癥狀是依賴于它的抗炎作用，而不是它的抗菌作用。研究表明紅霉素可抑制氣道上皮分泌粘蛋白及通過阻斷Cl-通道抑制水分的分泌，使氣道粘膜的分泌減少。紅霉素還能抑制氣道上皮分泌的IL-8及中性粒細胞釋放的LT-B4，減少中性粒細胞在氣道粘膜的集聚。另外紅霉素還可抑制末梢血淋巴細胞的增殖和活化，促進單核-巨噬細胞系統(tǒng)的成熟、分化。本文檔共42頁；當前第34頁；編輯于星期二\13點40分藥物選擇

DPB的治療不論細菌培養(yǎng)結果如何紅霉素均應為首選用藥。用量為每日400-600mg初期病人原則上需用藥6個月以上進展期病人則需持續(xù)用藥2年以上。停藥后復發(fā)的病例，再用紅霉素仍然有效其他十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如甲紅霉素(克拉仙，CTM),羅紅霉素(RTM)，以及十五元環(huán)的阿奇霉素(ATM)與ETM療效相同。本文檔共42頁；當前第35頁；編輯于星期二\13點40分大環(huán)內(nèi)酯類治療DBP特點1.療效確切，長期使用不易發(fā)生菌群交替，副作用小。2.注意肝功能。本文檔共42頁；當前第36頁；編輯于星期二\13點40分阿奇霉素優(yōu)勢1.給藥方便，每日一次（0.5g），患者易于接受，依從性好。2.依據(jù)阿奇霉素特有的藥代動力學，穩(wěn)定期患者可選擇阿奇霉素每周三日療法，即每周前三天，每日口服0.5g，后四天停藥，以此循環(huán)，藥物性價比較高。本文檔共42頁；當前第37頁；編輯于星期二\13點40分其它治療手段1.糖皮質(zhì)激素：強的松1-2mg/kg/d,癥狀緩解后減量，療程6個月以上，可于整個療程中與大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用,逐漸減量。2.其他措施：包括抗生素、祛痰劑