急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

2023/6/26

2

病例介紹1

知識(shí)拓展3

疾病相關(guān)知識(shí)介紹

4主要內(nèi)容護(hù)理診斷、措施本文檔共43頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分2023/6/26基本情況

入院時(shí)間：2014-02-0504：30

姓名：韓某性別：男年齡：35歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)

民族：漢族婚姻狀況：已婚

出生地：江蘇省宿遷市病歷匯報(bào)

轉(zhuǎn)入時(shí)間：2014-02-0511：05本文檔共43頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分2023/6/26

病歷匯報(bào)

主訴：腹痛不適兩天現(xiàn)病史：患者兩天前于飲酒（約2兩）后出現(xiàn)臍周疼痛不適，呈隱痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（效果差），伴腹脹、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無腹瀉，至工人醫(yī)院就診，擬診為“急性胰腺炎”予輸液治療（具體不詳），后至我院就診，行腹部CT檢查示：胰腺周圍滲液明顯。為進(jìn)一步治療于04：30收住我院普外科，病程中患者無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣急，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿等，納差、睡眠差，已保留導(dǎo)尿，胃腸減壓。經(jīng)普外科對(duì)癥處理，患者腹脹等癥狀無明顯緩解，患者自感呼吸困難，腹痛腹脹明顯，全身濕冷，心率170次／分，考慮存在休克表現(xiàn)，為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)搶救，轉(zhuǎn)入我科。

本文檔共43頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分2023/6/26病歷匯報(bào)既往史：自訴既往有腎結(jié)石（單側(cè)）病史。過敏史：無個(gè)人史：飲酒史十年余，每天約半斤白酒婚育史：適齡結(jié)婚，育有2女兒家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史本文檔共43頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分

病歷匯報(bào)：

入ICU時(shí)體格檢查：T:36.7℃R:36次/分P:170次/分BP:104/71mmHg神志清楚，精神差，體型偏胖，平車推入我科，自動(dòng)體位，查體欠合作，全身皮膚濕冷明顯，口唇輕度紫紺，自主經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4L／min，監(jiān)測(cè)SPO293%左右，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律尚齊，腹膨隆，腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音未聞及，四肢肌張力不高，4級(jí)，雙側(cè)下肢周徑無明顯差異。本文檔共43頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥★癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀發(fā)熱

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓、休克★體征：(signs)

上腹部明顯壓痛；腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱或消失臍周皮膚青紫色（Cullen征）后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下全身并發(fā)癥★循環(huán)系統(tǒng)紊亂★急性呼吸衰竭（ARDS）☆突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；★急性腎功能衰竭☆少尿、進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；★腹內(nèi)高壓★高血糖☆多為暫時(shí)性本文檔共43頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：本文檔共43頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查本文檔共43頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（血?dú)夥治觯┯脽o創(chuàng)2h后停用半小時(shí)間斷使用無創(chuàng)間斷使用無創(chuàng)人工氣道建立，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣本文檔共43頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（血?dú)夥治觯┤斯獾澜?，有?chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣間斷脫機(jī)本文檔共43頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分實(shí)驗(yàn)室及器械檢查CT02—05：胰腺周圍滲液明顯

02—09：胰腺體積明顯增大，胰周及肝周見積液影，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺局限性肺不張.02—12：腹水，雙側(cè)胸腔積液并兩下肺膨脹不全

X片

02—05：雙肺紋理增多、增粗、紊亂

02—10：上腹部腸管積氣較少，未見明顯液平現(xiàn)象，雙側(cè)膈下未見明顯游離氣體影

02—11：兩肺紋理增多，右下肺見斑片樣高密度影

02—15：右側(cè)肋膈角變鈍，考慮積液超聲：

02—08：輕度脂肪肝，左側(cè)胸腔積液，腹腔積液本文檔共43頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分其他體溫及心率變化曲線本文檔共43頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分注明：2-5速尿10mgiv;2-6速尿20mgiv;2-7速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-8速尿20mgiv;2-9速尿10mgiv1次,速尿20mg2次iv;2-10速尿20mgiv2次后速尿以100mg／h靜脈泵入；2-11速尿50mg／h靜脈泵入2-12速尿70mg／h靜脈泵入2-18速尿10mgiv1次，20mgiv1次本文檔共43頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分入科后：1、積極液體復(fù)蘇行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)測(cè)CVP1mmHg,全身皮膚濕冷明顯，雙下肢見花斑，尿量少。2、行腎替代（CRRT）治療促進(jìn)炎性介質(zhì)排出。3、呼吸支持早期間斷予無創(chuàng)通氣，并發(fā)ARDS，7日11時(shí)經(jīng)口行氣管插管、10日14：30行經(jīng)皮氣管切開）呼吸機(jī)輔助通氣。4、CT檢查提示雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液，予9日12時(shí)放置左右胸腔引流管各一根，13日17：40放置中上腹腹腔引流管一根、17日17：00放置右腹腔引流管一根。5、病程中患者腹脹明顯，測(cè)腹腔壓（膀胱內(nèi)壓）最高33cmH2O,予胃腸減壓、芒硝外敷、大黃承氣湯鼻飼。6、放置鼻空腸管積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充白蛋白。7、病程持續(xù)發(fā)熱，最高39.3℃，積極留取血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)，予積極抗感染治療。8、13日：多重耐藥、鮑曼不動(dòng)桿菌陽性予行床邊隔離。病情及治療簡(jiǎn)要回顧本文檔共43頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分入科后主要治療禁食、胃腸減壓液體復(fù)蘇抑制或減少胰液分泌與抑制胰酶活性：生長(zhǎng)抑素、加貝脂鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：力月西、芬太尼、丙泊酚防治感染：抗生素應(yīng)用、CRRT治療、胸管、腹腔引流管置入營(yíng)養(yǎng)支持：TPN、白普力、白蛋白腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)循環(huán)通氣支持：CRRT治療、血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣、胸管置入中藥治療：大黃承氣湯、芒硝外敷（促進(jìn)胰周滲出液的吸收）其他：營(yíng)養(yǎng)心肌如力素等，抗凝治療如肝素、低分子肝素鈣等；防深靜脈血栓如氣壓泵治療本文檔共43頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分主要護(hù)理診斷

體液不足與炎性滲出、出血等有關(guān)氣體交換受損與SAP所致微循環(huán)障礙、休克引起的肺損傷、缺氧、呼吸形態(tài)改變有關(guān)清理呼吸道低效與人工氣道建立、呼吸機(jī)輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)差咳嗽無力有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與SAP導(dǎo)致的SIRS、多臟器功能障礙有關(guān)疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染、急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、ARDS等體溫過高

與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)體液過多與SIRS導(dǎo)致的組織水腫、腎功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床、活動(dòng)少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差等有關(guān)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與血液高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)有關(guān)語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開有關(guān)恐懼/緊張與病情進(jìn)展急驟擔(dān)心愈后有關(guān)本文檔共43頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分活動(dòng)無耐力與疾病所致疼痛、胸悶氣喘、營(yíng)養(yǎng)差有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)時(shí)間輸液、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)舒適度改變與疾病所致不適、各種管道留置、長(zhǎng)時(shí)間治療有關(guān)引流效能降低有意外拔管、誤吸的危險(xiǎn)有發(fā)生ICU綜合征的可能口腔黏膜的改變知識(shí)缺乏:缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)

次要護(hù)理診斷本文檔共43頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分

護(hù)理措施：

（一）一般護(hù)理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理三短六潔定時(shí)翻身扣背，做好皮膚護(hù)理2、休息及體位絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度3、禁食、胃腸減壓本文檔共43頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分

護(hù)理措施：

（二）病情觀察1、觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、尿量、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)的變化。2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓、胸管、腹腔引流管引流的性質(zhì)和量3、觀察皮膚彈性、溫度，營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖、血?dú)獾鹊膭?dòng)態(tài)變化

5、觀察特殊治療（CRRT）的效果。本文檔共43頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分

護(hù)理措施：

（三）癥狀護(hù)理1、疼痛①絕對(duì)臥床②提供舒適的病房環(huán)境③心理護(hù)理④遵醫(yī)囑用藥：a抑制胰液分泌及胰酶活性的藥物

b止痛藥2、體溫過高①CRRT治療②物理降溫③藥物降溫3、腹脹①禁食、胃腸減壓②大黃承氣湯、芒硝應(yīng)用③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持本文檔共43頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施（四）并發(fā)癥護(hù)理（五）用藥護(hù)理a嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

b掌握藥物的作用、不良反應(yīng)

c觀察藥物療效（六）心理護(hù)理本文檔共43頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施（七）管道護(hù)理1、人工氣道2、中心靜脈置管3、動(dòng)脈置管4、胸管5、腹腔引流管6、尿管7、鼻腸管、胃管本文檔共43頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施人工氣道護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B口腔護(hù)理C氣囊壓管理，一般氣囊壓力在25—30cmH2OD吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生E加強(qiáng)氣道濕化F呼吸器設(shè)備的清潔及管道的更換G遵醫(yī)囑定時(shí)留取痰培養(yǎng)送檢H每日評(píng)估，盡早脫機(jī)拔管本文檔共43頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分人工氣道本文檔共43頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)：A嚴(yán)格交接班，妥善固定B敷料更換C嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、遵循無菌技術(shù)原則D三通延長(zhǎng)管的更換E輸液管道24h更換F每日評(píng)估本文檔共43頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分中心靜脈置管本文檔共43頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施（八）特殊治療的護(hù)理1、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

分級(jí)：正常人腹內(nèi)壓在0—5mmHg,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力分為四級(jí)：方法：膀胱內(nèi)壓法患者取平臥位，測(cè)量前排空膀胱，夾閉尿管，再向膀胱內(nèi)灌入無菌生理鹽水50ml，以恥骨聯(lián)合為水平點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)>27cmH2O時(shí)，應(yīng)考慮有發(fā)生腹腔間隔綜合征的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做好相關(guān)處理。2、CRRT治療本文檔共43頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分護(hù)理措施腹腔間隔綜合征定義：4－6h內(nèi)3次準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓，其最小值大于20mmHg和（或）6小時(shí)內(nèi)兩次測(cè)量腹腔灌注壓（平均動(dòng)脈壓－腹內(nèi)壓）小于50mmHg,或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。危害：胃腸道和肝臟血流減少、功能障礙，胸腔容積和肺順應(yīng)性下降，回心血量減少，心輸出量降低，血壓下降，腎臟灌注不足，腎功能不全等。治理措施：a手術(shù)治療

b非手術(shù)治療：積極控制原發(fā)病半臥位體位，胃腸減壓使用呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，保持腸道通暢

CRRT本文檔共43頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分知識(shí)拓展（CRRT）CRRT治療（ContinuousRenalReplacementTherapy）即連續(xù)性腎替代治療,是血液凈化中腎臟替代治療的一種，也是應(yīng)用最多的一種

模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官已免受進(jìn)一步的損害.

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的技術(shù)總稱，常用的方法包括腎臟替代治療、血漿置換、血漿吸附灌流本文檔共43頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理彌散作用Diffusion（小中分子）對(duì)流作用Convection（中分子）吸附作用Adsorption（大分子）液體/溶液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration本文檔共43頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分?jǐn)U散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動(dòng)到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析本文檔共43頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分對(duì)流(convection)

：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動(dòng)?？缒さ膭?dòng)力是膜兩側(cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對(duì)流本文檔共43頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分吸附（Adsorption）：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜表面的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散清除率降低。吸附血液灌流，主要作用是吸附有機(jī)化學(xué)毒物

本文檔共43頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分超濾（Ultrafiltration）：特殊形式對(duì)流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動(dòng)（清除溶液），不能通過膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓本文檔共43頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分溶質(zhì)清除主要機(jī)制彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器本文檔共43頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分CVVH持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：將患者的血液通過管道動(dòng)脈端引入血液濾過器，通過對(duì)流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：通過置換液向血液中補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能：不能模仿，可外源性加用臨床上多采用股靜脈留置單針雙腔管進(jìn)行CVVH

置換液動(dòng)脈靜脈廢液本文檔共43頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分置換方式與置換液配置(一)所謂的置換方式僅僅涉及有對(duì)流機(jī)制的治療，如CVVH、CVVHD、CVVHDF等稀釋的方法有三種：前稀釋（置換）、后稀釋（置換）、混合稀釋（置換）前稀釋：在濾器前稀釋優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，延長(zhǎng)濾器使用壽命；肝素使用劑量少，出血發(fā)生率低缺點(diǎn)：有效清除率降低；需要更多的置換液；增加QB以克服清除率的減少后稀釋：在濾器后稀釋優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄剩恍枰闹脫Q液少缺點(diǎn)：抗凝劑的需要量增加；由于血液濃縮而降低超濾率混合稀釋：結(jié)合前后稀釋的各自的優(yōu)點(diǎn)保留了前稀釋保護(hù)濾器的功能，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士的工作強(qiáng)度保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用(二)置換液配置原則：無致熱源；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽和枸櫞酸鹽；滲透壓保持在生理范圍內(nèi)配方:等滲液3000ml+滅菌注射用水500ml+5%GS500ml+5%碳酸氫鈉250ml+10%KCl10ml+25%MgSO43.2ml10%葡萄糖酸鈣由單獨(dú)一路靜脈管理輸入葡萄糖酸鈣容易和Mg2+、碳酸氫鈉產(chǎn)生反應(yīng)具體劑量的調(diào)節(jié)依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

HCO3—是人體最主要的緩沖劑，最符合機(jī)體的生理狀態(tài)本文檔共43頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分連續(xù)性床旁血濾機(jī)結(jié)構(gòu)本文檔共43頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分CVVH治療護(hù)理要點(diǎn)1、心理護(hù)理2、操作前準(zhǔn)備①機(jī)器準(zhǔn)備②病人準(zhǔn)備3、維持血管通路通暢4、抗凝治療的護(hù)理5、維持循環(huán)穩(wěn)定6、加強(qiáng)液體管理7、預(yù)防感染8、正確處理報(bào)警

壓力報(bào)警平衡報(bào)警氣泡報(bào)警溫度報(bào)警漏血報(bào)警本文檔共43頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\14點(diǎn)35分

疾病相關(guān)知識(shí)：

胰腺：腺體狹長(zhǎng)，呈梭柱狀。質(zhì)地柔軟灰紅色。胰位于腹上部和左季肋部，緊貼腹后壁，為腹膜外器管。分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。副胰管細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭。