心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分主要內(nèi)容前言分類(lèi)房顫的抗凝治療

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

＞80歲7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分房顫分類(lèi)初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分抗凝藥的選擇CHADS2評(píng)分0分：一般無(wú)需抗凝治療CHADS2評(píng)分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評(píng)分≥2分:

華法林本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開(kāi)始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT）本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分凝血過(guò)程本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊”疚臋n共59頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分食物影響藥效的因素

富含維生素k的食物酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：

Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

達(dá)比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）靜脈比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無(wú)藥物食物相互作用無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)

通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國(guó)共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分達(dá)比加群酯與華法林的比較RELY研究本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分20RELY?:研究設(shè)計(jì)EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有

1項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群150mgBIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率<30mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分21達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞(%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分22達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降幅;Sup=優(yōu)效性本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分RELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mgbidpo）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似。達(dá)比加群酯劑量為110mgbid時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纖維蛋白

口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150

注射磺達(dá)肝癸鈉艾卓肝素

(Idraparinux)Biotinylatedidraparinux本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分利伐沙班

全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過(guò)75,000例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分利伐沙班華法林主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞目標(biāo)INR-2.5(范圍2.0-3.0)20mgo.d房顫病人隨機(jī)雙盲/

雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素心衰高血壓病年齡

75歲糖尿病或既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性栓塞病史至少具有2*項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素CrCL,肌酐清除率INR,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10％的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后，該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng)

研究設(shè)計(jì)本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期合并房顫：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病合并房顫：

建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療

非ST抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯毗格雷進(jìn)行雙重抗血小板療法。伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中合并房顫：在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)

回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。

本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律

房顫發(fā)作<48小時(shí)的患者可直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但須同時(shí)應(yīng)用普通肝素預(yù)防血栓。在房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生>48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分心房顫動(dòng)抗凝治療的誤區(qū)本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分病例一

卒中高危，視而不見(jiàn)

患者，女性，62歲，持續(xù)性房顫，合并風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，曾因肢體動(dòng)脈栓塞及腸系膜動(dòng)脈栓塞前后接受了動(dòng)脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，曾發(fā)生過(guò)一次腦卒中。直至最近一次術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診，才開(kāi)始用華法林抗凝。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分該患者合并有多種卒中危險(xiǎn)因素（腦卒中、外周動(dòng)脈栓塞、女性、二尖瓣狹窄）而未積極抗凝治療是造成多次血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因。相對(duì)于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低64％，抗血小板藥物阿司匹林相對(duì)安慰劑僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22％，而調(diào)整劑量的華法林相對(duì)阿司匹林卒中風(fēng)險(xiǎn)降低38％。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分當(dāng)前歐美房顫治療指南均推薦卒中高危患者優(yōu)先應(yīng)用華法林或達(dá)比加群抗凝治療。歐美注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，臨床上約有40％～50％卒中的中高危房顫患者未接受華法林治療。在我國(guó)，華法林應(yīng)用率則更低，不到10％，約40％～60％的患者選擇使用阿司匹林治療，即使是急性缺血性腦卒中合并房顫的患者，華法林使用率也僅20％。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分對(duì)出血并發(fā)癥的擔(dān)憂是華法林應(yīng)用不足的主要原因之一，其他還包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量，代謝受藥物或食物影響等。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分病例二因華法林“麻煩”改服阿司匹林

患者，男性，64歲，陣發(fā)性房顫，既往高血壓病史，服用華法林1年后醫(yī)生告之華法林需頻繁抽血監(jiān)測(cè)INR“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療，近1年內(nèi)發(fā)生3次短暫腦缺血發(fā)作。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分該患者的卒中高危因素為高血壓，CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分均為1分，指南建議首選華法林抗凝治療，對(duì)于拒絕或不適合抗凝治療的患者可選擇阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。ACTIVE-W試驗(yàn)表明，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療（可使卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40％）。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分ACTIVE-A試驗(yàn)表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療較阿司匹林單藥治療降低卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28％。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率增加，患者獲益有限。新近一項(xiàng)納入132372例非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者，阿司匹林治療無(wú)效但出血風(fēng)險(xiǎn)并未降低。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分2006年日本的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究入選低危非瓣膜病房顫患者接受阿司匹林治療或無(wú)抗栓治療，結(jié)果顯示，阿司匹林組終點(diǎn)事件發(fā)生率3.1％/年，對(duì)照組終點(diǎn)事件發(fā)生率2.4％/年，該研究最終因阿司匹林不可能優(yōu)于無(wú)抗栓治療而提前終止。阿司匹林在房顫卒中預(yù)防中的地位還存在爭(zhēng)議。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分病例三復(fù)律前未規(guī)范抗凝

患者，男性，67歲，持續(xù)性房顫，高血壓病史，2周前腦卒中后未留下嚴(yán)重后遺癥。經(jīng)食道超聲排除左房血栓后成功行房顫導(dǎo)管消融（術(shù)中電復(fù)律一次），術(shù)中活化凝血時(shí)間350～450s，從導(dǎo)管床移至平車(chē)時(shí)突然頭昏，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力降低；急診磁共振排除腦出血，轉(zhuǎn)外院治療，腦血管造影示“小動(dòng)脈栓塞”，治療后未留下嚴(yán)重后遺癥。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分RE-LY試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前無(wú)論服用達(dá)比加群（150mg組：0.8％，110mg組：0.3％）還是華法林（0.6％）常規(guī)抗凝至少3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝30天內(nèi)卒中和體循環(huán)栓塞的發(fā)生率均很低。Gallagher等發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前華法林持續(xù)抗凝3周后INR1.5～2.4者電復(fù)律時(shí)血栓栓塞發(fā)生率高于INR≥2.5者（0.93％vs0％，P=0.012），提示房顫復(fù)律前INR應(yīng)維持在治療范圍內(nèi)。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分2012年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ACCP-9）建議：房顫持續(xù)時(shí)間未知或房顫持續(xù)＞48h，需要用藥物或電復(fù)律患者，復(fù)律前應(yīng)服用華法林(INR2.0～3.0)至少3周。復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周，然后根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否長(zhǎng)期抗凝。復(fù)律前若明確房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，使用普通肝素或低分子肝素后即可復(fù)律。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分病例四

INR達(dá)標(biāo)劑量就是維持劑量

患者，男性，79歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療（3mg/d）并告之3天后查INR。該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3，患者請(qǐng)另外一個(gè)醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來(lái)的方案服藥，每月復(fù)查一次INR。半月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時(shí)INR為13.8，昏迷10天后死亡。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分ACCP-9建議華法林抗凝者初始可給予負(fù)荷劑量10mg/d，2天后檢測(cè)INR并調(diào)整用量。但目前尚無(wú)研究證實(shí)這種給藥方法是否適合亞洲人群。2012年，我國(guó)心房顫動(dòng)抗凝治療建議推薦的華法林初始劑量為。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4~5天后達(dá)到，停藥5~7天后其抗凝作用才完全消失。初始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測(cè)INR1～2次。，INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分該患者第3天INR即達(dá)標(biāo)提示該劑量遠(yuǎn)高于其合適的維持劑量。定期INR監(jiān)測(cè)是預(yù)防出血的重要措施。需要注意的是，隨年齡增大，抗凝治療嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加。年齡大于85歲房顫患者抗凝后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)是70～74歲者的2.5倍。AFFIRM試驗(yàn)中，嚴(yán)重出血者年齡平均為72.3歲，年齡每增加1歲，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加約5％。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分抗凝強(qiáng)度也是房顫抗凝出血重要的影響因素。INR＞3.0的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率是INR2.0～3.0的2倍。2006年，ACC/AHA/ESC房顫指南建議年齡≥75歲的患者可考慮將INR的靶目標(biāo)定為1.6～2.5。ESC2010指南則認(rèn)為2006年房顫指南的這一建議主要是基于專(zhuān)家意見(jiàn)，缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患INR降至1.5～2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。BAFTA試驗(yàn)顯示與阿司匹林75mg/d相比，華法林（INR2.0～3.0）可降低老年房顫患者致死或致殘性腦卒中、顱內(nèi)出血或癥狀明顯的動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)52％，阿司匹林和華法林所致嚴(yán)重出血無(wú)顯著性差異。鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，ESC2010指南不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林。本文檔共59頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)4分最新的心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也推薦我國(guó)老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0～3.0）。不過(guò)，2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金（HRS）房顫指南仍建議年齡≥75歲者INR1.6～2.5。日本房顫指南建議年齡≥70