心衰患者的麻醉處理1例

一例心衰患者的麻醉處理本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期一\15點28分病例介紹患者男性，58歲，身高172cm，體重75kg主訴：雙側(cè)腹股溝不可復性腫物10年，右側(cè)不能回納伴腹痛7小時于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補術(shù)”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認“高血壓病”、“糖尿病”等病史本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期一\15點28分入院查體T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側(cè)擴大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術(shù)瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期一\15點28分輔助檢查心電圖：竇性心律，左室肥大伴復極異常超聲心動圖：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁彌漫性運動減低，左心收縮功能輕度、舒張功能中度減低，心包積液（少量），肺動脈壓重度增高合并三尖瓣中量返流，主動脈瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X線：風濕性心臟病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超聲：腹腔積液（少量）本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期一\15點28分輔助檢查血常規(guī)：WBC9.30×10?9/LRBC

4.97×10?9/LHGB143.1×10?9/LHct0.432PLT138×10?9/L電解質(zhì)：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血時間：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰標志物

BNP：848pg/mL心梗三項：未見異常本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期一\15點28分初步診斷1.右側(cè)腹股溝嵌頓疝，左側(cè)腹股溝斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ級3.腸破裂修補術(shù)后本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期一\15點28分會診意見本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期一\15點28分病情變化入院后給予抗感染、抗酸、補液等治療，于2013-04-0702:25經(jīng)手法復位后腫物可還納腹腔。考慮急診手術(shù)風險極大，向家屬交代病情后，先行保守治療患者因喘憋加重不能平臥于2013-04-0814:30轉(zhuǎn)心內(nèi)科糾正心功能入心內(nèi)科后給予抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、改善心肌重塑等治療后癥狀好轉(zhuǎn)本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期一\15點28分病情變化患者于2013-04-23晨起大便后自覺左側(cè)腹股溝有內(nèi)容物脫出，無劇烈疼痛，未予重視，于18:00訴左側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，體溫達39.3℃查腹股溝區(qū)超聲示：左側(cè)腹股溝不均質(zhì)回聲包塊（考慮疝，疝內(nèi)容物為腸管？），右側(cè)腹股溝區(qū)囊實性包塊伴機化外科會診：左側(cè)腹股溝嵌頓疝，且嵌頓時間超過8小時，存在絞窄疝的可能，建議行急診手術(shù)治療本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29×10?9/LRBC4.81×10?9/LHGB144.7×10?9/LHct0.422PLT138×10?9/L尿常規(guī)：GLU-PRO+KET-出凝血時間：PT12.1

APTT31.5INR1.21電解質(zhì)：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8GLU6.94CT:兩側(cè)少量胸腔積液，胸膜增厚心影增大，心包少量積液本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期一\15點28分本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期一\15點28分患者入室情況神志清楚，精神差，可平臥查體：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心：叩心界向兩側(cè)擴大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音下肢：雙下肢無明顯水腫本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期一\15點28分討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉計劃？（麻醉方式及藥物的選擇等）本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期一\15點28分心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導致組織灌注不足，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負荷↑高血壓二尖瓣與主動脈瓣狹窄③前負荷↑二尖與主動脈瓣關(guān)閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期一\15點28分心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期一\15點28分本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期一\15點28分心力衰竭—治療糾正基礎(chǔ)病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負荷利尿擴張血管增加心肌收縮力激素本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期一\15點28分心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期一\15點28分體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/hr平地走1~2個街區(qū)短距離跑每小時走3.2~4.8km做重家務(wù)活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)前綜合評估--外科手術(shù)危險性

高危手術(shù)

中危手術(shù)

低危手術(shù)

急診大手術(shù)，尤其是老年病人主動脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)長時間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭、頸部手術(shù)胸、腹腔內(nèi)手術(shù)矯形、前列腺手術(shù)內(nèi)窺鏡操作體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)心臟意外危險發(fā)生率>5%心臟意外危險發(fā)生率<5%心臟意外危險發(fā)生率<1%本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期一\15點28分Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)前評估----心臟危險指數(shù)心功能分級與心臟危險因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

心功能分級Goldman’s計分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期一\15點28分心臟病人進行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期一\15點28分麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期一\15點28分麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期一\15點28分麻醉選擇并不影響最終的結(jié)局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉選擇的原則本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期一\15點28分心臟病病人麻醉和圍手術(shù)期管理一般原則及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術(shù)時間并減少手術(shù)創(chuàng)傷本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期一\15點28分維持心肌氧供需平衡要求I.血壓升或降,不應(yīng)超過術(shù)前的20％II.平均動脈壓（MAP）－肺毛細血管嵌壓（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg計）與心率的比值＞1IV.維持收縮壓在90mmHg以上V.尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期一\15點28分心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期一\15點28分吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術(shù)meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期一\15點28分吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術(shù)meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期一\15點28分2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑ClassⅡa（建議-canbebeneficial）LevelB對存在心肌缺血風險病人在接受非心臟手術(shù)時，如果血流動力學穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期一\15點28分2007ACC/AHA指南本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期一\15點28分圍手術(shù)期低體溫300例患者行基本外科手術(shù)隨機,雙盲,隨機分為常規(guī)護理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)后監(jiān)測ST段監(jiān)測術(shù)后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術(shù)后24hr<50%病人主訴胸痛本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期一\15點28分ST段監(jiān)測本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)后監(jiān)測心肌酶監(jiān)測

cTnI或者cTnT術(shù)后監(jiān)測本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期一\15點28分治療貧血術(shù)前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關(guān)系,尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細胞壓積（Hct）應(yīng)該維持在30%以上本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期一\15點28分麻醉前準備1、術(shù)前積極強心、擴管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、注意電解質(zhì)，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀＞4mmol／L3、術(shù)前用藥應(yīng)在手術(shù)室必要的監(jiān)測下給予4麻醉前準備好可能用到的設(shè)備和藥物本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期一\15點28分麻醉計劃麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導方式：靜脈誘導，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血氣分析等本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期一\15點28分麻醉過程本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期一\15點28分血氣分析本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期一\15點28分CO監(jiān)測本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期一\15點28分手術(shù)時間2小時20分鐘術(shù)中尿量200ml輸液：萬汶500ml，平衡液500ml本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期一\15點28分術(shù)后情況――2013-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運動減低左心收縮、舒張功能中度減低，