急性冠脈綜合征ACS合并房顫患者的抗栓治療

ACS合并房顫患者的抗栓治療本文檔共32頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\13點48分主要內(nèi)容ACS合并房顫患者特點與治療困境Ⅱ指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫患者臨床抗栓策略ⅢⅡⅠACS合并房顫患者特點與治療困境指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫患者臨床抗栓策略ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS合并房顫的臨床特點與困境本文檔共32頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\13點48分PartⅠ

ACS合并房顫的臨床特點與困境本文檔共32頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\13點48分ACS合并房顫患者比例高、預(yù)后差，臨床需積極應(yīng)對每10例ACS患者中就有1-2例合并房顫合并房顫顯著增加ACS患者早遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險10項ACS臨床研究合并分析2：房顫顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長期(8天-1年)死亡風(fēng)險倍2014年AHA/ACC/HRS房顫指南1：ACS患者中合并房顫者比例達(dá)10%-21%JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76.LopesRD,etal.Heart.2008;94(7):867-73.本文檔共32頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\13點48分ACS合并房顫患者的血栓特點房顫血栓為靜脈血栓或“紅色血栓”MackmanN.Nature.2008;451(7181):914-8.

ACS患者的血栓為

動脈血栓或“白色血栓”本文檔共32頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\13點48分ACS合并房顫的抗血小板和抗凝必要性本文檔共32頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\13點48分抗栓需求與出血風(fēng)險疊加LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.本文檔共32頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\13點48分CHA2DS2-VASC評分

評估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險ESC指南建議CHA2DS2-VASC評分評估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險CHA2DS2-VASc積分=0分，（即＜65歲的孤立性AF），沒有危險因素的低風(fēng)險患者，不推薦抗血栓治療。CHA2DS2-VASc積分≥2分，推薦OAC治療；CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險CHA2DS2-VASC評分危險因素及分值評分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡≥75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47本文檔共32頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\13點48分HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險ESC指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險積分評價房顫患者的出血風(fēng)險，積分≥3分時提示“高危”出血高危患者在開始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后，需要謹(jǐn)慎和常規(guī)檢查隨訪出血風(fēng)險評估HAS-BLED評分危險因素及分值評分H高血壓

1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血傾向1LINR波動大2E老年人（年齡＞65歲）1D藥物和酗酒（各1分）1或2

1積分9JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47本文檔共32頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\13點48分PartⅡACS合并房顫患者臨床抗栓策略指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)本文檔共32頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\13點48分丹麥全國性登記研究：

三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險均增高丹麥全國登記研究共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結(jié)果提示：三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險從治療初始即以出現(xiàn)，30天出血事件率高達(dá)22.6%比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示無安全治療窗LambertsM,OlesenJB,RuwaldMH,etal.Circulation.2012;126(10):1185-93.VKA+單個抗血小板治療(參考)三聯(lián)抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)三聯(lián)抗栓治療(VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷雙抗治療(參考)HR(95%可信區(qū)間)本文檔共32頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\13點48分WOEST研究比較了華法林聯(lián)合單個抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性O(shè)AC+氯吡格雷75mg/日BMS后至少1個月(ACS患者1年)DES后至少1年二聯(lián)療法組三聯(lián)療法組OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日BMS后至少1個月(ACS患者1年)DES后至少1年隨訪：隨機化后1年主要終點：所有出血事件(TIMI標(biāo)準(zhǔn))次要終點：復(fù)合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)；各單項的出血、缺血事件國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機對照研究(N=573)，1:1隨機分組DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.本文檔共32頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\13點48分WOEST研究：OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風(fēng)險達(dá)64%累積發(fā)生率（%）三聯(lián)療法組

二聯(lián)療法組RRR=64%DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.本文檔共32頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\13點48分WOEST研究：

雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險不劣于三聯(lián)治療組次要終點：腦卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血運重建術(shù)的復(fù)合終點；主要終點和次要終點的各個單項組成成份；DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.累積發(fā)生率（%）三聯(lián)療法組

二聯(lián)療法組本文檔共32頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\13點48分WOEST研究啟示：

對于長期OAC治療并行PCI支架植入患者OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療，優(yōu)于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯(lián)抗栓治療，在此，加用ASA似為多余的OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)治療1年能更有效減少出血風(fēng)險達(dá)64%雙聯(lián)治療組未出現(xiàn)更高的缺血事件，諸如死亡、MI、卒中或支架內(nèi)血栓形成等；其中，雙聯(lián)治療組死亡風(fēng)險顯著下降

該研究系首個探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機對照試驗DewildeWJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.本文檔共32頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\13點48分OAC治療局限性，導(dǎo)致抗栓現(xiàn)狀不理想華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動力學(xué)多樣性+藥物間相互作用中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.中華心血管病雜志.2003;31(12):913-6.王春娟,王春雪,王擁軍,等.中國新藥雜志.2012;21(11):1203-9.無抗栓治療35.5%抗血小板治療57.9%長期華法林6.6%中國房顫住院病例(N=9297)服用華法林16.2%INR值達(dá)標(biāo)1%INR值<2.055.2%INR值缺失41.7%首發(fā)缺血性卒中或TIA患者*(N=11080)*來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(CNSR)已知NVAF#且適宜抗凝的患者中：#NVAF：非瓣膜性心房顫動本文檔共32頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\13點48分新型OAC面市，為ACS合并房顫提供更多選擇本文檔共32頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\13點48分

ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究顯示利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等藥物引起的顱內(nèi)出血風(fēng)險低于華法林NOAC的出血風(fēng)險與劑量相關(guān)，用藥劑量越大出血風(fēng)險越高，因此聯(lián)合用藥時可降低NOAC使用劑量英國NICE指南建議，達(dá)比加群+阿司匹林雙聯(lián)或達(dá)比加群+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)可作為無卒中和TIA的冠心病房顫患者冠脈事件的二級預(yù)防策略目前無充分證據(jù)支持NOAC優(yōu)于華法林新型口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)用本文檔共32頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\13點48分NOAC最新的循證醫(yī)學(xué)研究本文檔共32頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\13點48分PIONEER研究：房顫患者行冠脈支架置入術(shù)?

≤72小時

鞘去除后置入冠脈支架的房顫患者2100例無卒中/TIA史，GI出血，Hb<10，CrCl<30隨機

利伐沙班15mgqd*氯吡格雷75mgqd?利伐沙班2.5mgbid氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?利伐沙班15mgQD阿司匹林75-100mgqdVKAΔ（目標(biāo)INR2.0-3.0）氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqdVKAΔ（目標(biāo)INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqd1，6或12個月前隨機化MD選擇1，6或12個月前隨機化MD選擇治療結(jié)束12個月WOEST-LikeATLAS-LikeSOC三聯(lián)治療CrCl為30-50ml/min的患者利伐沙班劑量為10mg/天?選擇P2Y12抑制劑：普拉格雷10mgqd或替格瑞洛90mgbid，僅15%?低劑量阿司匹林75-100mg/天△開放標(biāo)簽VKA主要終點：TIMI大出血+小出血+需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的出血次要終點：CV死亡，MI，卒中（缺血性，出血性，不明原因）Gibson

CM,

etal.NEngl

J

Med

2016;375:2423–34.本文檔共32頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\13點48分

利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制劑顯著降低出血事件，MACE發(fā)生率相似降低臨床相關(guān)出血臨床顯著出血（%）利伐沙班+P2Y12vs.VKA+DAPTHR=0.59(95%Cl:0.47-0.76)P<0.000013ARR=9.9NNT=11利伐沙班+DAPTvs.VKA+DAPTHR=0.63(95%Cl:0.50-0.80)P<0.00018ARR=8.7NNT=12利伐沙班

+

DAPTVKA+DAPT利伐沙班+P2Y12抑制劑時間（天）MACE發(fā)生率相似…MACE（%）利伐沙班+P2Y12vs.VKA+DAPTHR=1.08(95%Cl:0.69-1.68)P=0.750利伐沙班+DAPTvs.VKA+DAPTHR=0.93(95%Cl:0.59-1.48)P=0.765VKA+DAPT

6.5%

6.0%

5.6%利伐沙班+DAPT時間（天）利伐沙班+P2Y12抑制劑GibsonCM,et

al.NEngl

J

Med2016;375:2423–34.利伐沙班+P2Y12受體抑制劑、利伐沙班+DAPT較傳統(tǒng)的VKA+DAPT治療顯著降低出血事件發(fā)生率（16.8%VS.18.0%VS.26.7%）；MACE事件發(fā)生率無顯著差異。MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合事件本文檔共32頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\13點48分目的：評估房顫患者PCI術(shù)后使用達(dá)比加群聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓治療是否優(yōu)于華法林、阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的三聯(lián)抗栓治療。研究設(shè)計：多中心、前瞻性、事件-驅(qū)動、臨床Ⅲb期、開放標(biāo)簽、盲終點、隨機對照研究主要終點：首次發(fā)生ISTH（國際血栓與止血學(xué)會）定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生。次要終點：死亡或血栓事件復(fù)合終點1從第12個月開始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或換成ASA（≤100mgqd），由研究者決定2置入BMS的患者在1個月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3個月后停用阿司匹林。篩選治療最少治療6個月隨機化可發(fā)生在PCI后120小時，但是優(yōu)選在72小時內(nèi)。研究藥物應(yīng)在鞘去除后6小時使用，優(yōu)選在PCI后72小時內(nèi)，最多允許到PCI后120小時隨機2725例非瓣膜性房顫冠脈介入治療患者達(dá)比加群110mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛1達(dá)比加群150mgbid+氯吡格雷/替格瑞洛1華法林(INR2.0-3.0)+氯吡格雷/替格瑞洛1+阿司匹林2平均隨訪14個月CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.RE-DUALPCI研究：房顫患者PCI術(shù)后抗凝治療ESC本文檔共32頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\13點48分達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療

顯著降低主要出血風(fēng)險達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療在降低主要終點方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR=0.72（）；P非劣效性<0.001】達(dá)比加群110mg雙聯(lián)vs.華法林三聯(lián)達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療在降低主要終點方面（發(fā)生ISTH定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生）優(yōu)于華法林三聯(lián)治療【HR=0.52（）;P非劣效性<0.001;P優(yōu)效性<0.001】達(dá)比加群150mg雙聯(lián)vs.華法林三聯(lián)CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.ESC本文檔共32頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\13點48分達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療

顯著降低ISTH大出血風(fēng)險無論達(dá)比加群110mg或150mg雙聯(lián)治療，相比華法林三聯(lián)治療，均可顯著降低ISTH大出血風(fēng)險ISTH大出血發(fā)生率（%）達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療（n=981）華法林三聯(lián)治療（n=981）達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療（n=763）華法林三聯(lián)治療（n=764）CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.ESC本文檔共32頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\13點48分PartⅢ指南對ACS合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS合并房顫患者臨床抗栓策略本文檔共32頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\13點48分指南對ACS合并房顫抗栓的推薦對于CHA2DS2-VASc積分≥2分的房顫患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術(shù)），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIB）2014AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南2014ESC/EACTS血運重建指南低出血風(fēng)險（HAS-BLED≤2）ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月（ⅡaC)需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險（HAS-BLED3）患者，不論臨床狀況（SCAD或ACS）和支架類型（BMS或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓。（ⅡaC)接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物（ⅢC）JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-76WindeckerS.etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619本文檔共32頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\13點48分2014ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識：

非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理急性冠脈綜合征合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險卒中風(fēng)險推薦HAS-BLED≤2（低?；蛑形＃〤HA2DS2-VASC=1（男性）6個月：三聯(lián)抗栓治療（A+C+O）；6-12個月：O+C或O+A；12個月后：終身OCHA2DS2-VASC≥2HAS-BLED≥3（高危）CHA2DS2-VASC=1（男性）4周：三聯(lián)抗栓治療（A+C+O）；4周-12個月：O+C或O+A12個月后：終身OCHA2DS2-VASC≥2LipGYetal.EuropeanHeartJournal2014;35(45):3155–3179注：A-阿司匹林75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血藥物）本文檔共32頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\13點48分2015ESC關(guān)于NSTACS