慢性硬膜下血腫的診治演示文稿

慢性硬膜下血腫的診治演示文稿本文檔共73頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\15點14分CSDH-定義慢性硬膜下血腫（CSDH)是指頭外傷后3周以上并表現(xiàn)出臨床癥狀的硬膜下血腫，多發(fā)于老年人；CSDH是神經(jīng)外科常見病，約占顱內(nèi)血腫的10％，占硬膜下血腫的25％，好發(fā)于60歲以上老年人，絕大多數(shù)病人需手術(shù)才能治愈（2018年62例）。本文檔共73頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\15點14分CSDH的形成機制

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年患者由于腦萎縮，頭部輕微受傷便會導(dǎo)致橋靜脈斷裂出血，血液積聚在硬膜下腔，發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，最終形成包膜，包膜內(nèi)由于纖溶亢進(jìn)，使血腫腔失去凝血功能，再者包膜內(nèi)微血管不斷破裂出血，使血腫不斷增大。本文檔共73頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\15點14分CSDH的原因(1)頭部外傷：統(tǒng)計635例病人中有463例有明確頭部外傷史占72．91％，無外傷史占27．09％。(2)高血壓：劉窗溪等報道56例伴有高血壓的病人中無外傷史占46％，明顯高于無高血壓組(24％)。(3)年齡因素：平均年齡為64.3歲，老年人易發(fā)生的原因有：①老年性腦萎縮使蛛網(wǎng)膜下腔空間增大，腦在顱腔內(nèi)的活動度增大。②腦血管脆性增加，使血管容易斷裂。(4)外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化：局部凝血障礙導(dǎo)致包膜出血是轉(zhuǎn)化的重要因注：摘自《中華神經(jīng)外科雜志》2008年24卷12期本文檔共73頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\15點14分CSDH的分級

Markwalder,sCSDH神經(jīng)功能障礙分級法：

(Bender評分)

0級，沒有神經(jīng)功能障礙；I級，輕微癥狀如頭痛，輕度的神經(jīng)功能障礙

如腱反射不對稱；

Ⅱ級，嗜睡、定向錯誤，較重的神經(jīng)功能障礙

如輕偏癱；

Ⅲ級，木僵、淺昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙如偏癱；

Ⅳ級，昏迷，對疼痛刺激無反應(yīng)，去大腦強直，

去皮層強直臨床意義是什么?相當(dāng)于GCS評分重要.本文檔共73頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\15點14分影像學(xué)表現(xiàn)血腫包膜于傷后7~10天開始出現(xiàn)2~3周后形成包膜血腫約3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度積液演變?yōu)檠[的時間為傷后18～90天本文檔共73頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\15點14分記憶力減退、失眠多夢、精神失常、嗜睡、昏迷等頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等失語、偏癱、肢體麻木等臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力、精神、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)體征有文獻(xiàn)報道癲癇出現(xiàn)率為40%本文檔共73頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\15點14分診斷癥狀、體征+頭顱CT或（和）MRCT：高、等、低、混雜密度MR：長T1/T2，短T1長T2，包膜強化本文檔共73頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\15點14分診斷雙側(cè)等密度勿漏診1、腦溝、腦室變小2、腦白質(zhì)內(nèi)移3、增強可見包膜強化本文檔共73頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\15點14分鑒別診斷1.顱內(nèi)腫瘤：無外傷史，顱內(nèi)壓增高的癥狀多數(shù)較緩慢。根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位及性質(zhì)，相對較早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶刺激或破壞的癥狀，如癲癇、肢體麻木無力、語言功能障礙、視力減退、腦神經(jīng)癥狀、尿崩及內(nèi)分泌功能障礙等，并進(jìn)行性加重。頭顱CT、MRI檢查均可對兩者做出鑒別。2.腦血栓形成：亦多見于老年人，但無外傷史，意識障礙表現(xiàn)較輕而局灶性癥狀表現(xiàn)較重，多為急性靜止時發(fā)病，緩慢進(jìn)展，顱腦CT顯示腦血管分支供應(yīng)區(qū)低密度陰影。3.神經(jīng)官能癥：頭痛頭暈，記憶力減退，失眠多夢，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍等。查體無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，顱腦CT檢查無陽性改變。4..慢性硬膜下積液：又稱硬膜下水瘤，與慢性硬膜下血腫極為相似，積液為淡黃色或無色透明，蛋白含量高于正常腦脊液，低于血腫液體，實踐證明，硬膜下積液可演變成慢性硬膜下血腫。常需顱腦CT或MRI檢查才能明確診斷。5.其他：應(yīng)與正常顱壓腦積水、腦膿腫、精神分裂癥、高血壓腦出血等進(jìn)行鑒別。本文檔共73頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\15點14分保守治療Text3治療

手術(shù)治療鉆孔外引流骨瓣開顱內(nèi)鏡本文檔共73頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\15點14分治療方法的選擇保守治療療程長，效果不確切，癥狀難以忍受，藥物種類有限手術(shù)治療并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，全麻OR局麻，鉆孔引流OR開顱血腫清除該怎么選擇,有標(biāo)準(zhǔn)嗎

本文檔共73頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\15點14分本文檔共73頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\15點14分保守治療的標(biāo)準(zhǔn)1、一般情況良好，Bender分級0-1級，血腫薄(<lcm)、發(fā)病時間短(<1周)、中線結(jié)構(gòu)移位小于1cm或無明顯的局灶病損病人；2、存在明顯手術(shù)禁忌癥時，患者可在CT隨訪下保守治療；（《中華神經(jīng)外科雜志》2008年24卷12期）阿托伐他汀治療CSDH是安全的，有效治療劑量，20mg/d/1-6M；體位取患側(cè)臥位，增加血腫局部壓力及彌散面積保守治療失敗后怎么辦？重新進(jìn)行評估后行手術(shù)治療。本文檔共73頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI、血小板檢查等）。3.年齡大于65歲患者，檢查肺功能、心臟彩超。（摘自：臨床路徑）本文檔共73頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)前檢查選擇術(shù)前是否行頭顱MR？術(shù)前是否行心臟彩超？術(shù)前是否行頸動靜脈彩超？術(shù)前是否行動態(tài)心電圖？

術(shù)前是否行肺功能？過多檢查=浪費時間超高齡或基礎(chǔ)病較多的CSDH本文檔共73頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\15點14分存在糾紛（如車禍）慢性硬膜下血腫的發(fā)生病因，絕大多數(shù)患者有輕微頭部外傷史。無外傷史的慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病及老年性腦萎縮有關(guān)對于慢性顱內(nèi)血腫的鑒定，要關(guān)注以下內(nèi)容：外傷、有無高血壓、血小板、凝血功能、腦萎縮、腦血管病變等；所以MRA檢查是必須的。（遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校法醫(yī)司法鑒定所）本文檔共73頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\15點14分鉆孔引流簡單易行，效果較好本文檔共73頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\15點14分神經(jīng)內(nèi)鏡治療神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開顱清除慢性硬膜下血腫具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢（摘自：《浙江醫(yī)學(xué)》2018年40卷13期）

分隔型CSDH19例患者應(yīng)用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療,所有患者術(shù)后癥狀均明顯改善.術(shù)后復(fù)查CT硬膜下血腫清除滿意,隨訪1～17個月,無復(fù)發(fā)病例.(摘自《重慶醫(yī)學(xué)》2012年41卷13期)本文檔共73頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\15點14分骨瓣開顱劉崢等及陳衛(wèi)東等認(rèn)為開顱術(shù)適用于：(1)血腫腔內(nèi)有血凝塊者(2)CSDH復(fù)發(fā)者(3)術(shù)后腦組織未能膨脹，硬膜下腔不能消滅者。(4)血腫包膜較厚者(5)血腫未完全液化或已機化，包膜厚或已鈣化者(6)鉆顱引流后癥狀無改善或加重，復(fù)查CT示原血腫體積無明顯縮小或增大摘自：《中華神經(jīng)外科雜志》2008年24卷本文檔共73頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\15點14分

治療流程

糾正凝血功能Bender分級Ⅰ級常規(guī)檢查+頭顱MR+心臟彩超限期手術(shù)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級常規(guī)檢查急診手術(shù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT注入尿激酶血腫腔內(nèi)有殘留口服阿托伐他汀

長期隨訪0級保守治療，嚴(yán)密觀察本文檔共73頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\15點14分鉆孔引流——幾個問題探討

1、鉆孔位置2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉選擇5、雙側(cè)問題？本文檔共73頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\15點14分引流管方向問題理論上，管頭朝下易于排液，但容易積氣。管頭朝上易于殘留液體。切口選擇本文檔共73頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\15點14分引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文獻(xiàn)：引流管切口直接引出者，切口下為引流口，距硬膜下較近，易于感染；引流管壓迫切口壞死，處理較麻煩；垂直入硬膜下，引流管不易彎曲，增加損傷腦組織可能。本文檔共73頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\15點14分本文檔共73頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\15點14分4、麻醉選擇局麻、全麻？術(shù)后抑郁、焦慮癥狀文獻(xiàn)報道不一。局麻患者不配合，全麻延長患者的復(fù)蘇時間，加重肺部炎癥；意識不清、不配合病人可全麻。但術(shù)后患者易出現(xiàn)煩躁、躁狂，約24小時后漸好轉(zhuǎn)，遺忘躁狂表現(xiàn)。可能與快速腦膨復(fù)、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)。局麻費用低廉、時間短、可了解病人病情變化情況。鋪巾注意患者呼吸（搭手架）、術(shù)前面罩吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。局麻注射注意皮下為主，全層浸潤。本文檔共73頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\15點14分男性，82歲，不配合，心肺功能差行全麻本文檔共73頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\15點14分5、雙側(cè)血腫分別鉆孔后，統(tǒng)一沖洗，避免左右壓力不勻，腦擺動、移位。在主出血側(cè)鉆孔后，部分病人少量側(cè)血腫可消失。本文檔共73頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\15點14分男性，75歲，反復(fù)頭暈1天余伴漸加重本文檔共73頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\15點14分鉆孔引流注意問題深度以引流管側(cè)孔入硬膜下腔為宜，約4cm。過長損傷腦組織、過短不易彎曲也容易損傷腦組織?？尚g(shù)前在引流管上絲線打結(jié)標(biāo)記，估算入硬膜下長度。4cm6cm10cm本文檔共73頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\15點14分引流管入腦分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔過短本文檔共73頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\15點14分鉆孔引流注意問題可按引流管方向調(diào)整骨孔方向。本文檔共73頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\15點14分鉆孔引流注意問題1.硬膜打開后，快速放入引流管，避免血腫排出后氣體入顱，并堵明膠海棉，防止進(jìn)氣。術(shù)后關(guān)閉切口時，使得引流孔位于最高點，注滿生理鹽水排凈空氣。2.如行沖洗置換血腫易量出為入，每次10ml以下，緩慢沖洗，避免顱內(nèi)壓力驟變。耐心多次，至沖洗液清亮。勿強力抽吸。3.引流高度據(jù)引流量調(diào)節(jié)，避免過快引流。4.引流不暢可能系稠性血腫物堵塞引流管孔，如復(fù)查CT引流管在位，可擼管數(shù)次，通過引流管的彈性負(fù)壓吸引，再通引流管。5.粘稠引流不暢血腫，尿激酶4毫升水+2萬尿激酶，夾管1~2小時放開，可反復(fù)多次。6.平臥位甚頭低平臥位（立位顱壓降低）、患側(cè)臥位、多飲水（2茶壺）本文檔共73頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\15點14分女性，85歲，發(fā)現(xiàn)意識障礙4小時伴小便失禁

本文檔共73頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后第2天開始予以尿激酶沖洗，術(shù)后1周本文檔共73頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\15點14分復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)腦萎縮，腦腹張不能權(quán)威報道的復(fù)發(fā)率為3.7%~38%CT混雜密度、高密度易復(fù)發(fā)，等密度、低密度不易復(fù)發(fā)術(shù)前血腫量跟患者的復(fù)發(fā)率之間有顯著的相關(guān)性本文檔共73頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\15點14分常見的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，必要時適當(dāng)補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除；術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流袋；術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。本文檔共73頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\15點14分額部置管減少復(fù)發(fā)患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)與術(shù)后7d同側(cè)硬膜下腔寬度、硬膜下腔內(nèi)積氣（體積超過硬膜下腔體積20%以上者）發(fā)生率、術(shù)中引流管頭端位置有密切相關(guān)性。術(shù)后同側(cè)硬膜下腔最大寬度大于1cm者較小于1cm者有更高的復(fù)發(fā)率，引流管頭端置于額葉者復(fù)發(fā)率最低。引流管頭端置于額葉能夠充分引流硬膜下腔積氣，達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的（術(shù)后硬膜下腔積氣導(dǎo)致血腫包膜壓力平衡失調(diào)，促使硬膜下腔擴大，影響血腫腔內(nèi)外膜粘連閉合，也就影響手術(shù)愈合）摘自：《中華創(chuàng)傷雜志》2006年1月第22卷本文檔共73頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\15點14分對照組實施頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近頂結(jié)節(jié));觀察組實施額頂部鉆孔引流治療(鉆孔點在冠狀位血腫最厚層面靠近額頂部)結(jié)論：額頂部鉆孔優(yōu)于頂部鉆孔引流治療,患者預(yù)后更好,血腫和積氣清除更徹底,有助于恢復(fù)神經(jīng)功能和認(rèn)知功能,預(yù)防復(fù)發(fā)摘自：《特別健康》2018年20期61頁本文檔共73頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后處理①牢固固定引流管，避免病人頭部活動引起引流管移動。②術(shù)后去枕平臥，下肢抬高20一30度，每日輸液量2000—2500ml，以生理鹽水為主，增加血流量及顱內(nèi)靜脈壓，促進(jìn)腦組織膨脹，減少血腫殘腔③術(shù)后及時復(fù)查CT，早發(fā)現(xiàn)、早處理。④必要時行抗癲癇治療。⑤積極治療合并癥，控制血壓、血糖。對凝血機制障礙或有出血傾向及抗凝治療者，圍手術(shù)期停止抗凝治療，動態(tài)檢查出、凝血時間，配合相關(guān)藥物治療，以減少術(shù)中、術(shù)后再出血的危險本文檔共73頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后并發(fā)癥（再出血）：1）.硬膜外血腫①血腫清除后顱內(nèi)壓力驟降，硬腦膜塌陷致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起的硬膜外血腫；②術(shù)者在顱骨鉆孔后，硬膜上的出血點以及骨孔緣的滲血處理不夠妥善，當(dāng)顱內(nèi)減壓后，出血滲入骨板下，使硬膜剝離，形成硬膜外血腫。2）.腦內(nèi)血腫①術(shù)前潛在挫裂傷灶出血，術(shù)區(qū)周圍腦組織因血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血管損傷而出血；②血腫引流后受壓腦組織血流量突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血；③與術(shù)者操作不慎，誤將引流管探入腦實質(zhì)損傷腦組織有關(guān)。本文檔共73頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\15點14分預(yù)防辦法：①定位力求準(zhǔn)確，鉆孔點避免靠近血腫腔邊緣。②鉆孔后，應(yīng)稍擴大骨孔至直徑1.5～2.0cm，且硬膜切口應(yīng)稍大于引流管，有利于后者探入。③硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應(yīng)妥善止血，必要時硬膜懸吊。④手術(shù)時緩慢減壓。本文檔共73頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\15點14分超高齡首選保守治療，硬膜下引流管放置時間可適當(dāng)延長，旨在降低顱內(nèi)壓，除非腦疝，二次手術(shù)患者一般預(yù)后不佳，植物生存及死亡可能性大出血后，怎么辦？保守or再次手術(shù)？術(shù)前溝通很重要！預(yù)判！本文檔共73頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后并發(fā)癥（張力性氣顱）：CSDH鉆孔引流術(shù)后常殘留顱內(nèi)積氣，但一般于1～2月內(nèi)均能吸收，如果氣體較多，引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱原因：術(shù)中用生理鹽水沖洗時，把空氣注入血腫腔。由于血腫引流后，顱內(nèi)壓下降，有時顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，空氣從引流管內(nèi)被吸入，或從硬膜破口的活瓣吸入顱內(nèi)。解決辦法：如注意術(shù)中硬膜切口大小與引流管相當(dāng)，沖洗完畢后用血管鉗夾住引流管防止空氣倒流，可減少張力性氣顱的發(fā)生。一旦發(fā)生張力性氣顱，即在積氣的最高點(多在額部)鉆孔，同時注入生理鹽水填充殘腔以排出氣體。本文檔共73頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后并發(fā)癥（腦脊液漏）：發(fā)生原因：可能為置引流管時損傷或沖洗時水壓沖破蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔之腦脊液與血腫腔相通。預(yù)防及處理:術(shù)中應(yīng)避免用引流管多方向探查，沖洗時宜低壓緩慢以防損破蛛網(wǎng)膜；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流量每天＞200ml，應(yīng)考慮腦脊液漏，可將引流袋床頭抬高10～15cm，以免腦脊液流失過多造成低顱壓，只要顏色逐日變淡，盡早拔除引流管，以免置管太久造成顱內(nèi)感染。本文檔共73頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后并發(fā)癥（癲癇）：發(fā)生原因：①血腫包膜刺激皮層所，②繼發(fā)性顱內(nèi)出血③引流管刺激皮層預(yù)防辦法：(1)引流管不能過粗、過硬。(2)引流管放置時不要插入太深。術(shù)后癲癇一旦發(fā)作，應(yīng)抗癲癇治療，同時頭顱CT檢查以排除繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。本文檔共73頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后并發(fā)癥（復(fù)發(fā)）1.沖洗方法得當(dāng)，無顱內(nèi)積氣。2.防止再次輕微外傷。3.控制血糖。PangCH,etal.JNeurosurg,2015,Jul；123(1)4.口服阿托伐他汀。5.有腦室腹腔分流管的壓力調(diào)整。本文檔共73頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\15點14分Case1.男性，15歲，系反復(fù)頭痛十余天漸加重1862727本文檔共73頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\15點14分9.7慢性硬膜下血腫引流術(shù)，9.8CT本文檔共73頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\15點14分9.10CT，行左側(cè)硬膜下重新置管引流術(shù)本文檔共73頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\15點14分9.14CT，無不適主訴，神清，四肢可自主活動（在院10天，立普妥口服）本文檔共73頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\15點14分10.19CT，出院33天本文檔共73頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\15點14分11.11(出院55天)：神清，精神可,四肢活動自如本文檔共73頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\15點14分Case2.女性，68歲，胡言亂語1天余本文檔共73頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后6天，拔除引流管后3天，出現(xiàn)口角歪斜，左側(cè)肢體肌力下降，約3級本文檔共73頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\15點14分討論意見：大腦皮質(zhì)中央前回處腔隙性梗塞，活血化瘀改善循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)，1周后肌力4+級本文檔共73頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\15點14分Case3.男性，89歲，突發(fā)左側(cè)肢體乏力2天漸加重本文檔共73頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\15點14分入院：神清，精神一般，思維及言語功能不佳，雙側(cè)瞳孔正常大小，光反射靈敏，雙肺啰音，右側(cè)肢體可自主活動，左側(cè)肢體偏癱本文檔共73頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\15點14分①輸注紅細(xì)胞懸液2u糾正貧血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、化痰補液②感染科：結(jié)構(gòu)性肺病，伴有咳嗽咳痰及氣喘，建議頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星，痰培養(yǎng)，痰找抗酸桿菌③呼吸科：慢阻肺，肺炎？肺結(jié)核？完善檢查，若患者氣喘嚴(yán)重，可加用喘定或多索茶堿平喘④心內(nèi)科:老年性心臟病冠心病，給予辛伐他汀分散片、單硝酸異山梨酯緩釋片，病情穩(wěn)定后加用拜阿司匹林完善BNP、心臟彩超檢查；入院后1天，意識障礙加重，昏迷狀態(tài)，刺痛不睜眼，雙側(cè)瞳孔正常大小，光反射消失，雙肺呼吸音粗，可及啰音，四肢刺痛反應(yīng)差。自動放棄診療經(jīng)過本文檔共73頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\15點14分Case4.男性，73歲

發(fā)現(xiàn)思維遲鈍數(shù)日漸加重本文檔共73頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\15點14分術(shù)后第1天：13:43CT，術(shù)后思維好轉(zhuǎn)本文檔共73頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\15點14分患者17:30突發(fā)意識障礙，左側(cè)肢體偏癱，考慮腦梗塞急性期，18:25CT，自動放棄本文檔共73頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\15點14分Case5.男性，66歲，頭痛伴雙下肢無力5天余本文檔共73頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\15點14分本文檔共73頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\15點14分本文檔共73頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\15點14分BNP5715pg/ml

彩超：心功能降低，二、三心尖瓣輕度反流，中動脈瓣中度反流本文檔共73頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\15點14分診療經(jīng)過診斷：1.雙側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫2.慢性支氣管炎伴肺氣腫3.心臟瓣膜病、心功能不全4.肝囊腫5.雙側(cè)腎臟及輸尿管積水(對稱性)6.尿潴留7.腎功能不全8.慢性貧血1.呼吸科：肺氣腫、肺大泡2.心內(nèi)科：慢性阻塞性肺病，心臟瓣膜病，心功能不全螺內(nèi)酯，雙克3.腎內(nèi)科：腎功能不全腎衰寧，金水寶，輸注白蛋白4.泌尿外科：保留導(dǎo)尿，并間斷釋放尿液，非那雄胺我科：阿托伐他汀鈣片(立普妥)20mgqd本文檔共73頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\15點14分本文檔共73頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\15點14分圍手術(shù)期管理很重要

加強呼吸道管理

積極治療原發(fā)病必要時多學(xué)科會診重點病人重點關(guān)注

部分患者預(yù)防用藥早期下床功能鍛煉溝通！溝通！再溝通??！本文檔共73頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\15點14分Case6.患者男，49歲，因“視力下降伴頭痛1月余”