第五講-人體試驗與道德

人體實驗和器官移植道德(dàodé)

第一頁，共四十九頁。1精選ppt人體實驗(humansubjectsexperimentation)是以人為受試對象，用科學的方法，有控制地對受試者進行觀察和研究的醫(yī)學行為過程。人體實驗的意義：是醫(yī)學存在和發(fā)展的必要條件(bìyàotiáojiàn)，是醫(yī)學研究成果從動物實驗到臨床應(yīng)用的唯一中介。有效的醫(yī)學必須進行人體試驗，人體實驗是現(xiàn)代生物醫(yī)學研究的中心支柱。人體實驗中的倫理道德第二頁，共四十九頁。2精選ppt人體(réntǐ)試驗的分類以人體試驗(shìyàn)的手段和性質(zhì)為依據(jù)：

有目的人體試驗、自然實驗以人體試驗的對象為依據(jù)：

健康人人體試驗、病人人體試驗以人體試驗受試者的醫(yī)院為依據(jù)：

自愿人體試驗、非自愿人體試驗

案例分析第三頁，共四十九頁。3精選ppt人體(réntǐ)試驗的道德價值人體試驗受關(guān)注的原因1、難以忘懷的歷史教訓2、醫(yī)療效果的不確定性3、醫(yī)學研究的需要人體試驗的道德矛盾1、主動和被動的矛盾2、利與弊的矛盾3、科學利益與守試者利益的矛盾4、醫(yī)學倫理(lúnlǐ)與社會倫理(lúnlǐ)的矛盾人體試驗的道德評價第四頁，共四十九頁。4精選ppt案例研究(yánjiū)：731部隊731部隊是二戰(zhàn)期間日本軍隊的一個秘密軍事機構(gòu)。它名義上是水處理廠，實際是利用人體試驗進行細菌戰(zhàn)及其它研究的罪惡組織。它的總部位于中國東北哈爾濱附近的平房。當時，該地區(qū)是偽滿洲國的管轄地。731部隊的負責人是日本軍醫(yī)和細菌專家石井四郎，總部下設(shè)8個部門（如研究部和實驗部等），共有(ɡònɡyǒu)3，000多名工作人員（其中1，600人為研究人員）。它開展子彈創(chuàng)傷、燒傷等各種人體實驗。在日本軍隊于1945年戰(zhàn)敗投降以前，平房地區(qū)那個被當?shù)厝朔Q為“木頭工廠”的地方整天戒備森嚴。第五頁，共四十九頁。5精選ppt在那里，日本人利用從附近抓來的村民和船上運來的戰(zhàn)犯進行活體實驗，以檢測炭疽、傷寒、霍亂、痢疾、氫氰酸、丙酮氰和氰化鉀等致命的細菌和化學品。一旦受試對象，或稱“材料”失去了他們的利用價值并且(bìngqiě)死亡，尸體當即被焚毀或投入萬人坑。下面是731部隊所進行的大量人體實驗的幾個例子。瘟疫實驗：該實驗的目的主要是防止日本軍人患上瘟疫；與此同時，日本軍隊還在中國5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后，日本人會在該地區(qū)附近設(shè)立一家貌似診所的機構(gòu)。當那些染上瘟疫的中國人前去尋求“治療“時，日本軍隊的研究人員便會進行活體解剖，以觀察病菌對人體器官的影響。壓力實驗：被關(guān)進731部隊壓力室的受試者受盡痛苦。他們的眼膜會破裂、眼珠會被挖出來，臉上鮮血直流。這一實驗極具殘酷性，它是為日本空軍而進行的脫水實驗：在這一實驗中，男人、女人和孩子在熱風扇下流汗、脫水，最后被活活風干成木乃伊。至死亡時，他們的體重僅為正常值的五分之一。還有一些人被電死或沸水煮死。第六頁，共四十九頁。6精選ppt冷凍實驗：由于預(yù)見和蘇聯(lián)的戰(zhàn)爭不可避免，日本人希望為寒冷氣候條件做準備。他們急于了解冷凍對人的影響，并希望找到治療(zhìliáo)辦法。他們把戰(zhàn)犯拉到零度以下的室外，赤身露體地綁起來，用棍子不停地猛擊其四肢，以觀察手腳何時才徹底凍起來。這些受試者也遭遇同樣的命運：尸體腐爛、缺胳膊少腿。究竟有多少人死于731部隊罪惡的研究，迄今無確切的數(shù)字。在平房，那些被稱為“木頭”的受害者被用1至1，500的號碼標記。當1，500名“木頭”被“使用”完后，又一個1，500將會開始。據(jù)估計，在1940-1945年其間，至少有3，000至12，000人死于該細菌戰(zhàn)計劃。第七頁，共四十九頁。7精選ppt問題(wèntí)：731部隊進行人體實驗違背了什么倫理原則(yuánzé)？從731部隊暴行中可吸取什么教訓？第八頁，共四十九頁。8精選ppt人體實驗的倫理(lúnlǐ)原則醫(yī)學目的的原則（最高宗旨、基本原則）知情同意的原則（重要標準）維護受試者利益的原則（前提）實驗(shíyàn)對照的原則（對照法和雙盲法）第九頁，共四十九頁。9精選ppt人體研究(yánjiū)的倫理原則《紐倫堡法典》（1947年）

“尊重人”的原則、“行善”原則、“公平”原則《赫爾辛基宣言》（1964年）（2000年版）必須(bìxū)保護受試者準則、必須(bìxū)符合醫(yī)學目的準則、必須(bìxū)經(jīng)由受試者知情同意準則、必須(bìxū)接受倫理審查準則。第十頁，共四十九頁。10精選ppt案例20世紀60年代在歐美發(fā)放試驗藥物“反應(yīng)?！?Thalidomide)，由于沒有做相應(yīng)的動物致畸實驗而直接讓人服用，導(dǎo)致許多孕婦在懷孕(huáiyùn)早期服用該藥后產(chǎn)出嚴重畸形的嬰兒，這些嬰兒狀似海豹，長著鰭狀肢。第十一頁，共四十九頁。11精選ppt案例2001年，在美國霍普金斯大學一項藥物人體實驗中，一位參與實驗的女青年志愿者，在吸入一種叫六甲(liùjiǎ)銨(hexa-methonium)的試驗藥物后幾個星期，便因肺衰竭、雙腎功能嚴重受損而死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究者使用的試驗藥物尚未被食品與藥檢局(FDA)批準用于人體，只是被貼上標簽或僅限在實驗室中試驗。第十二頁，共四十九頁。12精選ppt器官移植的倫理(lúnlǐ)問題什么是器官移植(organtransplantation)？器官移植指摘除一個身體上的器官移植到同一體（同體移植），或同種另一體（同種異體移植）、或不同種個體（異體移植）的相同部位（常位）或不同部位（異位）。至今用于己于人器官移植的人類器官有：腎臟、心臟(xīnzàng)、肺臟、肝臟、胰臟、角膜、骨髓、脾、胰島、腎上腺、胸腺、睪丸……第十三頁，共四十九頁。13精選ppt器官移植的歷史(lìshǐ)20世紀50年代(niándài)初，休姆在美國做了一系列人的腎移植手術(shù)。1967年12月3日，巴納德進行了第一例心臟移植手術(shù)。我國1974年，成功進行了第一例腎臟移植。1978年進行了肝移植、心臟移植。第十四頁，共四十九頁。14精選ppt器官移植的發(fā)展(fāzhǎn)1954年，美國的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵雙生姐妹間的腎移植，開創(chuàng)了人類器官移植的新時代。1963年，美國的斯塔澤爾移植肝臟取得成功?，F(xiàn)6年存活率70%，到20世紀90年代，肝臟移植超過14000例。1963年，美國的哈爾進行首例肺移植，到1995年，已達3809例。單肺移植2年存活率>60%，雙肺移植2年存活率>70%。1966年，首例胰腺移植成功?，F(xiàn)已移植超過6000例，威斯康星大學曾宣布一年存活率達90%。1971年，托馬斯率先(shuàixiān)成功進行骨髓移植。1987年，美國首先成功地同時移植心、胰兩個器官。第十五頁，共四十九頁。15精選ppt我國的器官移植我國已有28個省、市開展器官移植手術(shù)。已經(jīng)建立(jiànlì)角膜庫、骨髓庫每年做腎移植約2000例，角膜移植約1000例。1998年全國做腎移植3494例，累計2.53萬例。最長存活時間22年。全國等待做腎移植病人30余萬，角膜移植病人400萬。每年新發(fā)白血病例3萬。1998年上海二醫(yī)大自愿報名參加骨髓庫有500人。

第十六頁，共四十九頁。16精選ppt管德林先生是我國器官移植的權(quán)威。1998年，他在澳大利亞親身經(jīng)歷了一個真實的故事。一位只有26歲的姑娘，因為車禍導(dǎo)致腦死亡，靠插管維持呼吸和心跳。血壓正常，心跳正常。死者親屬告訴醫(yī)生愿意將器官捐獻(juānxiàn)。管先生回憶說：“當時我們?nèi)×怂男呐K、肺、肝、兩個腎臟、胰腺，一共七個臟器。第二天就給六個病人實施移植手術(shù)，第三天、第四天，六個瀕死的人都活了。一個姑娘的臟器救活了六個人。我后來又去看那個姑娘，她躺在病床上，在燈光的照射下，臉上泛著光，似乎還在微笑?！币粋€(yīɡè)真實的故事第十七頁，共四十九頁。17精選ppt腎移植我國約有100萬尿毒癥患者，每年新增12萬人，每年約有50萬患者需要腎移植，而每年全國可供移植的腎源僅有4000個，他(她)們中的多數(shù)人，或過早地離開了人世，或依然只能依靠透析來維持生命，在苦苦(kǔkǔ)的等待期間，每月的治療費用高達7000-8000元。第十八頁，共四十九頁。18精選ppt24歲的張玥琨，是個胖胖的北京小姑娘，臉上細細的化了妝，手腕上還有一只絳色手鏈，如果不是11歲那年生了一場要命的尿毒癥，不得不依靠透析來維持生存，她仍是個不知憂愁，清清秀秀的女孩子，現(xiàn)在，她比同齡人多了一份穩(wěn)重和豁達，因為99年3月她接受了母親的左腎移植手術(shù)，終于擺脫(bǎituō)了死亡的陰影，特別是母親王利民笑得發(fā)自內(nèi)心“我的寶貝終于有救了”。張玥琨6年的透析共花去50萬多元，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。母親王利民為了挽救女兒的生命，擺脫透析給家庭帶來的沉重經(jīng)濟負擔，毅然決然地將自己的一只腎臟捐給了女兒。張玥琨也再不用飽受透析之苦了，重新過起了正常的生活。第十九頁，共四十九頁。19精選ppt第二十頁，共四十九頁。20精選ppt1984年，美國醫(yī)生將一顆狒狒(fèifèi)的心臟移植到了一個出生兩周的女嬰體內(nèi)。第二十一頁，共四十九頁。21精選ppt第二十二頁，共四十九頁。22精選ppt角膜移植我國患角膜病的500萬人中，有400萬可經(jīng)角膜移植重見光明，但每年(měinián)只有700個角膜供體；角膜數(shù)量遠遠不能滿足實際的需要。這和發(fā)達國家相距甚遠。美國全國共有98個眼庫，每年可做4萬個角膜移植。第二十三頁，共四十九頁。23精選ppt骨髓移植我國每年有33000多名白血病患者掙扎在死亡線上，對于他們中的大多數(shù)，骨髓移植是有效的治療方法，而其前提是在骨髓庫中找到相匹配的血液配型，而我國目前唯一的中華骨髓庫所能提供的卻太少。截止(jiézhǐ)2003年11月份，中華骨髓庫有8萬份。第二十四頁，共四十九頁。24精選ppt胰移植第二十五頁，共四十九頁。25精選ppt器官移植的倫理學問題(wèntí)器官來源：活體器官、尸體器官、胎兒器官、異種器官、人工器官。獲取器官的方式：捐獻、器官商品化、推定同意（給、取、換、售）受體的選擇：采用最多的是醫(yī)學標準、社會學標準、經(jīng)濟(jīngjì)標準。倫理原則：恢復(fù)患者健康第一；發(fā)展科學研究，推動醫(yī)學發(fā)展第二。第二十六頁，共四十九頁。26精選ppt器官(qìguān)捐獻的方式“推定同意”是指除非患者特意申請死后不捐獻器官，一般患者在被診斷為腦死亡后就自然成為供體，如日本、俄羅斯、匈牙利、奧地利、芬蘭等國；“指定同意”是一種志愿捐獻器官體系，已經(jīng)表達捐獻意愿的患者，親屬(qīnshǔ)在其死亡時允許捐獻器官，如丹麥、德國、英國；“請求捐獻”，即負責器官捐獻的醫(yī)生有責任向患者家屬表示器官捐獻的請求，如美國和加拿大。第二十七頁，共四十九頁。27精選ppt腦死亡所謂腦死亡是指包括腦干功能在內(nèi)的所有腦功能不可逆性停止的人。醫(yī)學科學判斷，患者如果已經(jīng)腦死亡，即使靠人工設(shè)備仍能暫時維持心跳和呼吸，最終(zuìzhōnɡ)也必定會死亡，并無再搶救的意義。腦死亡的捐獻器官的質(zhì)量通常較高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐獻器官則質(zhì)量較差，有的已經(jīng)不能使用了。第二十八頁，共四十九頁。28精選ppt衛(wèi)生部公布(gōngbù)<腦死亡判定標準>第三稿一、先決條件

1昏迷原因明確；2排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床判定

1深昏迷；2腦干反射全部消失；3無自主呼吸(靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸)。以上三項必須全部具備。三、確認試驗1腦電圖呈電靜息2經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象

3體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項中至少有一項陽性。

四、腦死亡觀察時間

首次(shǒucì)判定后，觀察12小時復(fù)查無變化，方可最后判定腦死亡。第二十九頁，共四十九頁。29精選ppt器官移植的意義(yìyì)和醫(yī)學風險意義:挽救生命(shēngmìng)治療嚴重疾病恢復(fù)功能和形態(tài)風險(fēngxiǎn):手術(shù)風險排異風險第三十頁，共四十九頁。30精選ppt器官移植的道德(dàodé)難題器官的來源捐者受者傷害收益衡量/捐獻與買賣/“推定同意”的可能/死亡標準/死刑犯/胎兒器官器官的分配統(tǒng)一(tǒngyī)排隊，自由結(jié)對，買賣和特權(quán)階層優(yōu)先醫(yī)學指征把握和排隊中的優(yōu)先次序器官移植手術(shù)和術(shù)后費用的負擔問題公共醫(yī)療支付的可能第三十一頁，共四十九頁。31精選ppt器官(qìguān)的來源器官作為醫(yī)療資源的特殊性人的身體的一部分，生命的必要條件稀缺與需要的緊迫器官買賣的倫理和法律問題(wèntí)利益驅(qū)動下的“黑市”：活體賣器官，盜取器官富人先得對醫(yī)界的信任問題對社會價值觀的影響第三十二頁，共四十九頁。32精選ppt來自遺體的器官捐助的事先約定“推定同意”（在十三個國家實行）腦死亡的定義(這關(guān)乎法律中的“信任”)死刑犯的問題（這個問題同樣關(guān)乎法律中的“信任”,并要與器官分配(fēnpèi)問題聯(lián)系起來看）來自活體的器官供體受體傷害收益的權(quán)衡動機的衡量親屬間互救，志愿救人，買賣愿望來自胎兒的器官（胎兒是不是人？）第三十三頁，共四十九頁。33精選ppt器官(qìguān)的分配自由結(jié)對vs.統(tǒng)一排隊什么東西是倡導(dǎo)自由結(jié)對的？商品交易人身上的很多東西不應(yīng)被看作商品:器官，胚胎，生殖細胞…對自由結(jié)對的憂慮(yōulǜ)：器官使用恰當性------不符合醫(yī)學指征的濫用（富人或有權(quán)勢的人）造成器官浪費器官分配的公平性------權(quán)利和金錢造成的不公平器官來源的倫理性------權(quán)利和金錢造成的對人的侵害和人的對自己處置的不慎重(脅迫和不正當誘導(dǎo))第三十四頁，共四十九頁。34精選ppt統(tǒng)一的排隊制度

(發(fā)達國家慣例)對各種“插隊”可能的警惕（權(quán)勢，金錢，對通訊的掌握，對網(wǎng)絡(luò)的可及性等等排隊制度內(nèi)部的優(yōu)先次序問題器官可以使用的年限和風險（年齡/威脅(wēixié)生命的疾病/器官再失效的威脅/行為風險等等）哪些標準是“歧視”？（盲人？教育程度？）人的“社會價值”要不要考慮？一些有特殊身份的人（名人，偉人，有特殊貢獻和技能的人，權(quán)貴等等）能不能優(yōu)先？有關(guān)和無關(guān)因素的鑒別第三十五頁，共四十九頁。35精選ppt器官移植手術(shù)和術(shù)后費用(fèiyong)的負擔問題器官移植是高科技項目，費用昂貴，但?？赏炀壬吞岣呱尜|(zhì)量。美國(měiɡuó)腎移植3萬；肝23萬；心臟10萬；肺8萬（美元）成功后每年追加1～2萬我國腎移植首次4萬，每年維持2萬（人民幣），骨髓移植30～40萬第三十六頁，共四十九頁。36精選ppt高費用醫(yī)療手段要不要動用公共資源的共同問題100000個人(gèrén)的頭痛10000個人的蛀牙1000個人的肺結(jié)核10個人的艾滋病治療1個人的器官移植1個人的生命拖延政府的“基本醫(yī)療包”到底把什么優(yōu)先？第三十七頁，共四十九頁。37精選ppt衛(wèi)生(wèishēng)資源該如何分配？節(jié)約成本的方法（藥品選擇，疾病治療成本控制）醫(yī)療高費用技術(shù)出現(xiàn)后怎么(zěnme)應(yīng)對？費效分析，費用負擔分析怎么抵御藥品和技術(shù)市場的壓力和逐利傾向？獨立科學分析，利益沖突透明化和回避制度,防止游說集團滲透等等第三十八頁，共四十九頁。38精選ppt案例(ànlì)126歲的廣西男子黃德（化名）在兩歲時不幸被狗將整個陰囊和睪丸咬掉。2001年前往武漢大學人民醫(yī)院求醫(yī)。因黃德沒有兄弟，只能移植父親(fùqīn)的睪丸，對此，已做過數(shù)十例睪丸移植的人民醫(yī)院泌尿科詹炳炎教授介紹，黃德移植父親(fùqīn)的睪丸后，有可能生育孩子。但孩子是喊黃德“爸爸”還是“哥哥”呢？(摘自2001年8月30日《福州晚報》)第三十九頁，共四十九頁。39精選ppt案例(ànlì)2媒體報道，美國加州16歲少女亞拉剛剛過16歲生日，就被告知已患慢性骨癌，唯一有效的方法是進行骨髓移植，為救女兒，孩子的父母聽從醫(yī)生的建議決定再生下一個孩子，希望在僅有25%可能性中能幸運生下一個與女兒骨髓同型相容的孩子。結(jié)果如愿以償生下了妹妹瑪麗莎，骨髓與姐姐完全相同。當14個月時，醫(yī)生用瑪麗莎的骨髓為亞拉實施了骨髓移植。一年后，亞拉完全恢復(fù)了健康。

其一，生下瑪麗莎的目的是為了救姐姐的命，這對瑪是否公正？是否有損其健康？

其二，父母或醫(yī)生是否能真正代表瑪麗莎的利益？

其三，如果要移植一個心臟(xīnzàng)，能否生一個孩子取下其心臟(xīnzàng)？第四十頁，共四十九頁。40精選ppt案例(ànlì)32001年1月15日，我國留學加拿大的一位22歲的學生在劇烈運動之后感到不適，心臟一度出現(xiàn)停跳。醫(yī)生確診為病毒性急性心肌炎，造成心肌壞死。醫(yī)生采用體外循環(huán)方式維持他的生命。由于(yóuyú)體外循環(huán)在醫(yī)學上最多只能維持72小時，經(jīng)加拿大政府多方努力，終于在美國找到與病人匹配的心臟。但當心臟運抵加拿大西部的阿爾伯塔大學附屬醫(yī)院時，醫(yī)院里還有幾位需要做心臟移植手術(shù)的患者，后來醫(yī)生經(jīng)考慮具體情況和無記名投票，決定將惟一可用的心臟先移植給生命垂危的中國留學生。第四十一頁，共四十九頁。41精選ppt案例(ànlì)4隨著器官移植手術(shù)的日益增多，單靠捐贈等方式(fāngshì)獲得的器官難免不足。德國圖托根醫(yī)藥公司在過去一直從事人體器官生意，龐大的美國市場讓他們大賺特賺。2004年8月5日，烏克蘭工程師安納托里·卡爾扎克在基輔去世，他的尸體被送往當?shù)胤ㄡt(yī)研究所尸檢。當晚，安納托里的女兒麗娜就接到電話，讓她第二天早晨盡快趕往研究所商談重要事。

當她來到研究所時，和這個法醫(yī)研究所有關(guān)聯(lián)的一家公司工作人員向她坦述移植皮膚的事項。最后，麗娜在文件上簽下了自己的名字。但是現(xiàn)在，麗娜知道自己是被忽悠了。這個烏克蘭公司因為向德國圖托根醫(yī)藥公司提供人體器官正接受檢方的問詢。而后者又轉(zhuǎn)手將這些人體器官推向美國市場——不光是皮膚，跟腱，骨頭甚至軟骨都是這家德國公司的“產(chǎn)品”?！斑@讓我太震驚了，”麗娜說，“如果我知道這些，我絕對不會簽字?！钡谒氖?，共四十九頁。42精選ppt案例(ànlì)4一份調(diào)查(diàochá)文件透露，2000年，圖托根醫(yī)藥公司的倉庫中已經(jīng)存有688個膝蓋骨腱、1831個膝蓋骨、1848個腓骨、1196個腳骨以及其他20000多個人體器官。讓人瞠目結(jié)舌的是，美國食品及藥物管理局曾經(jīng)認定20家烏克蘭公司有資質(zhì)向美國市場提供人體器官，但是在食品及藥物管理局的數(shù)據(jù)庫中，這些公司的聯(lián)系方式都是相同的，都指向位于德國巴伐利亞的圖托根醫(yī)藥公司。第四十三頁，共四十九頁。43精選ppt案例(ànlì)5盼望法律法規(guī)的出臺“我想死后把器官捐獻給需要的人，但竟沒有一個地方能夠接收登記。為什么想要捐出自己的器官會這么難呢？”市民閆凌女士近日反映。據(jù)了解，我國有大量的患者急需器官移植，但因供體缺乏，許多危重病人不治而亡。跟閆女士一樣生前有意愿捐獻遺體器官的人不少，但由于無法順利找到捐獻機構(gòu)，使得他們的美好愿望無法實施。兩者的矛盾，到底是什么癥結(jié)呢？

抱著“百年之后捐獻器官”的想法，閆女士在網(wǎng)上查到我市幾個相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)，有的表示不接受這樣的登記，有的表示如果是捐獻遺體供醫(yī)學研究可以(kěyǐ)，只需要填寫一些材料和承諾書，再履行一定程序即可。一個醫(yī)院的工作人員還告訴她，器官有那么多種，想捐哪些就挨個科室部門去問問。閆女士一聽有點哭笑不得，“我這個想捐獻器官的人，怎么像到處推銷東西的。我能挨個科室去問，我死后，你要我的肺嗎？你要我的腎嗎？”第四十四頁，共四十九頁。44精選ppt案例(ànlì)5“聽說，中國每年大約有150萬人因末期器官功能衰竭需要器官移植，但每年能夠使用的器官數(shù)量不到1萬，供求比例達到1∶150。這么大的需求都沒有催生相關(guān)法律法規(guī)的出臺，我們的政府部門、相關(guān)權(quán)威機構(gòu)應(yīng)該出面組織?！遍Z女士感慨地說?！妒ソ?jīng)》中，上帝用亞當?shù)睦吖窃炀土讼耐?，這個故事明顯的折射出來幾千年前存在于人們想象層面上的移植程序。