第三篇第五章高血壓

定義和分類定義：未使用降壓藥物情況下體循環(huán)動脈收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；病因分類：原發(fā)性高血壓（高血壓病，占95％以上）繼發(fā)性高血壓（約占5％）本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期三\10點32分原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension）定義：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。流行病學：患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高；工業(yè)化國家高于發(fā)展中國家；黑人高于白人；北方高于南方；沿海高于內地。本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期三\10點32分我國的發(fā)病及患病情況：總體上升：目前患者超過1.6億人！本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期三\10點32分知曉率服藥率控制率1991年城市農村城市農村農村城市36.6%13.9%17.4%5.4%4.1%1.2%近年30.2%24.7%6.1%值得重視我國高血壓病患者的知曉率、治療率及控制率本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期三\10點32分病因遺傳和基因因素：環(huán)境因素低體重新生兒體重指數(shù)（BMI21-24.5F/25M）超重、膳食高鹽和中度以上飲酒是與高血壓發(fā)病密切相關的危險因素飲酒高鈉鹽攝入，每日增加2克，SBP和DBP分別增高2mmHg和1.2mmHg低鉀、低鈣本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期三\10點32分發(fā)病機制交感神經系統(tǒng)活性亢進腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強腎性水鈉潴留血管重建血管內皮功能異常胰島素抵抗本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期三\10點32分病理全身小動脈痙攣↓血管平滑肌細胞增殖和纖維化↓關閉增厚和管腔狹窄↓靶器官損害促進動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期三\10點32分病理－－靶器官損害心臟左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化腦腦小動脈、頸動脈粥樣硬化、腦微小動脈瘤腎

腎動脈粥樣硬化、脂肪玻璃樣變性本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期三\10點32分肥厚心臟的橫斷面

本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期三\10點32分肥厚心臟的橫斷面本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期三\10點32分腎小球纖維化、萎縮顆粒狀外觀萎縮的皮質輸尿管本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期三\10點32分臨床表現(xiàn)血壓變化癥狀

起病緩慢、漸進，約1/5患者無癥狀頭痛、頭暈、心悸、胸悶、疲勞視力模糊、鼻出血本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期三\10點32分臨床表現(xiàn)合并癥表現(xiàn)心臟：抬舉樣心尖搏動：左室肥厚主動脈瓣S2亢進主動脈瓣收縮期雜音/收縮早期喀喇音腦血管合并癥：眼底：腎臟：本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期三\10點32分輔助檢查尿常規(guī)血液生化檢查心電圖超聲心動：左室重量指數(shù)（LVMI）眼底檢查：Ⅰ-Ⅴ級，與病情的嚴重程度和預后相關本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期三\10點32分診斷及鑒別診斷本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期三\10點32分血壓測量方法自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測診所血壓有利于監(jiān)測患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評估白大衣高血壓評估“白大衣高血壓”；若血壓在睡眠時下降未達到10--20%，表明CVD危險增加坐位測量兩次，間隔5分鐘，如血壓升高，需測量對側上肢血壓進行確診簡要描述方法19本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期三\10點32分正確的血壓測量本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期三\10點32分家庭自測血壓和動態(tài)血壓測量的HP標準HP標準（mmHg）家庭自測血壓≥130/8024小時動態(tài)血壓全天＞130/80白晝＞135/85夜間＞125/75本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期三\10點32分診斷性評估是否有影響預后的各種心血管危險因素是否存在靶器官損害和相關的臨床情況有無影響高血壓的其他疾病本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期三\10點32分血壓水平的定義和分類SP（mmHg）關系DP（mmHg）理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～891級高血壓（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期三\10點32分心血管疾病危險因素

收縮期及舒張期血壓水平性別：男性>55歲,女性>65歲吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L或LDL>3.6mmol/L或HDL<1mmol/L

腹型肥胖缺少體力活動早發(fā)心血管疾病家族史（<50歲）

hsCPR≥3mg/dl或CPR≥10mg/dl影響預后的因素（1）42本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期三\10點32分靶器官損害

左室肥厚（心電圖，超聲心動圖）

動脈壁增厚：超聲顯示頸動脈內膜中層厚度≥0.9mm，或粥樣硬化性斑塊蛋白尿（30-300mg/24h）和/或血肌酐輕度增高

（男：115-133μmol/l，女：105-124μmol/l

）影響預后的因素（2）43本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期三\10點32分合并的臨床狀況

腦血管疾?。?/p>

缺血性中風；腦出血；短暫腦缺血發(fā)作；

心臟疾?。?/p>

心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；充血性心衰

腎臟疾?。?/p>

糖尿病腎??；腎功能損害（血肌酐男>133μmol/l，女>124μmol/l

）；

蛋白尿（>300mg/24h）

糖尿病

外周血管疾病

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫影響預后的因素（3）44

本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期三\10點32分※高血壓患者心血管危險分層危險因素和病史血壓（mmHg）1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危極高?！?個危險因素高危高危極高危糖尿病、靶器官損害

合并臨床狀況極高危極高危極高危10年中發(fā)生一種主要心血管事件的危險性為<15%，15-20%，20-30%本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期三\10點32分※鑒別診斷一旦診斷高血壓，必須鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期三\10點32分繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因：

1.原發(fā)性醛固酮增多癥

本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期三\10點32分2.腎血管性高血壓本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期三\10點32分3.慢性腎臟病本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期三\10點32分4.嗜鉻細胞瘤

本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期三\10點32分5.庫欣綜合征（皮質醇增多征）本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期三\10點32分6.藥源性高血壓本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期三\10點32分7.睡眠呼吸暫停綜合征本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期三\10點32分8.主動脈縮窄本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期三\10點32分治療本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期三\10點32分降壓的目的無根治辦法減少靶器官損害提高生活質量降低致殘率和病死率本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期三\10點32分綜合治療1、改善生活行為2、降壓藥物治療3、治療并發(fā)癥和合并癥4、控制其它危險因素本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期三\10點32分降壓目標及達標意義降壓治療的益處降壓的目標水平一般<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg正確實施降壓達標本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期三\10點32分非藥物治療（改善生活行為）戒煙限制飲酒或戒酒減輕和控制體重合理膳食增加體力活動保持心理健康本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期三\10點32分降壓藥物治療利尿劑：吲達帕胺β受體阻滯劑：美托洛爾鈣通道阻滯劑：非洛地平ACE-I：依那普利AT2受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦α受體阻滯劑：特拉唑嗪、烏拉地爾其他：硝普鈉、利血平、肼苯噠嗪本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期三\10點32分利尿劑基礎降壓藥輕、中度高血壓水及電解質紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄---高尿酸血癥，痛風慎用本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期三\10點32分β受體阻滯劑適合于各種不同程度的高血壓降低靜息和活動時的血壓適合于心率快的中青年適合于合并心絞痛老年高血壓療效差本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期三\10點32分β受體阻滯劑應用注意事項注意事項小劑量開始逐漸增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應用禁忌癥支氣管哮喘心動過緩二度以上房室傳導阻滯病竇本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期三\10點32分鈣通道阻滯劑老年收縮期高血壓療效好合并冠心病、心絞痛效果好副作用：心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢浮腫禁用：心衰、竇房結功能低下、傳導阻滯本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期三\10點32分ACE-I及AT2受體拮抗劑適合于合并心衰、糖尿病、糖尿病腎病降低蛋白尿與利尿劑合用效果好本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期三\10點32分ACEI應用注意事項副作用咳嗽---干咳（ARB）低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌苷>225）血鉀>5.5雙側腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期三\10點32分降壓治療方法選擇選用長效制劑聯(lián)合用藥原則利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+ACE-I/AT2受體阻滯劑鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑+ACE-Iβ受體阻滯劑+α受體阻滯劑本文檔共52頁；當前第46頁；編輯于星期三\10點32分※難治性高血壓定義：又稱為頑固性高血壓，經改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物聯(lián)合治療，劑量和療程足夠3個月以上，而血壓仍不能達標，或使用4種降壓藥物才能控制的高血壓，發(fā)病率為10~15%。本文檔共52頁；當前第47頁；編輯于星期三\10點32分※高血壓危象（hypertensivecrisis)定義：短期內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg并伴一系列嚴重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象。分為高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）。本文檔共52頁；當前第48頁；編輯于星期三\10點32分高血壓危象降壓原則逐步控制性降壓

開始24小時內血壓降至20-30%；

1-3小時內血壓降至目標值。本文檔共52頁；當前第49頁；編輯于星期三\10點32分高血壓危象的治療靜脈應用：硝普鈉10-100ng/min硝酸甘油