臨床細(xì)菌室要樹(shù)立規(guī)范化意識(shí)

關(guān)于臨床細(xì)菌室要樹(shù)立規(guī)范化意識(shí)第1頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三本項(xiàng)目來(lái)源衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展第二輪面向農(nóng)村和基層推廣適宜技術(shù)年百相計(jì)劃

衛(wèi)科教發(fā)[2001]193號(hào)衛(wèi)生部全國(guó)繼續(xù)教育項(xiàng)目第2頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三人類面臨微生物的挑戰(zhàn)第3頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三健康報(bào)2005年5月8日衛(wèi)生部同時(shí)公布了7月份重點(diǎn)疫情：全國(guó)報(bào)告鼠疫病例8例，部分地區(qū)出現(xiàn)鼠間及人間鼠疫疫情，并發(fā)生死亡病例；全國(guó)報(bào)告霍亂67例，較去年同期（19例）上升了2.5倍；全國(guó)報(bào)告流行性乙型腦炎1,690例，較去年同期（1317例）上升28.32％，較上月（490）上升244.90％。7月貴州、寧夏、遼寧、吉林等省份先后發(fā)生人間皮膚炭疽暴發(fā)疫情，全部病例均直接或間接接觸過(guò)病死牛馬。

第4頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三中經(jīng)BP社2005-05-11報(bào)道在中國(guó):住院患者死于藥物不良有20萬(wàn)/年，其中死于抗生素濫用的病例40%（約8萬(wàn)）住院死亡中3.6-25%死于藥原性世界:不良反應(yīng)發(fā)生率10-20%5%致殘、致畸、致死第5頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手”世界人口死因（1998年）

感染性疾?。?5％(1330萬(wàn)/5390萬(wàn)）第6頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三高死亡率的原因新感染性疾病:SARS禽流感、豬鏈球菌等已被征服的疾病卷土重來(lái):結(jié)核、性病、炭疽低免疫人群急劇上升：艾滋?。s50萬(wàn)）、移植患者動(dòng)物微生物向人類的襲擊禽流感在人間的傳播是人類的災(zāi)難人類還沒(méi)有足夠的能力去戰(zhàn)勝病原細(xì)菌耐藥、經(jīng)驗(yàn)用藥失敗、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、細(xì)菌報(bào)告至少3天離8h出報(bào)告差很遠(yuǎn)。第7頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三－Luna（阿根廷）Chest1997對(duì)象：內(nèi)外科ICU132例VAP方法：全部病例行BAL，49.2%細(xì)菌陽(yáng)性結(jié)果：治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL等)和MRSA的存在有關(guān)，與先期接受抗生素治療與否無(wú)關(guān)（P>0.05）病死率：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性組Vs陰性組無(wú)差別

調(diào)整組71.4%Vs對(duì)照組69.6%(

P=0.899)

足夠組37.5%Vs不足組91.2%（p<0.01）證據(jù)第9頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床細(xì)菌室的現(xiàn)狀專業(yè)隊(duì)伍技術(shù)素質(zhì)不足醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視細(xì)菌檢驗(yàn)成本高、收入低臨床醫(yī)師對(duì)細(xì)菌室嚴(yán)重不信任、送檢標(biāo)本太少檢驗(yàn)設(shè)備落后醫(yī)務(wù)人員和病人觀念陳舊輕檢測(cè)重治療第10頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床對(duì)細(xì)菌室不滿報(bào)告時(shí)間太慢操作不規(guī)范藥敏報(bào)告與療效不符不開(kāi)展真菌病原學(xué)和藥敏檢測(cè)細(xì)菌報(bào)告不能分辨真正的病原第11頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同類型感染微生物標(biāo)本送檢率比較上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊(duì)列研究（1999年）標(biāo)本送檢率低第12頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床細(xì)菌室任重道遠(yuǎn)人力不足或不具備學(xué)說(shuō)帶頭人員基本建設(shè)缺乏不被臨床理解和信任，無(wú)法溝通第13頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三建立合格的臨床細(xì)菌室由衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物指導(dǎo)原則提出:除三甲醫(yī)院外二甲或以下的醫(yī)院也必須建立相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)臨床微生物檢驗(yàn)任務(wù)，正確開(kāi)展病原微生物的分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)，建立室內(nèi)質(zhì)量控制。第14頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三沒(méi)有良好的操作規(guī)程沒(méi)有基礎(chǔ)設(shè)施的配合（鑒定、血培養(yǎng)），沒(méi)有掌握現(xiàn)代設(shè)備的技術(shù)人員永遠(yuǎn)不可能成為合格的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室第15頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床細(xì)菌室的急需樹(shù)立規(guī)范化操作的意識(shí)建立實(shí)驗(yàn)室的SOP程序加速細(xì)菌報(bào)告的速度提高細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與臨床的相關(guān)性加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，取得臨床的信任與理解學(xué)會(huì)在新形勢(shì)下的管理第16頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三告訴臨床能做的病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目以及最快報(bào)告時(shí)間第17頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三告訴臨床真菌培養(yǎng)結(jié)果時(shí)間是很短的！用顯色培養(yǎng)基，絕大多數(shù)標(biāo)本（痰、尿、咽拭子）的真菌培養(yǎng)和鑒定時(shí)間可短至1天！第19頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三采用多種形式和方法，促使臨床積極開(kāi)展病原學(xué)檢驗(yàn)第20頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三加強(qiáng)管理，縮短檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間“報(bào)告時(shí)間”是微生物檢驗(yàn)生存的重要決定因素24小時(shí)值班、保證周末有足夠工作人員（周一可減少）安排專人，微生物標(biāo)本及時(shí)涂片、接種、培養(yǎng)接種多種、高質(zhì)量培養(yǎng)基，選擇培養(yǎng)基、顯色培養(yǎng)基引進(jìn)基本設(shè)備：CO2培養(yǎng)箱、血培養(yǎng)儀、結(jié)核菌培養(yǎng)注意劃線接種技巧，減少菌落純分采用先進(jìn)的鑒定和藥敏設(shè)備、試劑，減少補(bǔ)充試驗(yàn)調(diào)整報(bào)告單發(fā)放時(shí)間：9AM（外科8AM）和4PM前學(xué)會(huì)使用電話報(bào)告：如血培養(yǎng)、痰涂片、抗酸桿菌等建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的微生物報(bào)告體系，促進(jìn)分級(jí)報(bào)告制度第21頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三要學(xué)會(huì)經(jīng)營(yíng)微生物實(shí)驗(yàn)室如何做大“蛋糕”是當(dāng)務(wù)之急 （多送微生物標(biāo)本）給臨床幫助（解決難題）給臨床方便讓臨床改變落后的觀念讓臨床時(shí)刻想到你的存在學(xué)習(xí)利用各種資源 （樹(shù)立“雙贏”觀念）第22頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三改善標(biāo)本送檢方法提高陽(yáng)性率和正確率血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)痰培養(yǎng)：用藥前，漱口后尿培養(yǎng)：新鮮尿，非留置尿管傷口拭子：新滲出物不能及時(shí)送檢應(yīng)用輸送培養(yǎng)基第23頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三向臨床宣傳

所引進(jìn)的微生物檢驗(yàn)新方法和新技術(shù)微生物室一定要讓臨床了解國(guó)際上微生物檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)改變以往的陳舊知識(shí)轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師和大眾的有關(guān)觀念，最大程度滿足臨床診斷、治療需要可采用多種方法如講座、座談?dòng)懻摃?huì)、簡(jiǎn)訊、墻報(bào)園地甚至參與查房等形式。可融合到醫(yī)院感染管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目第24頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三積極學(xué)習(xí)臨床知識(shí)做好醫(yī)生的好助手第25頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某男，52歲，16天前因?yàn)槠ぜ⊙缀喜⒎窝?、呼吸衰竭入院，先后?jīng)頭孢他啶、左氧氟沙星、泰能、氟康唑等治療，并予人工氣道機(jī)械通氣，病情明顯恢復(fù)。1周前發(fā)熱又起，很快達(dá)39～40℃。用泰能、氟康唑等無(wú)效。第一次會(huì)診排除肺炎?？紤]導(dǎo)管敗血癥拔除CVC；導(dǎo)管和血培養(yǎng)；改用萬(wàn)古霉素。待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥臨床情景第26頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三第2天早晨，中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片革蘭陽(yáng)性球菌；下午病人體溫降至38℃第3天早晨血培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片為酵母樣菌。同時(shí)糾正前1天的報(bào)告結(jié)果：導(dǎo)管培養(yǎng)為念珠菌（非白色念珠菌）第二次會(huì)診：如何使用抗真菌治療？此引起敗血癥的念珠菌對(duì)氟康唑敏感嗎？第27頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三血流感染BSI某男，心臟換瓣膜術(shù)后5天出現(xiàn)高熱。血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌會(huì)診目的：是否敗血癥？如何排除導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥？臨床情景第28頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三標(biāo)準(zhǔn)之一：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源標(biāo)準(zhǔn)之二：對(duì)繼續(xù)留置導(dǎo)管的病人，經(jīng)導(dǎo)管采取的血液，定量培養(yǎng)其細(xì)菌濃度是從其他部位采取靜脈血同種細(xì)菌濃度5倍以上導(dǎo)管敗血癥第29頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某患，擬心臟瓣膜病入院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包積膿。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱。如何處理？病原學(xué)診斷教訓(xùn) 涂片檢查－革蘭染色和抗酸染色 厭氧菌培養(yǎng) 注入血培養(yǎng)瓶增菌臨床情景第30頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某男，35歲，反復(fù)兩上肺炎3個(gè)月，多種高級(jí)抗菌藥物治療無(wú)效。CT為中央型支氣管擴(kuò)張顯著。纖支鏡檢查示兩上支氣管有極粘稠透亮分泌物。臨床疑似過(guò)敏性支氣管曲菌病思考如何采集微生物標(biāo)本？用什么培養(yǎng)基？培養(yǎng)環(huán)境和時(shí)間？臨床情景兩上肺炎第31頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應(yīng)用萬(wàn)古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無(wú)效，仍熱退，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會(huì)診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項(xiàng)目？如何選擇抗感染藥物？特殊病原體檢查巨細(xì)胞病毒：抗體陽(yáng)性。卡氏肺孢子蟲(chóng)臨床情景第32頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者女性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發(fā)熱39.2C，外院胸片示兩肺廣泛炎癥，以上肺為多，先后用青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等治療無(wú)效。查體兩肺濕性羅音。血WBC6500，P73％。會(huì)診要求如何選擇抗感染藥物？病原學(xué)檢查情況痰涂片革蘭染色鏡檢痰找抗酸桿菌軍團(tuán)菌抗體檢測(cè)和軍團(tuán)菌培養(yǎng)臨床情景第33頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三兩肺廣泛炎癥、呼衰某男36歲，咳嗽1月，呼吸困難5天。兩肺廣泛炎癥，多種抗菌藥物治療無(wú)效。既往體健。來(lái)院后痰和血的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性。入院常規(guī)HIV檢測(cè)陽(yáng)性如何建議臨床做病原學(xué)檢查？臨床情景第34頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某女，50歲，主動(dòng)脈換瓣術(shù)后12天，術(shù)后用頭孢他啶、克林霉素藥物。6天前因?yàn)楦邿嵋伤茖?dǎo)管敗血癥更換中心靜脈導(dǎo)管，改用泰能，熱退。3天前出現(xiàn)黏凍樣稀便，并很快加重，會(huì)診當(dāng)日排便十余次。隨停用泰能，改用大劑量青霉素。3天前送檢的痰和糞便培養(yǎng)結(jié)果：均為白色念珠菌會(huì)診要求如何進(jìn)行抗真菌治療？臨床情景第35頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三某男，82歲，因?yàn)橛蚁路窝兹朐?，?jīng)頭孢曲松、奈替米星、亞胺培南等多種抗菌治療共2周，3天前因氣急加重予氣管插管吸出大量粘稠痰液，同時(shí)機(jī)械通氣，之后病情有所好轉(zhuǎn)。4天前咳痰培養(yǎng)結(jié)果：白色念珠菌會(huì)診要求如何跟蹤病人？臨床情景第36頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三協(xié)助臨床正確閱讀和分析

微生物檢驗(yàn)報(bào)告單臨床醫(yī)師對(duì)利用臨床微生物檢驗(yàn)資料發(fā)生空前困惑國(guó)外不少醫(yī)院均有感染病專家的會(huì)診、咨詢。而我國(guó)很多醫(yī)院缺少這一角色微生物室應(yīng)承擔(dān)臨床微生物專家的角色，幫助解決臨床判讀報(bào)告單時(shí)的困難正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗(yàn)報(bào)告為少見(jiàn)菌或罕見(jiàn)菌的意義；細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)的可能原因；藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)和局限性等。第37頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果分析肯定病原學(xué)診斷可疑病原學(xué)診斷未獲病原學(xué)診斷第38頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、陰性培養(yǎng)結(jié)果分析抗生素影響苛養(yǎng)菌特殊病原體檢驗(yàn)技術(shù)受限采樣運(yùn)送不當(dāng)非感染性疾病第39頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三第40頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何確定肺部念珠菌?。?/p>

檢查有無(wú)口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細(xì)胞學(xué)檢查，咳痰標(biāo)本是否合格定量或半定量計(jì)數(shù)，真菌濃度是否較高多次重復(fù)培養(yǎng)，是否一直存在必要時(shí)采集下呼吸道免污染標(biāo)本感染部位活組織檢查發(fā)現(xiàn)有假菌絲侵入組織第41頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三對(duì)念珠菌的耐藥監(jiān)測(cè)念珠菌檢出率在明顯增加非白念檢出增加曲菌感染已不再罕見(jiàn)念珠菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果與療效不一致嚴(yán)重，為什么？如何改進(jìn)？治療念珠菌感染的可選藥物將越來(lái)越多，大氟康已不再是萬(wàn)能，如何選擇藥物？第42頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析體內(nèi)外結(jié)果一致藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)不一病原學(xué)診斷錯(cuò)誤調(diào)整藥敏判斷：MRSA，ESBL，其他錯(cuò)誤或特殊藥敏結(jié)果免疫功能，屏障，給藥方案……特殊病原體藥敏試驗(yàn)部分非發(fā)酵菌，革蘭陽(yáng)性桿菌，厭氧菌絲狀真菌，衣原體，支原體……第43頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床療效與體外藥敏差異的來(lái)源無(wú)局部感染體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，用系統(tǒng)用藥標(biāo)準(zhǔn)代替,造成最大的差異。NCCLS推薦方法與認(rèn)可方法間的差異終點(diǎn)判讀產(chǎn)生大誤差未找到真正致病菌第44頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三真菌體外藥敏實(shí)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異目前NCCLS制定的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)是以不同藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定，如（一般情況）MIC<最高血液濃度4-8倍為SMIC<最高血濃度1-2倍為IMIC>最高血濃度為R第45頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三結(jié)論：200mg伊曲康唑一次劑量后

各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的峰值比JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2001;26:159-169第46頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三不同菌株Etest法與NCCLS的稀釋法結(jié)果比較

鄧淑文李若瑜報(bào)道方法光滑24h%光滑48h%熱帶24h%熱帶48h%白念24h%白念48h%其他24h%其他48h%稀釋法標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Etest3734566793799097第47頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三Etest和紙片藥敏抑菌環(huán)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允許抑菌環(huán)內(nèi)有20%待測(cè)菌生長(zhǎng)，不同人判讀的誤差第48頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三AB第49頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三ATB終點(diǎn)判讀菌液生長(zhǎng)程度（與對(duì)照孔比較）生長(zhǎng)程度打分適用藥物未降低生長(zhǎng)4輕微降低生長(zhǎng)3明顯降低生長(zhǎng)2FAC、ITR、5FC輕微生長(zhǎng)1FAC、ITR、5FC未生長(zhǎng)0AMB、FAC、ITR、5FC第50頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三MIC真菌藥敏更有參考價(jià)值局部真菌感染在參考真菌藥敏結(jié)果的同時(shí)還應(yīng)根據(jù)不同藥物在不同組織中的藥代特征，蓄積濃度，MIC與蓄積濃度的關(guān)系、抗真菌譜等考慮其有效性和病人對(duì)抵抗不良反應(yīng)的能力來(lái)選擇抗真菌藥物。在藥物濃縮部位感染時(shí)，既是I或SDD的藥物也有應(yīng)用價(jià)值或在加大劑量后有應(yīng)用價(jià)值真菌藥敏報(bào)告應(yīng)同時(shí)參考S、I、R和MIC，MIC結(jié)果可結(jié)合組織濃度判斷藥物的有效性,在局部真菌感染時(shí)更應(yīng)依據(jù)MIC和組織藥物濃度判斷敏感性第51頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外抗真菌藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)療效的一致性NCCLSM27-A

600余株念珠菌MIC值：分離自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC值大于64μg/ml90-60原則—MIC值與臨床療效

藥敏試驗(yàn)敏感菌株：90%對(duì)治療有效藥敏試驗(yàn)?zāi)退幘辏?0%對(duì)治療有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989第52頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三體外抗真菌藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥以FLC為例MIC劑量

<4μg/ml100mg/d4-8μg/ml200mg/d8-16μg/ml400mg/d16-32μg/ml800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160第53頁(yè)，講稿共59頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用真菌藥敏方法半自動(dòng)鑒定系