主動脈夾層教學(xué)查房

關(guān)于主動脈夾層教學(xué)查房第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病史簡介CCU11床,王XX,男性患者，54歲,住院號:201423006，患者因“突發(fā)胸腹疼痛伴惡心嘔吐1小時”于08.22入院，入院時神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分，Bp：251/123mmHg?，F(xiàn)病史：患者于晚餐時突發(fā)胸腹部疼痛，放射到肩背部，并伴有惡心嘔吐，自服速效救心丸不能緩解，遂急診經(jīng)120就診我院急診科，急診檢查心電圖：正常心電圖，CKMB：19.0U/L，血壓251/123mmHg，擬胸腹部疼痛待查收住我科CCU，給予急查腹部BUS未見異常，胸腹部CT提示主動脈弓及降主動脈內(nèi)新月形高密度影，考慮主動脈夾層可能。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）60U/L↑AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）41U/LTBil（總膽紅素）20.8μmol/L↑Cr（肌酐）173μmol/L↑Glu（葡萄糖）7.45mmol/LCK（肌酸激酶）568U/LLDH（乳酸脫氫酶）266U/LK（鉀）3.3mmol/L↓Ca（鈣）1.94mmol/L血常規(guī)：WBC（白細(xì)胞）8.37×10＾9/LNE%（中性粒細(xì)胞比率）78.9%第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三影像檢查第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三影像檢查第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三檢查結(jié)果：主動脈弓、降主動脈至腹主動脈接近腎動脈開口水平呈雙腔改變。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病情概要08-21入科08-2108-2208-2408-26患者現(xiàn)在病情持續(xù)泵入硝普鈉、艾司洛爾、冬眠合劑泵入氯化鉀，口服拜新同，美托洛爾平片及緩釋片、依倫平主動脈CTA提示靠近左側(cè)頭背干起始部有兩處破口夾層一直撕裂到髂總動脈，右側(cè)腎不顯影，考慮腎動脈開口被假腔覆蓋，無血流灌注，擇期行支架植入術(shù)在DSA室行主動脈造影+主動脈支架植入術(shù)，術(shù)中植入帶膜支架，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回CCU繼續(xù)治療至08.28患者病情平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用中，醫(yī)囑繼續(xù)予控制血壓及心室率等藥物應(yīng)用第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三主動脈夾層（AD）由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤AD在男性中多見男性與女性發(fā)生率比為2～5:1發(fā)生率最高的年齡段是50～60歲

第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三解剖圖第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三DeBakey分型

Ⅰ型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈,向下未累及腹主動脈者為Ⅲa型；向下累及腹主動脈者為Ⅲb型。第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三Stanford分型無論夾層源于哪個部位，只要累及升主動脈者稱為A型，未累及升主動脈者稱為B型第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病因遺傳性疾?。厚R方綜合征(最為常見）、特納（Turner)綜合征、埃-當(dāng)（Ehlers-Danlos)綜合征高血壓：臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率（dp/dtmax）的大小是引起AD的主要因素主動脈粥樣硬化吸煙特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動脈壁中先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個月間。吸毒主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

癥狀與體征疼痛心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）腎衰竭：見于StanfordB型AD。部分AD患者單側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（1）突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，尤其是伴有高血壓者，含服硝酸甘油無效，鎮(zhèn)痛劑不能緩解，心電圖檢查無急性心肌梗死表現(xiàn)，無肺栓塞征象；（2）疼痛伴休克樣表現(xiàn)，而血壓反而升高或正?；蛏缘停唬?）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動性包塊者；（4）上述疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者；（5）上述疼痛伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音或四肢動脈搏動或血壓不對稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動脈夾層分離發(fā)生。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動脈弓夾層胸降主動脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動脈夾層腰背部疼痛常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后休克急性心包壓塞患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見并發(fā)癥；冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄

,造成急性腎衰竭

夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三常見于Ⅲ型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)檢查X線胸片超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈MRI及主動脈造影第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克,而血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)：絕對臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三治療內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)科治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。隔堵第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害；夾層破裂或瀕于破裂；主動脈瓣返流；逆向擴(kuò)展累及升主動脈；Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。方式：a.夾層累及近端主動脈，可行升主動脈修補(bǔ)手術(shù)。b.并發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全者，可行Bentall術(shù)。C.如累及主動脈弓分支血管時可行全弓置換術(shù)。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三主動脈夾層預(yù)后早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。未接受治療的患者生存率很低，90%以上在1年內(nèi)死亡。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三用藥護(hù)理一）控制血壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。B:血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在100~120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。更換血管擴(kuò)張劑應(yīng)注意，藥物預(yù)先在微量泵上勻速輸出后，再接入靜脈通路。第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三用藥護(hù)理二）控制心率一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三用藥護(hù)理三）解除疼痛AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意：選擇影響呼吸功能小的藥物，通常是10mg嗎啡皮下或肌肉注射以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥主動脈破裂，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥組織灌注不良在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1~2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能。第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題1P1：08.21潛在并發(fā)癥：有猝死的危險◆I1：1.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者神志、心率、心律、血壓、血氧飽和度情況；2.備好搶救儀器及搶救藥品，做好搶救準(zhǔn)備；3.各班嚴(yán)密交接班，做好病情觀察；3.遵醫(yī)囑予留陪護(hù)一人24小時床邊陪護(hù)；4.配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備?！鬙1：至08.28患者病情平穩(wěn)，處于恢復(fù)期。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題2P2:08.21舒適的改變:疼痛◆I2：1.嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)、時間及用藥后有無好轉(zhuǎn)；2.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，嚴(yán)格限制探視，保證充分休息和睡眠；3.連續(xù)監(jiān)測生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)；4.避免誘發(fā)因素，如飽餐，受涼，情緒激動及用力排便；5.護(hù)理操作時要輕柔，及時安慰患者，減輕患者痛苦及不適感。◆O2患者現(xiàn)未再訴疼痛。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題3P3:血壓異常升高，患者血壓值251/123mmHg◆I3：1.血壓值及時告知醫(yī)生；2.嚴(yán)密觀察血壓變化；3.遵醫(yī)囑使用降壓藥物，靜脈泵入及口服；4.指導(dǎo)病人低鹽飲食；5.絕對臥床休息，加強(qiáng)安全防護(hù)?！鬙3：患者現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題4P4:有窒息的危險◆I4：1.患者惡心嘔吐時，頭偏向一側(cè)；2.密切觀察患者病情變化，及時預(yù)見，及時處理；3.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，隨時配合醫(yī)生搶救。◆O4：至2014年08月28日，患者未發(fā)生惡心嘔吐現(xiàn)象。第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理問題5P5:低血鉀：患者生化免疫報告示鉀3.3mmol/L◆I5：1.監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能和動脈血?dú)夥治觯?.心電監(jiān)護(hù)3.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀4.指導(dǎo)病人避免攝入堿性物質(zhì)5.指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀豐富的食物；6.告知患者及家屬低血鉀治療的相關(guān)知識?！鬙5：08.27