痛風的診治及調護演示文稿

痛風的診治及調護演示文稿本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期二\3點47分痛風的診治及調護本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期二\3點47分痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征一種疾病。痛風的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關性疾病Crystalrelatedarthropathies

本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期二\3點47分發(fā)病機制

尿酸產(chǎn)生過多

尿酸排泄減少

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期二\3點47分發(fā)病機制痛風性急性關節(jié)炎痛風痛風石形成及慢性關節(jié)炎腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結石本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期二\3點47分痛風與尿酸高尿酸與痛風密切相關◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期二\3點47分痛風與尿酸高尿酸不等于痛風◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

◆1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期二\3點47分尿酸的產(chǎn)生本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期二\3點47分高尿酸血癥的產(chǎn)生排出減少占90％成年人的高尿酸血癥本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期二\3點47分流行病學亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風（臺灣1991～1992）痛風發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006

邵繼紅等.疾病控制雜志,2004本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期二\3點47分流行病學高尿酸血癥：歐美2%-18%

成都地區(qū)13.2％

南京市社區(qū)13.3％痛風：歐美0.13%-0.37%

南京市社區(qū)1.33％其中男性占95%，初發(fā)年齡40歲以后國內報道，17.2％的痛風發(fā)病年齡小于40歲本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期無癥狀高尿酸血癥期關節(jié)炎急性發(fā)作期關節(jié)炎間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期血尿酸升高，但無任何臨床癥狀的狀態(tài)。男性210-416umol/L（3.5～7.0mg/dl）女性150-357umol/L（2.5～6.0mg/dl）血尿酸≥416umol/L為高尿酸血癥。病人一旦出現(xiàn)關節(jié)炎、痛風石或尿酸性腎結石等臨床表現(xiàn)，即標志著無癥狀性高尿酸血癥的終止。無癥狀性高尿酸血癥常在體檢時發(fā)現(xiàn)本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期關節(jié)炎急性發(fā)作期最常見的、最初的臨床表現(xiàn)夜間發(fā)作的急性單關節(jié)炎誘發(fā)因素有飽餐、飲酒、過度疲勞、緊張、關節(jié)局部損傷、手術、受冷、受潮等。典型的表現(xiàn)是凌晨痛醒，疼痛進行性加重，如刀割樣或咬噬樣，于24～48h達到高峰，關節(jié)局部發(fā)熱、紅腫、明顯觸痛，酷似關節(jié)急性感染的表現(xiàn)本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期關節(jié)炎急性發(fā)作期最常見的、最初的臨床表現(xiàn)60％～70％是在第一跖趾關節(jié)，且90％的病人反復受累；足弓、踝、膝、腕、肘關節(jié)等部位也可受累中軸骨骼和髖、肩等關節(jié)很少被累及特點：持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解（戲劇性）少數(shù)：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窩組織炎，伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)和白細胞升高、血沉增快等。本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期一生中僅發(fā)作一次多數(shù)患者在初次發(fā)作后有數(shù)月至2年的間歇期，且隨著病情的進展痛風發(fā)作的間歇期逐漸縮短。不防治：每年發(fā)作頻次增加、癥狀持續(xù)時間延長且受累關節(jié)增多，反復發(fā)作后可出現(xiàn)進行性軟骨和骨侵蝕、痛風石沉積、繼發(fā)性骨關節(jié)炎和永久性關節(jié)功能障礙。關節(jié)炎間歇發(fā)作期發(fā)作與緩解交替本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期關節(jié)炎間歇發(fā)作期發(fā)作與緩解交替軟組織腫脹關節(jié)軟骨邊緣破壞骨質鑿蝕樣缺損本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期慢性痛風石病變期病情纖延及慢性尿酸鹽反復沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、上皮細胞和巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節(jié)，稱為痛風石。慢性的標志多數(shù)患者起病10年后才出現(xiàn)。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期二\3點47分痛風的臨床分期慢性痛風石病變期慢性痛風的標志本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期二\3點47分痛風的病程分期痛風的其它病變痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎

尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。發(fā)病機制本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎發(fā)病誘因飲酒出血高嘌呤飲食 急性痛（感染）創(chuàng)傷藥物手術放療本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎

1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內炎癥達高峰

3、單關節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復蓋關節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側1MTP關節(jié)發(fā)作

7、單側跗關節(jié)發(fā)作

8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關節(jié)內偏心性腫脹11、線皮質下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶13、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標準診斷標準本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎

不典型的，如3％～14％首次發(fā)作時即為多關節(jié)炎，上肢關節(jié)同樣可以受累，急性發(fā)作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化膿性關節(jié)炎和一些其它疾病表現(xiàn)為第一跖趾關節(jié)的急性炎癥。診斷標準所以，抽取受累關節(jié)的滑液進行革蘭染色、細菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，排除感染和其它晶體性關節(jié)炎，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽性的針狀晶體即可確診。本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療高尿酸血癥的治療關節(jié)炎急性發(fā)作的治療間歇性的治療并發(fā)癥的治療本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素避免應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議1.膳食熱量：控制體重、避免肥胖。酒及飲料：嚴格忌酒，特別是啤酒。國內有學者報道，嗜茶者高尿酸血癥的檢出率為不飲茶者2.7倍，故提倡高尿酸血癥患者少飲或不飲茶。飲水：多飲水，以利于尿酸排出，防止結石形成，每日飲水應在2000ml以上。本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議2.避免誘因抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿劑，小劑量阿司匹林、維生素B1、B12、胰島素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸、左旋多巴、環(huán)胞素A等。避免過度疲勞、精神緊張、受涼受潮、穿鞋過緊、關節(jié)損傷等誘發(fā)急性痛風性關節(jié)炎的因素。本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議3.防治伴發(fā)疾病

2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議4.堿化尿液為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議5.使用促進尿酸排泄藥物包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者

本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議5.使用促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議5.使用促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，將晨尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內血尿酸水平正常

本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議6.使用抑制尿酸合成藥物別嘌醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字高尿酸血癥的治療建議6.使用抑制尿酸合成藥物別嘌醇

注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療一般治療本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)：安康信、西樂葆、扶他林秋水仙堿(colchicine)糖皮質激素（glucocorticoids)：地米、得寶松禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應控制炎癥本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs)：安康信（依托考昔）：120mgpoqd，療程不超過8天,肝功能不全需要減量，輕度腎功能不全不需要調用量。西樂葆（塞來昔布）：200mgpobid。扶他林（雙氯芬酸）：75mgpoqd。主要的不良反應為胃腸道副作用及心血管事件?？刂蒲装Y藥物選擇本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療

秋水仙堿：

痛風急性發(fā)作的24h內口服秋水仙堿0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個停藥指標之一：

①疼痛、炎癥明顯緩解；

②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等藥物副作用；

③24h總量達6mg?？刂蒲装Y藥物選擇本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療

激素：不能耐受秋水仙堿和非甾類抗炎藥或有相對禁忌證時或以上藥物效果不佳時使用糖皮質激素或促皮質激素；腎功能不全的病人發(fā)作急性痛風時，應選用糖皮質激素或促皮質激素。如強的松，起始劑量為0.5～1mg/（kg·d），3～7d后迅速減量或停用，療程不超過2周控制炎癥藥物選擇本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字急性痛風性關節(jié)炎治療及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥控制炎癥藥物原則本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字間歇發(fā)作期及痛風石期治療生活方式調整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月治療原則本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字間歇發(fā)作期及痛風石期治療高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶降尿酸指征滿足以上1個條件即可降尿酸處理本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字間歇發(fā)作期及痛風石期治療急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl合理用藥本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期二\3點47分痛風性關節(jié)炎的綜合治療雙擊添加標題文字間歇發(fā)作期及痛風石期治療痛風石較大，影響穿鞋影響美觀局部破潰關節(jié)功能破壞手術切除痛風石本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期二\3點47分總結：高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內尿酸來源80%的內源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療關注高尿酸血癥對高危人群進行將尿酸治療，目標：357umol/L以下；使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉和治愈痛風理想血尿酸值為300umol/L以下本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期二\3點47分謝謝關注單擊此處添加標題本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期二\3點47分嘌呤的代謝80~90%痛風發(fā)作是由于腎臟對尿酸排泄下降，僅有10-20%來由于尿酸生成增多正常血尿酸20%來自富含嘌呤的食物，80%來自體內嘌呤生物合成正常人在普通飲食的情況下每日的嘌呤攝入總量大約150~200mg，而每日體內代謝生成的嘌呤總量大約為600~700mg，即使能嚴格限制嘌呤地攝入，血尿酸的水平最多下降15%~20

%本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期二\3點47分嘌呤的代謝代謝產(chǎn)生的嘌呤與從食物中攝入的嘌呤最終結局差異甚大機體代謝產(chǎn)生的嘌呤大部分合成核酸，被組織細胞重新利用，少部分分解成尿酸；而食物來源的嘌呤絕大部分生成尿酸，很少能被機體利用。食物中攝取嘌呤量的多少直接影響血液中尿酸的水平，甚至誘發(fā)痛風急性發(fā)作。

低嘌呤飲食有重要意義本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期二\3點47分不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類:無嘌呤食物,低嘌呤食物：每100g嘌呤含量＜75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75~150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150~1000mg。食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內臟＞肉、魚＞干豆、堅果＞葉菜＞谷類＞淀粉類、水果本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期二\3點47分不同食物嘌呤的含量嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、饅頭、面條、通心粉、蘇打餅干、玉米卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍、萵苣、南瓜、西葫蘆、西紅柿、蘿卜、山芋、土豆各種牛奶、奶酪、酸奶、各種蛋類各種水果及干果類各種飲料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各種油脂、果醬、泡菜、咸菜等嘌呤含量50～75mg

蘑菇等菌菇類、花菜、蘆筍、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麥片、雞肉、羊肉、白魚、花生、花生醬、豆類及制品本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期二\3點47分不同食物嘌呤的含量嘌呤含量75～150mg

鯉魚、帶魚、鱈魚、鱔魚、大比目魚、鱸魚、梭魚、鯖魚、鰻魚、貝殼類水產(chǎn)熏火腿、豬肉、牛肉、鴨、鵝、鴿子、鵪鶉、扁豆、干豆類(黃豆、蠶豆等)嘌呤含量150～1000mg

動物肝臟、腎臟、胰臟、腦、沙丁魚、鳳尾魚、魚子、蝦類、蟹黃、酵母、火鍋湯、雞湯、肉湯、肉餡本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期二\3點47分煙酒與尿酸的關系血清尿酸值與飲酒量呈高度正相關,飲酒是血清尿酸值升高的重要原因之一

乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸,可抑制腎臟對尿酸的排泄；酒精飲料中含有嘌呤，在體內代謝生成尿酸等。嘌呤含量依酒精飲料種類不同而各異，一般規(guī)律為：陳年黃酒>啤酒>普通黃酒>白酒。沒有