生命體征的觀察與護(hù)理

第八章生命體征的觀察與護(hù)理本文檔共90頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

生命體征(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱本文檔共90頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分體溫的觀察與護(hù)理第一節(jié)本文檔共90頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分體溫的定義體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測(cè)量。本文檔共90頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分一正常體溫的生理變化本文檔共90頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分基本概念體溫身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高皮膚溫度也稱體表溫度受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度本文檔共90頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分體溫的產(chǎn)生與散失體溫的形成：糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放的能量散熱方式：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)本文檔共90頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動(dòng)。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境等。影響體溫的生理因素本文檔共90頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分正常體溫及其生理變化通常直腸溫度>口腔溫度>腋下溫度口溫、腋溫、肛溫的正常值

部位平均溫度

腋窩36.7℃

口腔37℃

直腸37.5℃本文檔共90頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

二、體溫評(píng)估體溫過高體溫過低本文檔共90頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.發(fā)熱(fever,pyrexia)

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。（一）體溫過高本文檔共90頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分2.發(fā)熱程度的判斷

低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃

本文檔共90頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

3.分期體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱本文檔共90頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規(guī)則熱(irregularsfever4.熱型（fevertype）本文檔共90頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分5.伴隨癥狀寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識(shí)障礙本文檔共90頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分6.體溫過高的護(hù)理物理降溫或藥物降溫方法定時(shí)測(cè)體溫：飲食：鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml為宜清潔：口腔、皮膚安全：防墜床、舌咬傷心理護(hù)理與健康教育：本文檔共90頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分2.體溫過低體溫不升：體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人

本文檔共90頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

2.體溫過低(hypothermia)分度輕度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對(duì)光反射消失。致死溫度23—25℃（73.4—77.0℉）本文檔共90頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分體溫過低的護(hù)理保暖：去除病因：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征：至少每小時(shí)測(cè)量一次，直至恢復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化心理護(hù)理與健康教育：本文檔共90頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分三、護(hù)理措施

測(cè)量體溫本文檔共90頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分測(cè)量體溫1、體溫計(jì)種類及構(gòu)造本文檔共90頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

1、體溫計(jì)種類及構(gòu)造

本文檔共90頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分體溫計(jì)的清潔消毒消毒液浸泡5min沖凈擦干消毒液浸泡30min沖凈擦干備用體溫計(jì)的檢查法

2、體溫計(jì)的消毒與檢查本文檔共90頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

3、體溫測(cè)量步驟：備物、解釋?？跍兀荷嘞聼岣C。3～5分鐘。腋溫：腋窩深處夾緊。8～10分鐘。肛溫：輕插肛門3-4厘米。3分鐘。擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒。本文檔共90頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分口溫測(cè)量本文檔共90頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分腋溫測(cè)量

本文檔共90頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分肛溫測(cè)量本文檔共90頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測(cè)量。腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。本文檔共90頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

注意事項(xiàng)直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測(cè)量。嬰幼兒、重病人測(cè)溫，守侯在旁。體溫與病情不符，床旁檢測(cè)，對(duì)照復(fù)查。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理。本文檔共90頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分脈搏的評(píng)估與護(hù)理第二節(jié)本文檔共90頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分脈搏(pulse)

隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動(dòng)。定義本文檔共90頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

（一）、正常脈搏及生理變動(dòng)

1.脈率：每分脈搏搏動(dòng)次數(shù)。正常：60～100次/分。影響因素：年齡、性別、體型、活動(dòng)、藥物等。本文檔共90頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分2.脈律(pulserhythm)：均勻、間隔相等3.脈搏的強(qiáng)弱：4.動(dòng)脈壁的情況：（一）、正常脈搏及生理變動(dòng)本文檔共90頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分二、異常脈搏的評(píng)估本文檔共90頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.心動(dòng)過速(tachycardia)

成人脈率每分鐘超過100次2.心動(dòng)過緩(bradycardia)

成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常本文檔共90頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.間歇脈(intermittentpulse):

2.脈搏短絀(pulsedeficit)：（二）節(jié)律異常本文檔共90頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.洪脈(fullpulse)：2.絲脈(threadypulse)：3.交替(alternanspulses)：

（三）強(qiáng)弱異常本文檔共90頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分（三）強(qiáng)弱異常4.水沖脈(waterhammerpulse)：

脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。本文檔共90頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分（三）強(qiáng)弱異常6.奇脈(paradoxicalpulse)

吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。

本文檔共90頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分（四）動(dòng)脈壁異常變硬，失去彈性，呈條索狀，動(dòng)脈迂曲或有結(jié)節(jié)，見于動(dòng)脈硬化。本文檔共90頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分三、護(hù)理措施本文檔共90頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）測(cè)量部位本文檔共90頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分（二）操作步驟正常脈搏測(cè)30秒本文檔共90頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

注意事項(xiàng)：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時(shí)測(cè)量，計(jì)時(shí)1分鐘。本文檔共90頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分血壓的評(píng)估與護(hù)理第三節(jié)本文檔共90頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分血壓(bloodpressure)

流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力定義本文檔共90頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的正常生理變化本文檔共90頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg本文檔共90頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒本文檔共90頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

異常血壓的觀察與護(hù)理

1.高血壓(hypertension)血壓>140/90mmHg2.低血壓(hypotension)血壓<90/60~50mmHg本文檔共90頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分三、血壓的測(cè)量本文檔共90頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）血壓計(jì)種類1、水銀血壓計(jì)本文檔共90頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）血壓計(jì)種類2.無液血壓計(jì)本文檔共90頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）血壓計(jì)種類1.電子血壓計(jì)本文檔共90頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

(二）血壓的測(cè)量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定本文檔共90頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(二）血壓的測(cè)量測(cè)量方法本文檔共90頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(二）血壓的測(cè)量測(cè)量方法本文檔共90頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(二）血壓的測(cè)量3.測(cè)量方法本文檔共90頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分第四節(jié)呼吸的評(píng)估與護(hù)理本文檔共90頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分定義呼吸(respiration)是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程本文檔共90頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動(dòng)脈右心靜脈肺靜脈左心動(dòng)脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程本文檔共90頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動(dòng)情緒血壓

本文檔共90頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分二、異常呼吸評(píng)估本文檔共90頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.頻率異常呼吸過速(tachypnea)>24次/分呼吸過緩(bradypnea)<12次/分2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點(diǎn)為深而大淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則本文檔共90頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

3.節(jié)律異常

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本文檔共90頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分3.節(jié)律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。本文檔共90頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

4.聲音異常

蟬鳴樣(strident)呼吸吸氣時(shí)產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲(stertorous)呼吸見于昏迷病人。本文檔共90頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分5.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難本文檔共90頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分三、護(hù)理措施本文檔共90頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分(一）呼吸測(cè)量1.用物準(zhǔn)備

2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)本文檔共90頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分1.有效咳嗽2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物本文檔共90頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

體位引流適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點(diǎn)：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；

2－4次/日、15－30分/次。評(píng)價(jià)：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。本文檔共90頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分吸痰法吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張窒息等并發(fā)癥的一種方法。本文檔共90頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分吸痰的目的吸出氣道內(nèi)分泌物，保持氣道的持續(xù)通暢預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性本文檔共90頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分吸痰方法：1、電動(dòng)吸引器吸痰法2、中心吸引裝置吸痰法3、注射器吸痰法4、口對(duì)口吸痰法負(fù)壓本文檔共90頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分電動(dòng)吸引器的構(gòu)造與原理構(gòu)造原理

電動(dòng)吸引器由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、儲(chǔ)液瓶組成

安全瓶、儲(chǔ)液瓶是兩個(gè)1000ml的容器，瓶塞上有兩個(gè)玻璃管，并有橡膠管相互連接接通電源后馬達(dá)帶動(dòng)偏心輪，從吸氣孔吸出瓶?jī)?nèi)空氣，并由排氣孔排出，不斷循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)，使瓶?jī)?nèi)產(chǎn)生

負(fù)壓，將痰液吸出本文檔共90頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分電動(dòng)吸痰器本文檔共90頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分吸痰法操作步驟核對(duì)調(diào)節(jié)負(fù)壓：成人40－53.3kPa(300-400mmHg);兒童＜40kPa檢查患者口腔、鼻腔體位連接吸痰管、試吸吸痰本文檔共90頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

(三）氧療本文檔共90頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期二\3點(diǎn)0分

定義指通過給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新