臨床常見標本的微生物檢驗

關于臨床常見標本的微生物檢驗第1頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三主要內容1.臨床常見標本的微生物檢驗一、血、骨髓、靜脈導管標本二、痰及下呼吸道標本三、尿液標本四、大便標本五、生殖道系統(tǒng)標本六、化膿和創(chuàng)傷標本七、穿刺液標本八、眼、耳、鼻、咽拭子標本九、組織標本第2頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三一、血、骨髓、靜脈導管標本第3頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）血培養(yǎng)檢測采血指征

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）2.寒戰(zhàn)3.白細胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細胞增多）4.粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）5.血小板減少6．皮膚粘膜出血7．昏迷，休克、多器官衰竭8CRP升高在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。

對入院危重感染患者未進行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應及時采集血培養(yǎng)。骨髓炎或長期使用抗菌藥物者骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)。

第4頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（二）血培養(yǎng)檢測消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；（3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。

第5頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三。無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。1.嚴格無菌操作，避免被體表或腔道正常菌群污染；2.不要和血氣、血沉的取血同時進行；3.穿刺點消毒不使用低效消毒劑，切勿在靜滴的靜脈處取血；4.不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血，若從該部位取血，應在申請單上注明；最好同時靜脈取血，以求進行比對；5.不推薦靜脈血直接入瓶，以免血量控制不好或對患者不利；6.不主張換針頭入瓶，以免增加污染的機會。7.采血前把血培養(yǎng)瓶從冰箱拿出后，待恢復至室溫后采集，采集后切勿放回冰箱。第6頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（三）血培養(yǎng)標本采集和運送1.采集時間

患者出現寒戰(zhàn)、體溫升高前；使用抗菌藥物前；患者已使用抗菌藥物的情況下，若出現明顯的發(fā)熱前期癥狀，可在寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內采血；若無明顯的寒戰(zhàn)階段，應在第二次服抗菌藥物前采血；對于無明顯感染病灶或未找到發(fā)熱原因的發(fā)熱患者，先在不同部位采集2-3份血標本，間隔大于或等于1h，24h-36h后再次采集2份以上；疑似沙門菌感染的患者在病程第1-2周采集靜脈血；建議：

同時采集2-3瓶（不同部位）；需氧菌、厭氧菌各一份，采集后同時送檢；在采血后的2-5天無需重復采血培養(yǎng)；第7頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2.采集部位要求：從兩側上肢靜脈采血，“雙瓶雙側”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。

不建議采集（1）動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導管，因其常伴有高污染率。第8頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三所謂“雙瓶雙側”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側雙瓶”，是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單個血培養(yǎng)。第9頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3.采集次數要求：

對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集2~3套（不同部位）血培養(yǎng)標本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標本。）嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標本。第10頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三為什么要求多次采血？（1）菌血癥有“持續(xù)性”和“暫時性”之分，多次采血可提高陽性檢出率，減少漏檢；兩瓶或以上血培養(yǎng)以上血培養(yǎng)結果陽性，細菌鑒定結果相同，判斷為感染菌，作藥敏并報告臨床。 送檢兩瓶或以上血培養(yǎng)，僅1瓶結果為陽性，且為潛在的污染菌（如表皮葡萄球菌、微球菌、氣球菌、棒狀桿菌等），一般作為污染菌。出現多種細菌在排除污染可能后，可考慮“復數菌”敗血癥的診斷。 僅送檢1瓶血培養(yǎng)，且培養(yǎng)出上述潛在的污染菌。則其臨床意義不能確定，需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價值。（2）血液感染有原發(fā)性和繼發(fā)性之分，多次采血培養(yǎng)有助于循環(huán)外感染部位的診斷；（3）菌血癥患者多數為間歇性，病原菌周期性出現在血液中，在無菌時期不管臨床癥狀經歷的嚴重程度，患者血液中的病原菌濃度水平相當低，因此要求多次采血，但24h內一般不超過3次。第11頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三4.采血量要求：成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。第12頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三5.血培養(yǎng)標本的運送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應在1小時之內送往實驗室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。第13頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三血液標本的處理1.自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)：立即放入儀器內，直到儀器報警提示陽性瓶后進行下一步操作。2.傳統(tǒng)血培養(yǎng)瓶：放入35℃溫箱孵育，每日觀察，若有生長情況立即轉種，若第7天仍無菌生長，需要進行末次接種。第14頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三雙相培養(yǎng)瓶第15頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二.導管相關性血流感染的標本培養(yǎng)導管相關性血流感染：最常見的為血管內導管相關性血流感染（CRBSI），發(fā)生率與導管種類、導管相關醫(yī)療操作的頻率、患者病情等因素有關。短期留置的血管內導管，皮膚定值菌通過皮下隧道移植到導管尖端，隨后引發(fā)感染；長期留置的血管內導管，導管頭被細菌污染，導管腔發(fā)生細菌定植，引發(fā)感染；血行傳播的細菌可定值在血管內導管中，引發(fā)新的病灶。第16頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管第17頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三懷疑導管相關性血流感染的患者，可采用培養(yǎng)方法（建議同時進行）：1.用Maki半定量培養(yǎng)法對血管內導管尖端片段進行培養(yǎng)：采集：用75%酒精消毒導管周圍皮膚；移動導管，無菌剪刀剪取尖端末端5cm，直接置入無菌試管中；立即送檢，防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)不超過15min，4℃保存不超過2h。接種：用無菌鑷子將5cm導管在血瓊脂平皿上交叉滾動4次，然后棄之，放入5%二氧化碳35℃溫箱。處理：若24h后血瓊脂平皿生長＞15個菌落，提示有潛在導管相關性血流感染。

不推薦使用增菌肉湯培養(yǎng)，因為增菌擴大了污染的幾率，導致結果不可靠。2.采集外周靜脈血培養(yǎng)：采集至少2份血培養(yǎng)，至少1份經外周靜脈血穿刺采血，至少1份從導管中心或靜脈留置口隔膜取血，兩者之間采血時間應≤5min。第18頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三Maki滾動法第19頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二、痰及下呼吸道標本第20頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三咳痰途經口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達108～109/ml。研究顯示，國內常規(guī)痰標本中約半數存在唾液嚴重污染現象。第21頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細胞總數及中性粒細胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現感染性休克和呼吸衰竭等患者，應采集痰液或下呼吸道標本。對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標本時必須注意生物安全防護。第22頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（二）采集時間在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理；咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本;取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導;對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。第23頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（三）采集方法自然咳痰法

以晨痰為佳。用清水反復漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時送檢的標本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。第24頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2.創(chuàng)傷性取痰方法（均由醫(yī)生操作）：經支氣管鏡抽吸法（支氣管肺泡灌洗液、防污染樣本毛刷等）直接從肺部感染病灶采集高濃度的病原菌，較為安全，但不能避免咽喉部正常菌群污染。

經人工氣道吸引分泌物（導管吸痰、防污染灌洗等）較為采用，但人工氣道常有致病菌或定值菌存在，建議采集前先做細胞血篩查。經氣管穿刺吸引物采集到的下呼吸道標本不受上呼吸道污染，常用于厭氧菌培養(yǎng)，但患者不易接受。

經胸壁針刺吸引物偶爾用于原因不明的肺炎或貼近胸壁的病灶。

胃內采痰法用于結核桿菌感染的嬰幼兒患者

小兒取痰法用壓舌板向后壓舌，用棉拭子伸入咽部，小兒受刺激后咳出分泌物。霧化取痰法無痰或痰量極少時可用，使用5%NaCl霧化導痰。哮喘患者不能用該法。第25頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三痰標本的運送、保存1.標本采集后2小時內送至實驗室；否則可導致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌死亡；2.延遲送檢或待處理標本應置于4℃冰箱保存（疑似肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌的例外），但應在24小時內處理；3.對可疑烈性呼吸道傳染?。⊿ARS、炭疽、鼠疫等）的標本，必須全過程注意生物安全；4.經口腔部污染的標本均不可以做厭氧菌培養(yǎng)。第26頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三痰標本的處理一.痰標本的革蘭染色涂片檢測：其目的是判定標本是否適合做細菌培養(yǎng)，并初步判定有否病原菌，病原菌的數量級類別，有助于初步報告、培養(yǎng)基選擇和培養(yǎng)結果的判定。一般認為來自下呼吸道的合格標本應該是含膿細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多，而受唾液污染的來自于頰黏膜的扁平上皮細胞較少，其判定標準如下表：第27頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三A、B級的痰標本適合進行培養(yǎng)；C、D級的標本須高倍鏡鏡下觀察區(qū)分，根據視野內的白細胞或纖毛柱狀上皮細胞的數量，以及細菌的種類及分布等結果進行判定；E級為不合格標本。第28頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三二.痰標本洗凈：目的：盡量排除上呼吸道正常菌群的污染：方法：將痰加入含有15-20ml滅菌生理鹽水的試管中，劇烈振蕩5-10s，然后用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰小片沾出，再放另一個無菌試管中，將同樣的方法反復2次。第29頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三三.痰標本的均質化處理：目的：有助于痰核內部細菌的暴露，以提高痰培養(yǎng)標本的陽性培養(yǎng)率。方法：向痰液內加等量的用無菌的PH7.6的磷酸鹽緩沖液配制的1%的胰蛋白酶溶液，放置37℃溫箱內消化90min即能使痰液均質化，而對細菌培養(yǎng)無影響。此外，還可用玻璃組織研磨器或振蕩器。第30頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三痰標本的處理（常規(guī)）取痰液分區(qū)3區(qū)劃線接種于血平板(及麥康凱平板MAC)上，若需培養(yǎng)嗜血桿菌，再接種于加入抗生素(每毫升巧克力瓊脂內加萬古霉素50mg，桿菌肽30mg，氯林可霉素1mg）的嗜血桿菌選擇性巧克力平板（HA）。血平板置于35℃普通溫箱，巧克力平板置于5%CO2溫箱內。18-24小時后觀察。第31頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三痰培養(yǎng)的結果判斷在培養(yǎng)出細菌時都面臨判斷該細菌是致病菌或攜帶菌的問題，而這些標本的采集很難不污染攜帶菌?，F代感染的特點是，低免疫人群大大增多，條件致病菌、非致病菌引起的感染增多，這些特點給致病菌的判斷帶來了困難。第32頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三痰標本在平板上的菌落量化指標未列入規(guī)范要求（參考）第33頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三有意義的痰培養(yǎng)結果合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(》+++)合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)多次培養(yǎng)到相同細菌；第34頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三無意義的痰培養(yǎng)結果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長。第35頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三三、尿培養(yǎng)標本

第36頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三尿路感染是指尿道內有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。尿路感染并非是一種單一的疾病，而是一種臨床綜合征。根據感染部位可分為上尿路感染（如腎盂腎炎）及下尿路感染（如膀胱炎），男性還可出現前列腺感染，不同部位同時感染也很常見。尿路感染是人類最常見的感染之一，可發(fā)生于各個年齡段的人群，好發(fā)于女性，男:女之比為1:10。第37頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三典型的臨床表現為發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難和恥骨上壓痛，臨床表現可因患者年齡和健康狀況不同而異。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模湖的，可表現有厭食，嘔吐，倦怠，無發(fā)熱的菌血癥等；嬰兒期直到2歲，常有高熱；2歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現；老年患者的尿路感染，常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應引起重視。第38頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三正常人尿液是無菌的，而尿液細菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細菌學檢查，首先應注意標本收集問題。尿液經尿道排出時會受到尿道內正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時計數不會超過103CFU/ml,泌尿系感染時定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,由于絕大多數的泌尿系感染是由腸桿菌科細菌引起,而此類細菌的硝酸鹽還原實驗為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實驗來推斷是否有細菌感染。第39頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）尿培養(yǎng)標本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5.留置導尿管的患者出現發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現。第40頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（二）尿培養(yǎng)標本采集方法

標本采集應在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標本，先用肥皂水仔細清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內，立即加蓋送檢，2h內接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標本收集方法，但是容易受到會陰部細菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無菌注射器直接從恥骨上經皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內細菌感染的“金標準”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。第41頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三

3．直接導尿按常規(guī)方法對會陰局部進行消毒后，用導尿管直接經尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細菌進入膀胱，導致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。4．小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產生假陽性，所以只有在檢驗結果為陰性時才有意義。如果檢驗結果為陽性，應結合臨床進行分析，必要時可使用膀胱上穿刺或導尿法留取標本進行復檢。5．留置導尿管收集尿液用導尿管導取10-15ml尿液置滅菌容器內送檢。長期留置導尿管者，應在更換新導尿管后留取尿標本。留置導尿患者應消毒導尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。第42頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（三）采集時間和標本運送

1.應選擇在抗菌藥物應用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內停留4h以上，使細菌有足夠時間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門菌感染時應在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對無癥狀的患者應連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結核分枝桿菌感染時，患者應停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6.標本采集后應立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），冷藏保存標本必須在6h內進行接種，但冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。第43頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（四）注意事項1.由于自然排尿收集的標本很難避免會陰部及下尿道細菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細菌是否與尿路感染有關。尿標本菌落計數中革蘭陰性桿菌數>105CFU/ml或革蘭陽性球菌數>104CFU/ml時有臨床診斷意義。（不是絕對的，受多因素影響，綜合判斷）2.尿液標本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應嚴格進行無菌操作。3.尿標本采集后應立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。第44頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三4.除非是流行病學調查，長期留置導尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌?？稍谶@類患者中檢出，導尿管留置時間延長易導致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長；5.不可從集尿袋的下端管口留取標本，集尿袋內的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會引起污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應該在醫(yī)護人員監(jiān)督指導下讓患者正確的留取清潔中段尿；7.由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實驗室只是針對尿液標本培養(yǎng)的結果進行評估，或常常由于分析前尿液標本污染了多種細菌無法正確解釋的結果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療。第45頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三下列因素可使尿液中細菌數量減少，判斷結果時應注意

①使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；②尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成分減少，細菌生長遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細菌生長受阻；④尿頻時，膀胱內細菌停留時間短，菌落數減少；⑤尿道口消毒液混入標本中，影響細菌繁殖，菌落數減少；⑥不同種類的細菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數有所不同。第46頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三接種方式接種于血平板；置于35℃普通溫箱；18-24小時后觀察。采用1ul或者10ul定量接種環(huán)。第47頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三尿培養(yǎng)的劃線方式1ul接種環(huán)：菌落數*1000/ml10ul接種環(huán)：菌落數*100/ml5ul接種環(huán)：菌落計數*200/ml第48頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三尿培養(yǎng)結果評價正常情況下從腎臟排泌至膀胱的尿液是無菌的，但膀胱中的尿液經尿道排出體外時可受到下尿道中正常菌群的污染而出現細菌。因此對不同方法獲取的尿液標本培養(yǎng)結果需正確評價，才能有效指導臨床合理治療。一般認為，清潔中段尿標本中單種細菌菌落數＞105CFU/ml可能為感染；＜5×104CFU/ml可能為污染，在兩者之間需要根據具體情況進行評估（表1）。第49頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三表1不同方法采集的尿標本培養(yǎng)結果評價

標本來源菌落數CFU/ml 結果評價清潔中段尿＜5×104無意義，僅報告菌落數及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長純培養(yǎng)有意義，報告菌落計數和菌種鑒定及藥敏試驗結果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報告鏡檢結果(5～10)×104純培養(yǎng)或混合菌生長，其中某種細菌數≥105者有意義，需進行細菌鑒定及藥敏試驗；4種及以上細菌生長無意義，報告標本污染＞1053種以內細菌生長都有意義，對2種主要生長菌需進行菌種鑒定及藥敏試驗；4種及以上細菌生長無意義，報告標本污染＞103導尿都有意義，所有細菌均需做菌種鑒定及藥敏試驗任意數目恥骨上膀胱穿刺第50頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三陰性培養(yǎng)結果報告培養(yǎng)48h無菌落生長，即為陰性。接種1ul尿量者，應報告“培養(yǎng)48h，菌落計數＜103CFU/ml”；接種10ul尿量者，應報告“培養(yǎng)48h，菌落計數＜102CFU/ml”。

第51頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三陽性培養(yǎng)結果報告應報告細菌種屬名稱、菌落計數和藥物敏感性試驗結果。如：大腸埃希菌生長，菌落計數＞105CFU/ml，藥物敏感性試驗結果：……第52頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三菌落計數＞105CFU/ml只是診斷尿路感染的一般標準。對一個實驗室而言，如果僅使用一個標準對實驗結果進行解釋，那么若標準制定過松，將會造成抗生素濫用和不必要的資源浪費；制定過嚴，將有可能導致尿路感染的漏診。所以每個實驗室應在與臨床醫(yī)生密切合作的基礎上，根據不同的情況制定不同的解釋標準。尿培養(yǎng)菌落計數可受多種因素的影響，在一些患者即使菌落計數較少，也有明顯的臨床意義，所以對菌落計數＜5×104CFU/ml，“規(guī)范”中認為無意義的陽性結果，不應隨意丟棄，必要時應根據患者的具體情況或與臨床醫(yī)生聯系后，決定是否需要做細菌鑒定和藥敏試驗。第53頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三四、大便培養(yǎng)標本

第54頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三最常見于感染性腹瀉：1.吸收不良性腹瀉；輪狀病毒、腺病毒、隱孢子蟲、致病性大腸埃希菌……..2.分泌性腹瀉（腸毒素性腹瀉）；霍亂弧菌、產腸毒素大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌…….3.侵襲性腹瀉（滲出性腹瀉）；沙門菌屬、耶爾森菌、溶組織內阿米巴、侵襲性大腸埃希菌……4.抗生素相關性腹瀉第55頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）采集時間腹瀉患者應在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內旋轉，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。第56頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（三）實驗室檢查

腸道細菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。只有當臨床懷疑腸道菌群失調或檢查霍亂弧菌、結核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時，才做直接涂片檢查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調。第57頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（四）注意事項在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標本，病人應盡量在急性期（3d）內和用藥前采集標本，以提高檢出率。大便標本中含有很多雜菌，糞便標本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。為提高陽性檢出率，要采集新鮮標本，立即送檢。第58頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三標本接種一細菌性痢疾、傷寒感染（沙門、志賀）取標本接種于SS瓊脂平板或麥康凱平板或XLD平板，置于35℃普通溫箱，18-24小時后觀察。二偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌）接種于CCFA平板和厭氧血瓊脂平板，置于37℃普通溫箱，48小時后觀察。三霍亂感染標本接種于堿性蛋白胨水，35℃培養(yǎng)6-8h后轉種于慶大霉素瓊脂平板或SS瓊脂平板，35℃普通溫箱，18-24小時后觀察。四其他感染真菌、小腸結腸炎耶爾森菌、空腸彎曲菌。。。。。。

第59頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三接種方式四區(qū)劃線，每區(qū)均換環(huán)。第60頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三五、生殖道標本

第61頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功能障礙泌尿生殖器畸形和缺損第62頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三2.女性泌尿系統(tǒng)表現

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經失調陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功能障礙第63頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（二）標本采集生殖器官標本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經血等。應根據感染的部位和可能的病原體決定用于病原學診斷的標本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內送檢。第64頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。第65頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三陰道分泌物擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內4厘米內側壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內，旋轉拭子采集標本。第66頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（三）注意事項

1.生殖器是開放性器官，標本采集過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。2.由于陰道正常菌群的存在而使細菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標本時應注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染，如遇產婦需行剖宮產，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細胞內繁殖，取材時拭子應在病變部位（移行上皮處稍內）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多的上皮細胞。第67頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三5.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標本采集和運送應避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內。6.淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細胞而不是復層鱗狀上皮細胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉動并停留10-30s取樣送檢。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境變化頗為敏感，對寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，為了保證培養(yǎng)有足夠的成功率，取材后要盡快送檢，立即接種，標本離體時間越短越好。第68頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三直接接種于巧克力培養(yǎng)基，置于5%CO2溫箱內，18-24小時后觀察。第69頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三六、化膿和創(chuàng)傷標本第70頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：①內源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進入無菌狀態(tài)的組織內，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進入人體，造成感染。膿液的細菌學檢查對于確定感染的種類（結核性或非結核性等）、提供藥物敏感結果和指導臨床治療有重要的意義。第71頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）標本采集1．開放性感染和已潰破的化膿灶標本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或將拭子深入傷口，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質置于無菌試管內送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉運裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關的定植細菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內層敷料送檢。第72頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（二）注意事項細菌對干燥敏感或只能采集少量標本時，用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。對于不能立即送檢的標本，應放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外。盡可能在用藥前采集標本。采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑。革蘭染色對標本進行評估。涂片中如出現上皮細胞提示標本已被污染。沒有上皮細胞而有白細胞說明標本采集正確。有的創(chuàng)傷均可有細菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細菌要根據創(chuàng)傷的情況、菌量和種數，收集標本的處理過程、機體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷。第73頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三標本處理直接涂片，做出初步判斷；接種于血平板，置于35℃普通溫箱；18-24小時后觀察。第74頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三七、穿刺液標本

第75頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三穿刺液主要包括:

腦脊液膽汁胸水腹水心包液關節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細菌，在排除污染后應視為病原菌，及時給予正確的治療，使病人早日恢復健康。第76頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三送檢指征腦脊液：癥狀指征：發(fā)熱等感染性全身癥狀、顱內壓升高、腦膜刺激癥狀、神經麻痹癥狀、腦脊液常規(guī)及生化變化；懷疑腦膜炎時。胸水：多伴有胸痛、發(fā)熱、胸腔積液；疑似胸膜炎、胸腔積水；腹水：有積液伴腹痛、嘔吐、肌緊張、腸鳴音弱或消失等。疑似原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎；膽汁：腹痛、黃疸、右上腹壓痛、肌緊張、膽囊區(qū)深吸氣時有觸痛；疑似膽石癥、膽囊炎、肝膽系統(tǒng)感染等。心包液：發(fā)冷、發(fā)熱、心悸、出汗、乏力及精神癥狀；心前區(qū)疼痛、心包摩擦音、心音明顯減弱、心電圖改變等。疑似心包炎；5關節(jié)液：關節(jié)腫脹，關節(jié)周圍肌肉發(fā)生保護性痙攣；疑似化膿性關節(jié)炎。第77頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三（一）腦脊液1.采集時間：懷疑為腦膜炎的病人，應立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個無菌試管中，每個試管1～2ml。第一管用于細菌培養(yǎng)!

也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。第78頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三3.標本運送和保存：腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標本應立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。腦脊液標本送檢的理想時間為15分鐘內，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結果。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）第79頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三

（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關節(jié)液及鞘膜液等）

1.采集時間

懷疑感染存在，應盡早采集標本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-3天采集。2.采集方法①無菌操作穿刺抽取標本或外科手術采集標本。②標本采集量應＞1ml;胸腔積液、腹水可抽取10ml;心包液、關節(jié)液等可抽取2～5ml。③標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。為防止穿刺液的凝固，應在無菌試管中預先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。第80頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三標本處理腦脊液：1.若腦脊液標本明顯紅色或渾濁，直接接種；若腦脊液清晰透明，應以3000r/min離心10-15分鐘后，取沉淀物進行接種。2.一般選擇血瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱或中國藍平皿、沙保羅平皿、硫羥乙酸鹽肉湯。3.接種前將平板置于溫箱中預溫30min，保存平皿表面干燥。4.采用10ul定量環(huán)接種進行4區(qū)劃線。接種后37℃、5%CO2溫箱培養(yǎng)24h，若不見生長，繼續(xù)培養(yǎng)。第81頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三注意：1.腦脊液標本不推薦接種與增菌肉湯，其營養(yǎng)條件較弱，不易苛養(yǎng)菌生長：2.腦脊液標本不能使用血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，由于培養(yǎng)瓶中含有的聚茴香胺硫酸鈉（SPS）對腦膜炎奈瑟菌有毒性。第82頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三胸腹水、膽汁、心包液、關節(jié)液等標本的接種標本處理：將標本取10ul直接接種于血瓊脂平皿、巧克力平皿、麥康凱或中國藍平皿、沙保羅平皿上，除巧克力平皿放入37℃、5%CO2溫箱外，其余平板均放入35℃普通溫箱。備注：由于該方法檢出率低，目前國內使用新的接種方法：無菌操作將標本與肉湯按1∶1---1∶2比例加入到已配置的血液增菌肉湯管中，輕輕搖勻。置于35℃普通溫箱，24h后轉種到血瓊脂平皿上，再次培養(yǎng)24h觀察。第83頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三八、眼、耳、鼻、咽拭子標本

第84頁，講稿共94頁，2023年5月2日，星期三正常眼部、中耳及鼻竇內是無菌的，而咽峽部有口腔的常在菌叢。耳、鼻、咽部的細菌感染病原