神經(jīng)外科擇期手術預防性抗生素應用

神經(jīng)外科擇期手術預防性抗生素應用本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科手術后感染院內(nèi)感染：醫(yī)院獲得性感染院內(nèi)感染是指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫(yī)院感染也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。院內(nèi)感染分類：1、內(nèi)源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。2、外源性感染：指由環(huán)境或他人帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染，如由于手術室、空氣污染造成病人術后感染等。感染分類：1.淺表感染：切口皮膚、皮下組織2.深部感染：帽狀腱膜下、顱骨、腦膜、腦和脊髓、腦室本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科手術后

外源性感染主要致病途徑術前病房環(huán)境術中

1.術者：手和臉部（皮屑）

2.患者：皮膚

3.手術器械、外科沖洗液

4.空氣環(huán)境

5.植入物（放置引流管）術后病房環(huán)境本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科術后感染危險因素年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、全身免疫能力低下術前住院天數(shù)手術切口類型：清潔、污染、感染放置異物：分流手術、顱骨修補等腦室切開術、顱底骨折術后腦脊液漏術前存在遠隔感染灶術后留置外引流術前備皮時間選擇手術環(huán)節(jié)其他：再次手術、復發(fā)膠質(zhì)瘤、手術持續(xù)時間長、出血性腦血管病、激素的使用本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點10分預防術后感染的措施（WHO，2002）

已證明有效未證明有效

手術技巧熏蒸消毒清潔的手術環(huán)境術前備皮手術人員無菌操作術前住院天數(shù)術前淋浴

抗生素預防無菌技術術后傷口監(jiān)測本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科擇期手術

預防性抗生素應用的必要性有爭論回顧性研究（20世紀70th～80th中期，Horwitz、Malis、Haines）前瞻性研究（20世紀80th中后期～90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard）缺陷：樣本量不夠大多數(shù)結果支持預防性抗生素應用本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科擇期手術

預防性抗生素應用的必要性手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果神經(jīng)外科手術時間長開顱手術感染率平均為5%術后腦脊液漏的感染率為47.2％（華山醫(yī)院）神經(jīng)外科清潔手術應用預防性抗生素后的感染率為0%～0.6％，不應用則為0.64%～1.9%本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點10分革蘭陽性球菌微球菌科

葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶陰性(MRCNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點10分腸桿菌科非發(fā)酵菌群埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏ESBLsAmpC革蘭氏陰性桿菌ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；AmpC：AmpC酶是AmpCβ內(nèi)酰胺酶的簡稱

本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點10分2007年復旦大學附屬華山醫(yī)院

4099株細菌分布情況住院89.9%；門急診10.1%革蘭陽性菌28.6%(1173/4099)；革蘭陰性菌71.4%(2926/4099)金葡菌44.8%；凝固酶陰性葡萄球菌19.5%；腸球菌29.8%；鏈球菌屬5.3%腸桿菌科細菌51.1%；非發(fā)酵細菌48.1%；其他細菌0.8%本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點10分2007年復旦大學附屬華山醫(yī)院

檢出4099株細菌在各類標本中所占的比例本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點10分各類標本中常見細菌(n=4099)本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點10分院內(nèi)感染常見耐藥菌

(2007年,復旦大學附屬華山醫(yī)院)克雷伯桿菌（3）大腸埃希菌（2）變形桿菌（10）鮑曼不動桿菌（5）銅綠假單胞菌（1）金黃色葡萄球菌（4）凝固酶陰性的葡萄球菌（7）ESBLs（超廣譜?內(nèi)酰胺酶）MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡菌）本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點10分耐藥菌β-Lac：β-內(nèi)酰胺酶的縮寫(β-Lactamase)，也即青霉素酶。能產(chǎn)生β-Lac的細菌，可以使青霉素迅速水解而失效ESBLs：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrumβ-Lactamase)的縮寫。是某些革蘭氏陰性桿菌(特別是大腸埃希菌和克雷伯菌屬)的某些菌株產(chǎn)生的一種酶，這些菌株對β-內(nèi)酰胺類藥物(青霉素類、頭孢類)均耐藥AmpC酶：AmpCβ內(nèi)酰胺酶(簡稱AmpC酶)是由腸桿菌科細菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質(zhì)粒介導產(chǎn)生的一類β內(nèi)酰胺酶,又稱頭孢菌素酶，它與質(zhì)粒介導的超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是導致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶MRS：耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillinresistantstaphylococcus)的縮寫，MRSA指耐甲氧西林金葡菌，MRCNS指耐甲氧西林凝固酶陰性葡菌。這類細菌引起的院內(nèi)感染逐年增長Ab：鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii）是院內(nèi)感染的常見病原菌。感染率逐年增加，且其耐藥性日益嚴重。最近在臺灣出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點10分各相關病房甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的檢出率（%）

本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點10分各相關病房ESBLs細菌的檢出率（%）本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科手術感染致病菌特點致病菌群幾無變遷大多數(shù)抗生素的抗菌活性不斷下降耐藥菌不斷增加,出現(xiàn)多重耐藥菌，可供選擇的有效抗生素少抗綠膿桿菌藥敏率本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科常見抗生素青霉素類頭孢菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑類碳青霉烯類氨基糖甙類糖肽類磺胺類利福霉素類本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點10分青霉素類1.青霉素：革蘭氏陽性球菌2.廣譜青霉素：革蘭氏陽性球菌和一部分革蘭氏陰性桿菌，如：氨芐西林、阿莫西林3.廣譜抗綠膿桿菌類：美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）特點：美洛西林能通過正常血腦屏障；青霉素類對ESBLs（超廣譜?內(nèi)酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）無效本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點10分頭孢菌素類第一代：頭孢唑啉第二代：頭孢呋辛第三代：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮第四代：頭孢吡肟、頭孢吡胺特點：第一代頭孢不能通過血腦屏障，可應用于預防切口感染；第二代頭孢可通過炎癥情況下的血腦屏障；第三、四代頭孢抗菌譜廣；第三代頭孢可通過正常血腦屏障，以頭孢曲松為最；頭孢他啶和第四代頭孢菌素對銅綠假單胞菌具有高度的抗菌活性，第二～四代頭孢對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，第四代頭孢同時對AmpC酶穩(wěn)定；對MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）無效本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點10分內(nèi)酰胺酶抑制劑類與?-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合使用，如：阿莫西林－克拉維酸（如：力百汀）、氨芐西林－舒巴坦（如：優(yōu)立新）、頭孢哌酮－舒巴坦（如：舒普深）、哌拉西林－他唑巴坦（如：特治星）抑酶強度以他唑巴坦最強，次為克拉維酸，舒巴坦最弱舒巴坦比他唑巴坦更易透過炎癥情況下的血腦屏障方面，而克拉維酸基本不能透過。所以凡含有克拉維酸的復合制劑不宜用于預防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點：對ESBLs（超廣譜?內(nèi)酰胺酶）類有效；哌拉西林屬于廣譜抗綠膿桿菌類，故哌拉西林－他唑巴坦是目前對綠膿桿菌的抗菌活性最高的抗生素本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點10分碳青霉烯類有：亞胺培南（如：泰能）、美羅培南（如：美平）等特點：

1.廣譜（包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）；對ESBLs穩(wěn)定；對耐甲氧西林葡萄球菌作用差

2.美羅培南可通過炎癥情況下的血腦屏障，不可作為預防用藥；與丙戊酸鈉合用，會降低丙戊酸鈉血藥濃度，癲癇發(fā)作可能性會增加；亞胺培南難以通過血腦屏障，且可產(chǎn)生癲癇、肌陣攣等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點10分氨基糖甙類慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星、依替米星、異帕米星、奈替米星特點：

1.對革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）具有強大抗菌活性

2.正常和炎癥情況下，血腦屏障通透性都差，故不宜用于預防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染均具腎毒性本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點10分糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧特點：

1.對耐藥革蘭氏陽性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌）

2.萬古霉素和去甲萬古霉素不能通過正常血腦屏障，不宜用于預防用藥；但能通過炎癥情況下的血腦屏障，達到有效抑菌濃度

3.替考拉寧不進入腦脊液和脂肪有腎、耳毒性；靜脈滴注過快（<1hr）可能致紅人綜合征或血栓性靜脈炎，嚴重時會出現(xiàn)低血壓，甚至引起心臟停搏。本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點10分利福霉素類利福平、利福噴汀及利福布汀特點：

1.對耐藥革蘭氏陽性菌有效

2.可通過炎癥情況下的血腦屏障，通常與萬古霉素聯(lián)用，治療MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌）引起的顱內(nèi)感染本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點10分磷霉素特點：1.血漿蛋白結合率小于5%，可通過血-腦脊液屏障2.對甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉陰性葡萄球菌（MRCNS/MSCNS）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等有效3.如治療MRSA，需與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合4.靜脈滴注速度宜緩慢，減少靜脈炎的發(fā)生；肝、腎功能減退者慎用本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點10分磺胺類抗菌譜：大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌，可通過正常血腦屏障，達治療濃度副作用多，有：過敏反應、肝腎功能損害、再障等本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點10分喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：環(huán)丙沙星第三代：左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星特點

1.廣泛分布至各組織、體液，能通過正常血腦屏障

2.第二代：廣譜抗G-桿菌（包括綠膿桿菌）；第三代對G+（MSSA）和G-都有效；在第三代基礎上，第四代對MRSA中度敏感，對厭氧菌活性高

3.喹諾酮類藥物可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應慎用本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點10分唑烷酮類利奈唑胺（斯沃）特點：1.利奈唑胺是一種全新類別的唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋G＋菌，對G＋球菌特別是多重耐藥的G＋球菌具有抗菌活性2.耐藥率很低，目前且尚未發(fā)現(xiàn)對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌產(chǎn)生耐藥3.具有良好的血腦屏障通透性4.使用本品要嚴格掌握適應證，避免濫用本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科抗菌藥物的選擇本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科抗生素應用分類預防性抗生素治療性抗生素本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科預防性抗生素

選用條件能通過正常血腦屏障（BBB）脂溶性較低的血漿蛋白結合率相對分子量<180dal根據(jù)常見致病菌選擇抗生素經(jīng)靜脈途徑給藥抗菌譜廣，對ESBLs和MRSA有較高的敏感率本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科預防抗生素應用推薦美洛西林鈉1.廣譜青霉素（抗綠膿桿菌類）2.對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌（MSSA）均有抑菌作用，大劑量有殺菌作用。對細菌所產(chǎn)生的β內(nèi)酰氨酶不穩(wěn)定3.到達腦脊液的滲透率為17%~25%4.成人一日10g，分二次靜脈滴注。兒童，按體重一日0.1~0.2g/kg

本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科預防抗生素應用推薦頭孢曲松1.廣譜抗生素，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶及頭孢菌素酶）具有很高的穩(wěn)定性2.半衰期最長，達12hr3.在腦脊液中最低抑菌濃度達24小時以上4.稀釋后靜脈滴注給藥。成人一次1~2g，每24小時1次；兒童（15天至12歲）每日劑量按體重20～80毫克/千克。本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科預防抗生素應用推薦復方磺胺甲噁唑注射液（SMZco）1.廣譜抗菌，對非產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌均具有良好抗菌作用2.易通透BBB3.副作用多，老年及肝腎功能不全者慎用4.靜脈滴注給藥。成人一次4ml（2支），一日二次本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點10分預防性用藥原則圍手術期用藥（術中＋術后）盡量選用抗菌譜較廣、可通過正常BBB的抗生素術中用藥應安全、有效，使用方便，當切開皮膚時，抗生素在血液及組織即有足夠的殺菌濃度，并貫穿手術全過程術后單一用藥，不提倡聯(lián)合用藥根據(jù)具體情況制定用藥方案本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點10分術中用藥**上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）

本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點10分華山醫(yī)院神經(jīng)外科

術中用藥推薦術中靜脈用藥麻醉誘導期給藥手術時間長（>3hr）或術中出血>1500ml，應重復給藥選用抗菌譜廣、半衰期長、易穿透BBB、副作用小的抗生素推薦：頭孢曲松鈉（羅氏芬、菌必治）2g靜滴

優(yōu)點：半衰期為12hr，安全性好，也可以靜脈推注術野局部沖洗推薦：慶大生理鹽水（32萬u/1000ml）本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點10分術后預防用藥原則*抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。清潔－污染手術的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。*上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）

本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點10分華山醫(yī)院神經(jīng)外科術后預防用藥原則術后單一用藥原則上不超過24hr。如果伴隨有高危因素，可適當延長用藥時間至48hr高危因素：術后切口外引流置放復位的游離骨瓣手術時間長再次手術出血性腦血管病激素的使用污染和感染切口異物置入腦室開放顱底骨折術前伴發(fā)中樞外感染灶本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科術后預防用藥建議應考慮以下因素：廣譜抗菌易通過正常血腦屏障患者年齡、體質(zhì)和基礎疾病參考院內(nèi)細菌譜和藥敏報告，選用敏感率較高的藥物本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科術后

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療*危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物的經(jīng)驗治療腦脊液細菌學培養(yǎng)通常陰性*聯(lián)合用藥指征：2種或2種以上病原菌感染本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科術后

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療指征1.存在術后感染高危因素＋細菌性腦膜炎癥狀和體征2.腦脊液檢查符合細菌性腦膜炎診斷

WBC>1180×106/L;Pro>2200mg/L;Glu<1.9mmol/L(CSF/Blood<0.23)3.術后腦脊液漏4.術后留置腦室外引流管本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點10分神經(jīng)外科術后

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染經(jīng)驗治療原則聯(lián)合用藥宜選用協(xié)同抗菌作用的藥物聯(lián)合，兼顧ESBLs和MRSA菌群，避免同時使用同一類抗生素根據(jù)患者身體狀況，選用能通過血腦屏障的藥