《聚焦十三五 中國護理如何“突圍”》之管見

《聚焦十三五

中國護理如何“突圍”》之管見“一個人的目的地，永遠(yuǎn)不是某個地方，而是觀看事物的新方式?！被舅悸穘

護理的位置（坐標(biāo)）在哪里？n

護理的格局在哪里？n

護理的價值在哪里？n

護理的方向和未來在哪里？背景n

G20峰會n

衛(wèi)生與健康大會n

（三方五家）深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究報告：建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系G20峰會主題n

創(chuàng)新：創(chuàng)新是從根本上打開增長之鎖的鑰匙，抓住科技創(chuàng)新就抓住了發(fā)展的牛鼻子n

活力：二十國集團應(yīng)該堅決避免以鄰為壑，做開放型經(jīng)濟的倡導(dǎo)者和推動者n

聯(lián)動：在經(jīng)濟全球化的時代，各國發(fā)展環(huán)環(huán)相扣，一榮俱榮，一損俱損。沒有哪一個國家可以獨善其身，協(xié)調(diào)合作是必然選擇n

包容：國家不論大小、貧富、強弱，都應(yīng)該平等相待，既把自己發(fā)展好，也幫助其他國家發(fā)展好。大家都好，世界才更美好。全面把握健康中國的四大重大問題n

堅持正確的衛(wèi)生工作方針（以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享）n

堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性n

堅持提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平

n

堅持正確處理政府和市場的關(guān)系堅持預(yù)防為主，全面提高人民健康水平n

重視重大疾病防控

n

重視少年兒童健康n

重視婦幼老年人殘疾人流動人口低收入人群的健康n

倡導(dǎo)健康文明的生活方式

n

營造健康生活環(huán)境五大健康服務(wù)業(yè)n

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

n

醫(yī)療旅游n

醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)

n

醫(yī)療+體育n

醫(yī)療+食品五大制度建設(shè)n

分級診療制度建設(shè)n

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)n

全民醫(yī)保制度建設(shè)n

藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)n

綜合監(jiān)管制度建設(shè)建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系n護理的坐標(biāo)在哪里？什么是護士？n

《護士條例》護士是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命，減輕痛苦，增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。什么是高級實踐護士？?

一個高級實踐護士不僅能遵循護理標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是他或她能夠在直覺和邏輯理由中往返運動，能在創(chuàng)造性的治療方式和標(biāo)準(zhǔn)治療方法中，以及直覺在如何去做和理論預(yù)計基礎(chǔ)指導(dǎo)下的活動間進(jìn)行選擇。——Frisch,

2000,

p.175什么是護理？n

護理是獨立的學(xué)科，有?？?、亞?？苙

人-環(huán)境-健康-護理及其交互關(guān)系是護理學(xué)的基礎(chǔ)n

護理為人的生命全過程、為人的生老病死提供支持、幫助和照顧的活動。護理是照顧病患。護理對病患的照顧是增進(jìn)健康的照顧。什么是護理？n

健康和疾病、生與死是軸線的兩極，是生理、病理消長和轉(zhuǎn)歸的過程。n

醫(yī)療：“診斷”疾病，并通過各種“治療干預(yù)手段”解除病理或打斷病理進(jìn)程，恢復(fù)生理，恢復(fù)健康。n

護理：結(jié)合患者病情和治療進(jìn)程的病情觀察，學(xué)習(xí)和印證知識；在與醫(yī)療/治療目標(biāo)一致在前提下，一方面要讓病人獲得好的治療成效，另一方面要避免因為住院、臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷性治療、高危技術(shù)或醫(yī)療護理行為不當(dāng)而帶來感染或其他可能的傷害。什么是護理？n

護理的最高境界是教會病人自我照顧，直至不再需要護士照顧。為病人提供恰當(dāng)?shù)?、適度的照顧，考量的是護理的尺度、分寸和劑量。從提供全照顧、半照顧到患者完全自我照顧，需要基于對疾病、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的正確認(rèn)識和把握（彭剛藝）什么是高級實踐護理（What）n

高級護理實踐（advanced

nursing

practice,ANP）：是高級實踐護士（advanced

practice

nurse

,APN）針對有特定健康需求的個體或群體所實施的護理干預(yù)或護理服務(wù)，以促進(jìn)個體或群體的健康（黃金月）n

高級護理實踐改變傳統(tǒng)護理實踐的工作方式，開展基于證據(jù)的和以患者結(jié)局為導(dǎo)向的護理實踐活動，關(guān)注和改善影響患者臨床成效（全部癥狀/體征/指標(biāo)）和健康結(jié)局，保證病人得到持續(xù)的、安全的和高質(zhì)量的醫(yī)療護理服務(wù)（彭剛藝）什么是高級護理實踐（What）n

高級護理實踐5大特點：

1.應(yīng)用整體的觀念2.與患者建立伙伴關(guān)系3.專家型的臨床思維過程和技術(shù)性操作4.運用科研結(jié)果指導(dǎo)實踐5.運用不同的方法進(jìn)行疾病和健康管理什么是高級實踐護理（What）n

改變“傳統(tǒng)護理實踐的工作方式”：p

遵循專業(yè)規(guī)律，保持人格獨立，體現(xiàn)科學(xué)精神p

與醫(yī)療目標(biāo)一致但有獨立的、自主的、直接的臨床護理實踐活動p

“遵醫(yī)囑”但不是“唯醫(yī)囑”p

對病人負(fù)責(zé)，而不只是對護理工作負(fù)責(zé)p

整體護理責(zé)任制/管床責(zé)任制/小組責(zé)任制p

調(diào)模式/建機制/重臨床什么是高級實踐護理（What）n

“基于證據(jù)的”的護理：p

“獲得證據(jù)”而護理：護士獲得先進(jìn)的技術(shù)/方法是基礎(chǔ)，目的是提供先進(jìn)的護理干預(yù)手段，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)的護理服務(wù)p

“尋找證據(jù)”而護理：是“護理評估”的目的和方向p

“遵循證據(jù)”而護理：是循證護理的根本什么是高級護理實踐（What）護理的坐標(biāo)在哪里？n

生命全過程生老病死的健康需求（橫坐標(biāo)）n

防醫(yī)康護養(yǎng)的健康領(lǐng)域（縱坐標(biāo)）：在三級預(yù)防和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的護理，在醫(yī)護一體化和疾病治療領(lǐng)域中的護理，在康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域中的護理，在健康養(yǎng)老領(lǐng)域的護理。護理的格局在哪里？n

保護生命

n

減輕痛苦

n

增進(jìn)健康護理的價值在哪里？n

無處不在無處在n

護理是care

and

protect，圍繞患者的核心利益，提供醫(yī)學(xué)照顧，提升療效，降低死亡率和并發(fā)癥，保證安全n

（患者的核心利益是療效、安全、感受和費用）護理是關(guān)懷、照顧和保護護理的價值在哪里？n

建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)體系

n

什么是“基于價值的”n

價值被定義為實現(xiàn)健康所投入的資金。更廣義的定義是以較低的成本獲得更好的健康結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量和病人安全。從醫(yī)改的角度看，價值是指從以服務(wù)量和盈利轉(zhuǎn)到以患者健康結(jié)構(gòu)為目標(biāo)。高成本低價值的醫(yī)療服務(wù)未來醫(yī)院和醫(yī)療的改變1n

住院量急診量診療服務(wù)量尤其不合理的診療服務(wù)量逐漸下降n

大醫(yī)院普通門診限制，側(cè)重?？崎T診n

復(fù)雜病例臨床診療中心，MDTn

打破內(nèi)外科界限，成人醫(yī)學(xué)/兒童醫(yī)學(xué)/老年醫(yī)學(xué)n

再造醫(yī)療流程（各種治療中心，門診島型設(shè)計，門診檢查住院手術(shù)，日間手術(shù)/住院，抽血室與檢驗室集合，臨床微生物實驗室/感染性疾病科/院感科，重癥ICU+病房+康復(fù)病區(qū)，區(qū)域中心4+1+1）未來醫(yī)院和醫(yī)療的改變2n

無痛治療中心（麻醉+腔鏡檢查手術(shù)）n

消毒供應(yīng)中心-手術(shù)部整合（門診介入綜合）

n

門診逐步取消抗生素輸液到門診輸液n

普通門診逐步減少，重視?？崎T診n

住院量/急診量/診療服務(wù)量/尤其不合理的大幅下降n

研究型醫(yī)院/用循證數(shù)據(jù)/臨床路徑n

控制醫(yī)療費用不合理增長/降低平均住院日

n

減少社會化住院未來護理系統(tǒng)面對的改變n

護士多點執(zhí)業(yè)n

二孩政策孕期哺乳期護士劇增

n

人力資源更加短缺n

新技術(shù)革命n

應(yīng)對快速老齡化、慢病負(fù)擔(dān)加重和各種影響健康的危險因素增長，適應(yīng)健康中國大勢，以人民為中心，圍繞衛(wèi)生工作方針，提供醫(yī)療和健康服務(wù)n

護理收費結(jié)構(gòu)改變未來護理發(fā)展n

價值護理：n

創(chuàng)建護理服務(wù)體系：構(gòu)建一體化、整合型醫(yī)療護理服務(wù)體系n

建立長期護理制度n

工業(yè)4.0時代的智能化護理價值護理n

什么是價值護理？

n

治療護理成效n

健康結(jié)局改善n

改變傳統(tǒng)護理服務(wù)模式：責(zé)任制，個案護理（管理）師，移動護理，床邊工作制，臨床護理決策支持系統(tǒng)，工業(yè)4.0時代的智能化護理價值護理n

建立護理服務(wù)體系并納入整體醫(yī)療服務(wù)提供體系并改變其結(jié)構(gòu)n

一體化/整合型醫(yī)療，將包括健康促進(jìn)，疾病預(yù)防，疾病治療，慢性照護，臨終關(guān)懷在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生與管理和服務(wù)提供整合在一起，各級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動協(xié)調(diào)連貫提供n

跨學(xué)科垮專業(yè)垮機構(gòu)整合，?？谱o理聯(lián)盟價值護理n

創(chuàng)建護理服務(wù)體系：n

建立急危重癥救治護理體系n

疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生護理體系n

慢性病/長期照護體系n

建立長期護理制度n

長期護理保障n

長期護理標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證長期護理制度p

三大體系建設(shè)：n

服務(wù)體系：慢性病照護及長期照護體系n

保障體系：長期照護保障體系，開通籌資渠道，核心是建立長期護理保險制度n

認(rèn)證體系：標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)/評估認(rèn)證體系護理服務(wù)體系n

20世紀(jì)中期之前醫(yī)院的主要功能是看護病人，1937年(Boston

City

Hospital)n Lewis

Thomas：如果說住院有所不同那主要是熱情庇護食物及專心而友善的護理，以及護士在提供這些時無與倫比的技術(shù)，病人是否撿回一條命全靠疾病本身的自然進(jìn)程。醫(yī)療的作用很小，或根本沒有作用n

二戰(zhàn)后抗生素、控制血壓和治療荷爾蒙失調(diào)的藥物，各種手術(shù)、人工呼吸機、腎移植，醫(yī)院和醫(yī)生成了無所不能的英雄n

1946年美國通過法案為醫(yī)院提供巨額政府基金n

之后20年，這個法案支持修建了9000多所醫(yī)院36n

之后長期護理需求的老年人社會化住院，高成本的醫(yī)療護理資源來支付老年人的日常生活護理，高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)院不能解決慢性病老齡衰弱n

1965年美國針對老年人和殘疾人的健康保險制度，入住滿足基本健康和安全標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)就可以獲得保險支付，療養(yǎng)院/養(yǎng)老院/護理院劇增，1970年13000家完善護理服務(wù)體系n

護理服務(wù)體系發(fā)展為醫(yī)院騰出大量床位，減少患者住院（《最好的告別》阿圖葛文德）n

積極探索建立護理轉(zhuǎn)移機制，鼓勵有條件的養(yǎng)老機構(gòu)承接醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)需長期照護的失能、半失能老年人，逐步解決醫(yī)療機構(gòu)中老年人“壓床”問題《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與