中西醫(yī)結(jié)合盆腔炎

關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合盆腔炎第1頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三教學(xué)目的掌握：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的臨床表現(xiàn)與診斷。熟悉：急性盆腔炎、慢性盆腔炎的鑒別診斷與中西醫(yī)治療。了解：急、慢性盆腔炎的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病理。第2頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三盆腔炎定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜的炎癥。范圍：子宮內(nèi)膜炎、子宮體炎、附件炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔結(jié)締組織炎危害：疼痛不適，不孕癥，異位妊娠第3頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三自然防御機(jī)能受到破壞病原體侵襲盆腔炎不孕癥異位妊娠痛經(jīng)轉(zhuǎn)歸第4頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三女性生殖器的自然防御機(jī)能兩側(cè)小陰唇的自然合攏，遮掩陰道口、尿道口。陰道口閉合，陰道前后壁緊貼。陰道內(nèi)正常的酸性環(huán)境，達(dá)到自凈作用。宮頸內(nèi)口緊閉及宮頸分泌粘液栓，可防病原體入侵。子宮內(nèi)膜周期性脫落，是消除宮內(nèi)感染的有利條件。輸卵管纖毛運(yùn)動(dòng)及其蠕動(dòng)，有利阻止病原體侵入。第5頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病原體及致病特點(diǎn)內(nèi)原性病原體（寄居陰道內(nèi)菌群）

需氧菌厭氧菌外源性病原體（性傳播疾病病原體）

支原體衣原體淋球菌綠膿桿菌結(jié)核桿菌第6頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三盆腔炎傳播途徑沿生殖器粘膜上行蔓延（圖1）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延（圖2）經(jīng)血液循環(huán)傳播（圖3）直接蔓延圖1圖2圖3第7頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三盆腔炎分類急性盆腔炎特點(diǎn)：起病急，癥狀較重慢性盆腔炎特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，癥狀稍輕第8頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎高危因素產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良鄰近器官的炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作女性盆腔矢狀斷面觀第9頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三盆腔炎診斷治療第10頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病案分析一女性患者，因“下腹疼痛7天發(fā)熱1天”就診。患者自月經(jīng)干凈后出現(xiàn)下腹隱痛，漸加重，伴白帶增多色黃，伴發(fā)熱1天。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。提問：可能的診斷是……？

第11頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病案分析可能的診斷是?如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)1、急性盆腔炎？2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？3、急性闌尾炎？4、異位妊娠?5、卵巢黃體破裂？第12頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三與急性闌尾炎相鑒別急性盆腔炎急性闌尾炎相同點(diǎn)發(fā)熱，甚則高熱。WBC升高，中性粒細(xì)胞比例升高。下腹部壓痛、反跳痛不

同點(diǎn)腹痛特點(diǎn)全下腹或一側(cè)下腹疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛腹部體征下腹壓痛、反跳痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛明顯婦科檢查子宮觸痛、附件區(qū)壓痛明顯盆腔檢查無特殊直腸指檢直腸前方子宮處壓痛直腸右側(cè)高位壓痛鑒別診斷第13頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三與異位妊娠相鑒別急性盆腔炎異位妊娠相同點(diǎn)下腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音減弱不同點(diǎn)停經(jīng)史無有陰道出血可有可無多見少許陰道出血暈厥極少見甚時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱常有發(fā)熱，甚則高熱無發(fā)熱或低熱其他體征急性面容，移動(dòng)性濁音（-）急性貧血面容，移動(dòng)性濁音（+）血常規(guī)WBC明顯升高WBC升高不明顯，HBG、RBC下降明顯妊娠試驗(yàn)陰性陽性后穹窿穿刺抽出黃色滲液或膿液抽出不凝血鑒別診斷第14頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相同點(diǎn)下腹部疼痛，壓痛，反跳痛明顯不同點(diǎn)卵囊病史無有腹痛情況全腹痛，脹痛或絞痛因體位改變疼痛加劇婦檢附件區(qū)壓痛明顯，可捫及不成形包塊可捫及張力較大的腫塊血常規(guī)WBC升高明顯WBC升高不太明顯鑒別診斷第15頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三與黃體囊腫破裂相鑒別急性盆腔炎黃體囊腫破裂相同點(diǎn)下腹部疼痛，壓痛，反跳痛明顯病史不一定處于黃體期正處黃體期不同點(diǎn)婦檢附件區(qū)壓痛明顯，可捫及不成形包塊一側(cè)附件區(qū)壓痛血常規(guī)WBC升高明顯WBC稍升高或不升高，RBC下降后穹窿穿刺抽出黃色滲液或膿液抽出不凝血鑒別診斷第16頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三進(jìn)一步的工作是追問病史體格檢查相關(guān)檢查病案分析第17頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三追問病史

體格檢查相關(guān)檢查既往史：無特殊癥狀的部位及性質(zhì)：先是下腹隱痛，漸加重，疼痛呈持續(xù)性。白帶增多色黃稠。伴隨癥狀（陽性及陰性癥狀）：伴發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉。問月經(jīng)情況：本次月經(jīng)正常來潮，量色質(zhì)與前同。病案分析第18頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三追問病史體格檢查相關(guān)檢查查體：心肺聽診無異常。腹肌緊張，壓痛及反跳痛均（+），移動(dòng)性濁音（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+-）。婦檢：陰道內(nèi)見黃色分泌物，宮頸光滑，子宮大小正常，壓痛（+），雙側(cè)附件壓痛（+）。病案分析第19頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三追問病史體格檢查相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC11.5x109/L,HGB120g/L宮頸分泌物檢查：衣原體（+）婦科B超檢查：子宮大小正常，邊緣欠平滑，雙附件區(qū)反射雜亂，盆腔內(nèi)少量積液。病案分析第20頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)本病史特點(diǎn)1、月經(jīng)正常，經(jīng)后出現(xiàn)下腹生疼痛。2、主訴：下腹疼痛伴帶下量多7天，發(fā)熱1天。3、癥狀：下腹疼痛，帶下量多黃，發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉，無咳嗽咽痛。4、查體：腹肌緊張，下腹部有壓痛及反跳痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+-）。5、婦檢：子宮及雙側(cè)附件壓痛。6、血常規(guī)：血象增高。7、衣原體（+）。8、婦B超：附件區(qū)反射雜亂。病案分析第21頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷思路根據(jù)1可排除異位妊娠根據(jù)2初步考慮急性盆腔炎根據(jù)3初步排除急性闌尾炎根據(jù)4考慮有腹膜刺激征根據(jù)5可考慮盆腔炎存在根據(jù)6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊腫扭轉(zhuǎn)病案分析1、月經(jīng)正常，經(jīng)后發(fā)病。2、主訴：下腹疼痛伴帶下量多7天，發(fā)熱1天。3、癥狀：下腹疼痛，帶下量多黃，發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉，無咳嗽咽痛。4、查體：腹肌緊張，有壓痛及反跳痛。5、婦檢：子宮及雙側(cè)附件壓痛6、血常規(guī)：血象增高，血色素正常。7、婦B超：附件區(qū)反射雜亂。第22頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三確診思路根據(jù)1可排除異位妊娠根據(jù)2初步考慮急性盆腔炎根據(jù)3初步排除急性闌尾炎根據(jù)4考慮有腹膜刺激征根據(jù)5可考慮盆腔炎存在根據(jù)6、7支持急性盆腔炎，排除出血性疾病及囊腫扭轉(zhuǎn)原來可能診斷：1、急性盆腔炎？2、異位妊娠？3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？4、黃體破裂？5、急性闌尾炎？病案分析最后確診：急性盆腔炎中醫(yī)診斷：盆腔炎第23頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)（癥狀）體征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱，甚則寒戰(zhàn)高熱。下腹部疼痛、拒按，陰道分泌物增多、質(zhì)稠、膿樣、有穢臭。其他：消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等。膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。診斷標(biāo)準(zhǔn)第25頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎體征體檢：急性病容、體溫高、心率快。腹脹、下腹部肌緊張、有壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱。婦檢：陰道：充血，有大量膿性分泌物、穹窿部明顯觸痛。子宮頸：充血，抬舉痛明顯。子宮體：稍大，有壓痛，活動(dòng)受限。雙側(cè)附件：增粗或增厚，或觸及包塊，壓痛明顯。診斷標(biāo)準(zhǔn)第26頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增多，中性球比例增多。子宮頸分泌物培養(yǎng)：可找到致病菌。血培養(yǎng)：嚴(yán)重時(shí)血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。后穹窿穿刺：可抽出黃色滲出液或膿液。抽出液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。診斷標(biāo)準(zhǔn)第27頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎治療原則病情較急重，為盡快控制病情，故選用中西醫(yī)結(jié)合治法多途徑用藥法則治療原則第28頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三西醫(yī)療法支持療法

臥床休息半坐臥體位清淡飲食適當(dāng)補(bǔ)液藥物治療抗生素治療手術(shù)治療治療原則注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇！第29頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三西醫(yī)治療抗生素治療原則：先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素。抗生素采用聯(lián)合用藥。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用敏感的抗菌素。

所以，用藥之前宮頸分泌物的實(shí)驗(yàn)室的檢查很重要??！治療原則第30頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三抗生素經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥喹諾酮類+甲硝唑類青霉素類（或一代頭孢類）+甲硝唑類三代頭孢類+多西環(huán)素或阿奇霉素病原體：需氧菌、厭氧菌性病病原體治療原則第31頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎中醫(yī)治法熱毒壅盛治療原則主證寒戰(zhàn)高熱，下腹疼痛拒按，帶下量多，色黃膿樣，質(zhì)稠，穢臭全身癥狀惡心納差，口干喜飲，小便黃短，大便干結(jié)或溏而不爽。舌脈舌質(zhì)紅，苔黃干或黃厚膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)。治法清熱解毒，利濕排膿方藥五味消毒飲合小承氣湯加減第32頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎中醫(yī)治法濕熱下注治療原則止帶湯加減方藥清熱利濕治法舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。舌脈胸悶口膩，惡心納差，小便黃短，大便溏而不爽。全身癥狀惡寒發(fā)熱，下腹疼痛，帶下量多，色黃質(zhì)稠，穢臭主證第33頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三急性盆腔炎中醫(yī)治法瘀熱互結(jié)主證下腹脹痛拒按，帶下黃稠有臭味，肛門墜脹，婦檢提示下腹部包塊存在全身癥狀余熱未除或低熱起伏，神疲，肢軟腰痠，小便黃赤短少，大便燥結(jié)或溏而不爽舌脈舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)治法清熱解毒，化瘀散結(jié)。方藥棱莪消積湯合小承氣湯加減第34頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三本病中醫(yī)證型是？中醫(yī)辨證依據(jù)：腹痛—支持濕熱阻滯，氣機(jī)不通白帶色黃稠—支持濕熱證舌紅苔黃膩脈弦滑—支持濕熱證故中醫(yī)證型為：盆腔炎（濕熱下注）病案分析中醫(yī)治法：清熱利濕中醫(yī)方藥：止帶方第35頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三本病人選用的治療方案西醫(yī)治療（抗生素靜脈點(diǎn)滴）左氧氟沙星針0.3ivdbidx740gtt/min,甲硝唑針0.5ivdbid40gtt/min（或替硝唑針0.8ivdqd40gtt/min)中醫(yī)治法：清熱利濕

內(nèi)服：中藥—止帶方加減黃柏10g赤芍15g丹皮10g車前子10g澤瀉15g銀花藤20g敗醬草30g大黃10外用：四黃水蜜外敷bid、毛冬青保留灌腸qd病案分析第36頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三病人結(jié)局患者經(jīng)過治療，7天后癥狀明顯緩解。查體：腹軟，下腹輕壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道分泌物正常，子宮輕壓痛，雙附件區(qū)無壓痛。病情好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，患者要求出院準(zhǔn)予出院。（囑其按時(shí)服藥，定期復(fù)查）病案分析第37頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三出院后患者由于工作勞累而沒有繼續(xù)服藥治療。3個(gè)月后才第一次復(fù)診。病案分析第38頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三復(fù)診時(shí)患者說：一直仍有下腹隱痛，經(jīng)期更痛。白帶較多，色淡黃，質(zhì)稀。病案分析第39頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)生診查后結(jié)果患者疲倦，面色萎黃，唇色暗，舌淡暗苔白脈弦滑。查體：腹平軟，下腹深壓痛，無反跳痛。婦檢：陰道分泌物稍多，色淡黃，質(zhì)稀，宮頸光滑，子宮壓痛欠活動(dòng)，雙側(cè)附件輕壓痛。血常規(guī)：無異常。婦科B超：子宮無異常，雙附件反射雜亂。病案分析第40頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三什么??？慢性盆腔炎本病特點(diǎn)：1、急性盆腔炎后。2、反復(fù)下腹隱痛，經(jīng)期痛甚。3、婦檢：子宮壓痛，欠活動(dòng)，雙側(cè)附件壓痛。4、血常規(guī)：無異常。5、婦B超：雙附件區(qū)反射雜亂。需與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別病案分析第41頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥相同點(diǎn)下腹部疼痛，壓痛，痛經(jīng)不同點(diǎn)病史有盆腔炎病史常有不孕，經(jīng)期延長(zhǎng)史婦檢子宮附件區(qū)壓痛，或可捫及不成形包塊子宮稍大，質(zhì)硬，骶韌帶處可可觸痛結(jié)節(jié)血常規(guī)無異常無異常婦科B超可有附件區(qū)反射雜亂子宮質(zhì)地欠均鑒別診斷第42頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎病理慢性輸卵管炎與輸卵管積水。慢性輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫。慢性盆腔結(jié)締組織炎。第43頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎癥狀1、全身癥狀：多不明顯，可有低熱，乏力，神經(jīng)衰弱等癥狀2、下腹部墜脹，疼痛及腰痛3、其它：盆腔瘀血---月經(jīng)過多，白帶增多卵巢功能損害---月經(jīng)不調(diào)輸卵管粘連阻塞---不孕第44頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎體征1、全身體檢無異常。2、婦檢：陰道：分泌物可增多。子宮：多呈后位，活動(dòng)受限。雙側(cè)附件：一側(cè)或兩側(cè)輸卵管增粗；壓痛；或摸到囊性腫物，活動(dòng)多受限；或?qū)m旁組織呈片狀增厚，壓痛；子宮骶韌帶增粗，變硬，有壓痛。第45頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎治療以中醫(yī)藥治療為主.多途徑用藥原則治療時(shí)間長(zhǎng)第46頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎中醫(yī)治療1）濕熱瘀結(jié)：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時(shí)加重，帶下量多，色黃白，質(zhì)粘稠，胸悶納呆、口干不欲飲，小便黃赤，大便干結(jié)或溏，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀止痛。方選銀甲丸（《王渭川婦科檢驗(yàn)選》）或止帶方（《世補(bǔ)齋》）加減。中醫(yī)辨證論治第47頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎中醫(yī)治療2）氣滯血瘀：少腹部墜脹疼痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多又塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，色黃或白，情志抑郁，噯氣嘆息，經(jīng)前乳房脹痛，婚久不孕，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈弦澀。治宜活血化瘀，理氣止痛。方選膈下逐瘀湯。中醫(yī)辨證論治第48頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎中醫(yī)治療3）寒濕凝滯：小腹冷痛，或墜脹疼痛，痛處不移，得溫痛減，腰骶酸痛，帶下量多，色白質(zhì)稀，神疲乏力，形寒肢冷，面色青白，小便頻說，婚久不孕；舌質(zhì)淡黯，苔白膩，脈沉緊或遲。治宜散寒除濕，活血化瘀。方選少腹逐瘀湯加減。中醫(yī)辨證論治第49頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三慢性盆腔炎中醫(yī)治療4）氣虛血瘀：下腹疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多；精神不振，疲乏無力，食少納呆；舌黯紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈弦澀無力。治宜益氣健脾，化瘀散結(jié)。方選理沖湯或完帶湯加減。中醫(yī)辨證論治第50頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三本病案治療方案—中醫(yī)治療

辨證：面色萎黃，白帶色淡黃，質(zhì)稀—屬脾虛夾濕下腹隱痛，痛處固定，舌暗紅，經(jīng)血夾塊—屬血瘀故本病證型：脾虛濕瘀互結(jié)治法：健脾利濕，活血化瘀丹參15g，赤芍12g，當(dāng)歸12g，茯苓20g，白術(shù)12g，黨參15g，郁金15g，香附12g，車前子15g，蒼術(shù)10g，炙甘草6g。病案分析第51頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三本病案治療方案--外治法四黃水蜜外敷下腹毛冬青保留灌腸理療—中頻局部治部激光血管治療病案分析第52頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)過1個(gè)月治療患者采用內(nèi)服中藥，外敷及灌腸、中頻等治療后，癥狀緩解。囑：1、飲食調(diào)節(jié)，勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志，注意衛(wèi)生。