病理學第四節(jié)-細菌性痢疾

第四節(jié)細菌性痢疾細菌性痢疾（bacillarydysentery）是痢疾桿菌引起的一種常見腸道傳染病。全年均可發(fā)生，但以夏秋季為多見。兒童發(fā)病率一般較高，其次是20～39歲青壯年，老年患者較少。病因及傳染途徑痢疾桿菌是革蘭染色陰性的短桿菌。按抗原結構和生化反應可分為四群。福氏菌（Shigellaflexneri）、宋內氏菌(Sh.sonnei)、鮑氏菌（Sh.boydii）和志賀氏菌（Sh.dysenteriae）。所有痢疾桿菌均能形成內毒素，志賀氏菌除內毒素外，還可產生外毒素?，F用Ipa質?？乖椭举R毒素（ShT）基因作PCR測定，為快速診斷開辟了新的徐徑。菌痢患者和帶菌者是本病的傳染源。痢疾桿菌從糞便中排出后，可直接或間接（通過蒼蠅等）污染食物、飲水、食具、日常生活用具和手等，再經口傳染給健康人。食物和飲水的污染有時可引起菌的暴發(fā)流行。發(fā)病機制痢疾桿菌經口進入消化道后，在抵抗力較強的健康人可被胃酸大部分殺滅，即使有少量未被殺滅的病菌進入腸道，亦可通過正常腸道菌群的拮抗作用將其排斥。此外，在有些過去曾受感染或隱性感染的患者，其腸粘膜表面有對抗痢疾桿菌和特異性抗體（多屬分泌性IgA），能排斥痢疾桿菌，使之不能吸附于腸粘膜表面，從而防止菌痢的發(fā)生。而當人體全身及局部抵抗力降低時，如一些慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，即使感染小量病菌也容易發(fā)病。痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮細胞后，先在上皮細胞內繁殖，然后通過基底膜侵入粘膜固有層，并在該處進一步繁殖，在其產生的毒素作用下，迅速引起炎性反應，其強度與固有層中的細菌數量成正比，腸上皮細胞壞死，形成潰瘍。菌體內毒素吸收入血，引起全身毒血癥。中毒型菌痢大多發(fā)生于兒童，其發(fā)病機制尚未查明，可能因患者為特異體質，故對細菌毒素呈強烈過敏反應。病理變化及臨床病理聯系菌痢的病理變化主要發(fā)生于大腸，尤以乙狀結腸和直腸為重。病變嚴重者，整個結腸甚至回腸下段也可受累。根據腸道炎癥特征、全身變化和臨床經過的不同，菌痢可分為以下三種：1．急性細菌性痢疾病變初期呈急性卡他性炎，表現為粘液分泌亢進，粘膜充血、水腫、點狀出血、中性粒細胞及巨噬細胞浸潤，粘膜上皮壞死脫落后形成表淺糜爛。粘膜下層也可見炎性反應，但程度較輕。病變進一步發(fā)展乃成為本病特征性的假膜性炎，表現為粘膜表層壞死，同時在滲出物中出現大量纖維素，后者與壞死組織、中性粒細胞、紅細胞和細菌一起形成假膜（圖18-22）。假膜首先出現于粘膜皺襞的頂部，呈糠皮狀，隨著病變擴展可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血嚴重或被膽色素浸染時，則可分別呈暗紅色或灰綠色（圖18-23）。大約在發(fā)病后一周左右，在中性粒細胞破壞后釋出的蛋白溶解酶作用下，纖維素和壞死組織發(fā)生溶解液化，而使假膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的潰瘍。潰瘍多數淺表，甚少穿破粘膜肌層，但亦偶有深達肌層引起穿孔導致腹膜炎者。當病變趨向愈復時，腸粘膜的滲出物和壞死物逐漸被吸收、排出，組織的缺損經再生而修復。淺小的潰瘍愈合后無明顯瘢痕形成，深而較大的潰瘍愈合后可形成淺表瘢痕，很少引起腸腔狹窄。圖18-22細菌性痢疾結腸粘膜表層壞死并有白細胞和纖維素性滲出物圖18-23細菌性痢疾結腸粘膜表面有假膜形成腸系膜淋巴結偶可呈急性炎癥而腫大。脾輕度腫大，白髓中細胞增生。肝、腎、心、腦等器官的實質細胞可發(fā)生變性甚至灶性壞死。臨床上，本病由于毒血癥，可出現發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退等全身癥狀和白細胞增多；由于病變腸管蠕動亢進并有痙攣，引起陣發(fā)性腹痛、腹瀉等癥狀。由于炎癥刺激直腸壁內的神經末梢及肛門括約肌，導致里急后重和排便次數頻繁。隨著腸炎癥的變化，最初為稀便混有粘液，待腸內容物排盡后即轉為粘液膿血便，偶爾排出片狀假膜。排便每天10～20次或更多，但因量少，故脫水不明顯。嚴重病例，大便次數頻繁乃至失禁，并常伴有嘔吐，可引起明顯脫水、酸中毒和電解質紊亂、血壓下降，甚至發(fā)生休克。急性菌痢的自然病程為1～2周，在適當的治療下大多痊愈，少數可轉為慢性菌痢。并發(fā)癥一般少見，包括腸出血、腸穿孔和關節(jié)炎等。后者每為多發(fā)性漿液性關節(jié)炎，多見于膝、踝、肘、腕等大關節(jié)。其發(fā)生可能為對感染的一種變態(tài)反應。2．中毒型細菌性痢疾本型的特征為起病急驟，腸病變和癥狀常不明顯，但有嚴重的全身中毒癥狀。發(fā)病后數小時或10數小時即可出現中毒性休克或呼吸衰竭。本型多見于2～7歲兒童，常由毒力較低的福氏或宋氏痢疾桿菌引起，由毒力強的志賀氏菌引起者反而少見。腸病變一般較輕，主要為粘液分泌增加、粘膜充血、水腫和少量中性粒細胞浸潤等卡他性腸炎的改變。有時腸壁集合淋巴小結和孤立淋巴小結濾泡增生腫大，而呈濾泡性腸炎的變化。臨床上常無明顯的腹痛、腹瀉及膿血便。3．慢性細菌性痢疾菌痢病程超過2個月以上者稱為慢性菌痢。多由急性菌痢轉變而來，其中從福氏菌感染轉為慢性者為多。慢性菌痢的病程可長達數月或數年，在此期間隨著患者全身及局部抵抗力的波動，腸道病變此起彼伏，新舊混雜，原有病損尚未完全愈合，而新的病損又可發(fā)生，此時，可能是由于腸壁神經裝置受損，使再生修復過程障礙而有慢性潰瘍形成。此種慢性潰瘍邊緣不規(guī)則，邊緣粘膜常過度增生而形成息肉。潰瘍多深達肌層，底部高低不平，有肉芽組織和瘢痕形成。由于腸壁反復受損的結果，纖維組織大量增生，使腸壁增厚，嚴重者可造成腸腔狹窄。臨床上可出現不同程度的腸道癥狀，如腹痛、