病歷質(zhì)量PDCA實(shí)用文檔

病歷質(zhì)量PDCA實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院項(xiàng)目名稱 規(guī)范風(fēng)免疫七病住院病書寫問題陳述 針對病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的共性缺陷，如：病案首頁缺項(xiàng)、病歷大段復(fù)制粘帖、未按時(shí)書寫、科室質(zhì)控不嚴(yán)等。借助電子病歷的特有功能，制定能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，預(yù)期目標(biāo) 到202—1日全院病歷質(zhì)量明顯提高,甲級率≧95%.項(xiàng)目責(zé)任人李貴安 校。根本原因1、原因分析：分析（圍繞 境5個(gè)方面去尋找影響住院病歷人制度流書寫質(zhì)量的可能原,并繪畫魚骨圖。程工作環(huán)境人：進(jìn)行分析） 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師病歷書寫基本功較弱，致使病歷內(nèi)涵不足；住院病人,各病區(qū)床位使用率均在5床床5張，工作量較大；責(zé)任心不強(qiáng),大段粘帖后未能及時(shí)修改補(bǔ)充。上級醫(yī)師：主任（副主任）醫(yī)師除門診、收病人、查房確定字;病,解足.質(zhì)控醫(yī)師：均兼職，除管床書寫病歷外基本無閑時(shí)間一一質(zhì)控科室病歷質(zhì)量“住院病歷質(zhì)量評價(jià)表”流于形.程序（電子病歷系：信息化尚處在初級階段，病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問題、缺項(xiàng)問題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺。2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影響病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量的原因有:低未圖:環(huán)境因素

程序因素模板多質(zhì)量不齊電腦不夠檢查制度 復(fù)制黏貼落實(shí)不夠經(jīng)驗(yàn)欠缺 位

病歷書寫不規(guī)范度 人D 分實(shí)容起間 責(zé)人21年9月李貴安

實(shí)施參照《衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文》書寫份 歷訓(xùn).2021年10月陳鴻筠 1．根據(jù)2021—3至2021-8月質(zhì)控科病歷量扣分的份 相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)，2．將病歷書寫扣分在10下。1年1月筠份 寧.

1．建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量，明顯王爽 減少大段復(fù)制不修改問題2．模板在使用過程中不斷完善齊全項(xiàng)目,減少漏洞，更進(jìn)一部提高病歷書寫質(zhì)量。3．針對病歷中易犯錯(cuò)誤的地方，如“首次病程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡”問題，在首次病程錄的模板上加“請簡化現(xiàn)病的提醒；在入院1,2天書寫病程記錄需要檢查影像結(jié)果加上“提取報(bào)告、結(jié)果及加以分析”的提醒等。4．參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書等，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提高模板質(zhì).2021年12月陳鴻筠 1．每月評選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣的起 獎(jiǎng)金將給獲勝者。2．科務(wù)會上匯報(bào)每周病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)，分析仍然存在的問題,群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。3．隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任、質(zhì)控科進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上,并在科務(wù)會上公.評估改進(jìn)效李貴安 本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級率從2021年8月份的果C 9％,提高達(dá)到2021年12月的9％以上。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng) 寫目分享A ：1；2．定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會上反饋，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量。遺留問題有待進(jìn)一步解決：部寫提高病歷書寫及時(shí)性等方面,作為下一個(gè)PDCA改進(jìn)項(xiàng)目。資料保存 表單記錄本教）錄PPT文檔√病歷質(zhì)量控制與管理一、概述（一）病歷病案的區(qū)別。病歷的念等資料的總和，包括門（急)。。念。.檔（1）—后。（2)電子病歷—門診急診病歷由接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔,歸檔后不得修改；住院出審檔.(二）病歷質(zhì)量1。質(zhì)量的概念反映實(shí)體滿明隱要力特和一有性要求程度。.病量。二、病歷質(zhì)量控制的目的與原則（一）目的1。度。.保留法。.。.。（二)原則.據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《中華人民療事故處條例》…….求嚴(yán)及診；核符要。三、病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容(一）格式與特點(diǎn)1式包括：標(biāo)。.特點(diǎn)(1。（療診術(shù)檢救.（二）時(shí)限與記錄間.時(shí)求院錄患院后24小內(nèi)成次記在入后8小內(nèi)后4.后24小完。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記.交班記接后4小時(shí)內(nèi)完成完轉(zhuǎn)錄入4完論亡后7。.間(1病天具.（2）少2天記錄一程.（)病情穩(wěn)定患少3。（4前1需記醫(yī)查。（5)前1天。（6)前3日內(nèi)要有術(shù)者訪錄.（7）有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師訪視患錄.（8）。（9)前3天每天至少有一。（1后3天者以看。（。（成。（1結(jié).（過0“過0錄".（三）上級師查房記錄1入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治。院72小時(shí)內(nèi)必須有科主任或副房錄.3.病情穩(wěn)定患者每周至少有二次主治醫(yī)師查房記錄.每周至少有一次科主任或副主任醫(yī)。每2。。四、病歷書寫要求及格式一）入院記錄求（記指入，治通診體助獲關(guān)料，并這料納析而的錄分入錄再或入記、4時(shí)4小錄.2用“院”。.容（)史（5)（6（7（89初步診（0。（二）再次或多次入院記錄次入錄患同疾次次我寫錄要容院史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)本病的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史.（三）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄1足24小時(shí)辦理，求患者院24小時(shí)內(nèi)完成。（1)入院不足24小時(shí)者寫24小錄首程。（2)入院不足24小間辦手,寫24、首次。2.24出院間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)。(四）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的,書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄,寫。2。24、時(shí)死斷,。3。須同時(shí)書寫首次病程記錄，書寫死亡病例討論記錄并填寫住院病案首頁.（五次病程記錄格式（圖1)圖1式錄1.者,對者病。2。交錄在班交醫(yī)寫；班應(yīng)接醫(yī)于班后24小成。3.交(接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、、情、院、療過前況前斷交意項(xiàng)接診計(jì)。4.，班醫(yī)接第次程中對者、征治過下診計(jì)等詳?shù)?。（七）交（接）班記錄（圖2）圖2錄錄轉(zhuǎn)室并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外),轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)于者入后24小時(shí)?？其洶肫谵D(zhuǎn)轉(zhuǎn)日轉(zhuǎn)或入科、者名性、年齡主、院、院斷診過目情、、項(xiàng)或診療。結(jié)階段小是患住時(shí)較長醫(yī)每作情療總結(jié).階小結(jié)診療經(jīng)步診接錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié).錄由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)記錄，時(shí)間具體到題“錄。搶危者能書病，醫(yī)人當(dāng)搶束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，明的務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、家屬。十一）有創(chuàng)診療操作記錄1有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷治療性操作(胸腔穿刺、等)錄。2.應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。3、結(jié)果及況,記錄過程是否順利、有應(yīng),醫(yī)者,上級指導(dǎo)醫(yī)。錄1.內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。2.申請會診簡病情及診療情診目會診醫(yī)師。3.會診記錄會的科別或者醫(yī)、、及會診。4。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)完急診時(shí)會診醫(yī)后10分并刻。5.申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。6。院內(nèi)聯(lián)合會診由申請科室醫(yī)師記錄會診意見并簽字。7。申請醫(yī)來會診需按填院診單,由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)整理會.。（十三）與手術(shù)相關(guān)病案的書寫要求1。術(shù)前小結(jié)2。三級及以上手術(shù)需術(shù)前討論3.錄4.書5.手術(shù)查6。記頁7.應(yīng).（十四)手術(shù)安全核查1.為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查工作,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.核查工作涉及人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士。（十五）手術(shù)錄1.用統(tǒng)一紙張書寫，計(jì)算機(jī)打印的項(xiàng)目、格式要按醫(yī)院規(guī)范要求。手術(shù)內(nèi)容不能套用，。2.手術(shù)記錄要準(zhǔn)確、詳細(xì)、必要時(shí)繪圖表示.3.由手術(shù)者親自書寫特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者審閱及簽名,不能代。4。術(shù)后24成.5.計(jì)算機(jī)打印要有手簽名.（十六）術(shù)后病程錄1。由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成，內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉式、手術(shù)方施別。2.術(shù)后前3天每天至少錄.標(biāo)題分別為“術(shù)后第1天病程記錄”、“術(shù)后第2天病程錄”“第2錄.3。術(shù)后4天以后病題.書1.有創(chuàng)性的檢（治療手術(shù)操作前,應(yīng)用文字記錄向患者或直系家屬(或受托人）交患的情診手術(shù)征術(shù)名稱術(shù)須有患者或直系家屬(或受托人)在知情同意書上簽字，表明知情同意后才能進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)性檢（療。2.實(shí)施麻醉前3.使用自費(fèi)項(xiàng)目前4.輸血或使用血制品前5。介入6。放、化療7.進(jìn)行后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢容及屬尸，均須字..對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)書者完能授患理法下機(jī)或字。9.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者屬知同，時(shí)錄者近的患近無署同書的。.。(十八）出院記錄后4成.1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期及出院日期；2；.斷.詳細(xì)記錄患者住院期間診療經(jīng)過、藥物、手術(shù)、輔助檢查等；；.7.出院后注意事項(xiàng)，隨診日期等；..錄要求住院醫(yī)師書寫，格式同出院記錄。在患者死亡后4。1。入院日期斷.2,亡時(shí)鐘.因4斷5。.。（二十）死亡討論錄1；.；.；4；5。（二十一）病程記錄注意事項(xiàng)1；.務(wù)同；4.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)記錄的完成期限；5間具記；6.用復(fù)式法記錄重要內(nèi)容:既對于醫(yī)療行為過程中的一些重要的檢查,重要的治療更改等內(nèi)容，在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。例如+病程單。.一年或長據(jù)病歷容..根。二十二）危急值處理記錄危急值是指與正常預(yù)期偏離較大的輔助檢查結(jié)果，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能息,迅患者,果，搶會.臨床科室接到“危值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施,搶救患者生命，保障醫(yī)療安全,并在病詳“值”。（二十三輸血病歷的書寫要求1征（時(shí)素L或失血量＞600ml才。（的.2.程記錄中患血、原目、指的、的止、的描述、何以的.（二十四）其他要求1.2。記術(shù)程、記手理中量血描要致、。3。4。各種輸血治療記錄齊全,主要包括(必需有的記錄和據(jù)）:輸血治療同意書、發(fā)血。.后,如應(yīng)時(shí)》，在描。（二十五）電子病歷書寫要求1.容..不復(fù)。3后,。五、病歷質(zhì)量控制的方法（一）落實(shí)級質(zhì)量控制1。明確職責(zé)工2。明準(zhǔn)存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為歷.（.（。（3或的診診.（4)等.。（6）。(死。錄。（9)開展的術(shù)(術(shù)大手需院領(lǐng)導(dǎo)、務(wù)、任授的級醫(yī)師名。（10。（單.（。3。（。（15)。（。7改。（1歷中3。（19準(zhǔn)低于90。存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者級歷（1)。（2）。（3）按照病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，得分于0分..罰準(zhǔn)（1）每出現(xiàn)一份乙級病歷扣科室獎(jiǎng)金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣科室獎(jiǎng)金0。科。內(nèi)現(xiàn)1級或3份：師年.。格.,證.。（3)出現(xiàn)丙級病歷或全年出現(xiàn)乙級病歷數(shù)量達(dá)到科室出院病歷數(shù)量3%的不能參加先進(jìn)先的。(子制.同.量.能送計(jì)）A在病歷質(zhì)量控制與管理中的作用.理（“值lValues）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而檢出臨醫(yī)要及命,有可，。（）現(xiàn)值時(shí)查室送危值息病中動(dòng)醒書危值處記,。升的義(圖3）

圖）用題情方案真施4查效果5題…媛稿士理wula5la理度庫病歷書寫質(zhì)量講評病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中形記錄資料的總和是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映作為醫(yī)院珍貴息資料為臨床、教學(xué)及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力1】一、質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是一個(gè)體、科室、機(jī)關(guān)職能部門質(zhì)量控制三級層次展開。(是在沒有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立操作決立實(shí)種服務(wù)。因此個(gè)體自我就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)管理最基本的形式.職業(yè)責(zé)任、敬業(yè)精神、學(xué)識、技能和經(jīng)驗(yàn)占用相當(dāng)重要地位.個(gè)體質(zhì)量控制一靠各級人員職;成,扎扎實(shí)實(shí)的日常工作習(xí)慣個(gè)體質(zhì)量控自我約束作用又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機(jī)制。(二科室質(zhì)量控,從某種意義上,科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科的治療水平.科室環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評價(jià)是科主任的職責(zé)2】（三）院級質(zhì)量控制,一是通過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查;二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定（月或季組織實(shí)施全院性的檢查分析、講評三是針工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進(jìn)行跟蹤分意掌握各專業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)相聯(lián)合的情況保障組織服務(wù)工作【2】根據(jù)2021年衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范《電子病歷基本規(guī)范（試行)、和《處方管理方法》等相關(guān)文件,為適應(yīng)新形勢下寫規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基行了修訂，并增加了對電子病歷管理的。量及書寫管理;更重視病歷書寫及質(zhì)量評價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性、可操作性。二、按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合我院2021年度病歷書寫質(zhì)量控制情況，通報(bào)如下：全年病歷總數(shù)3388份內(nèi)一科816份占全院總的24.09％因?yàn)楦鞣N缺陷需要修改的病歷142份,內(nèi)一科20份，占14。08%日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標(biāo)）要求,按醫(yī)院管理方案落實(shí)兌現(xiàn)效應(yīng)，能自覺完成了病歷書寫工作任務(wù),拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。（一）歸檔病歷好典型舉例：1 1404易伯林右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室,“D’型死亡病院16危16寫錄20次,其中上級查房8次、搶救記錄2次、記錄1，外2科文香兵主任會診意見詳細(xì)，檢查血常規(guī)6次,所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄、分析。護(hù)理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象.23027劉加亮，急性心肌、冠心病等多，1月23日入住內(nèi)一科當(dāng)時(shí)下病重因病情變化下病危第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會診記錄；病重、病危都有告知書,不同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導(dǎo)尿"有有創(chuàng)操作同意書,有會陰沖洗醫(yī)囑.選用““頭孢哌酮頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。32 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭“C”型病歷，鑒別診斷清楚,入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術(shù)”至8月16日每天2次病程8月17日起搶救一次8月28日行“氣管插管”均有有創(chuàng)操作同意;8月17至9月2日135分體溫39規(guī)5晰.8月13日至8月21“頭孢他啶8月21至8月31頭孢哌酮。8月31日至9月2日“頭孢匹胺，更改藥物記錄清楚,一目了然.41786戴震球,左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、膏固定術(shù)。住院0多天,有3次“階段小結(jié)”,急診手術(shù)、各項(xiàng)檢查、各種同意書到位，血常規(guī)陽性復(fù)查2次，所有輔助結(jié)果病志有記錄分析.5、2993。羅付元，急性化膿性闌尾炎手術(shù).入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)手術(shù)記錄步驟及參加術(shù)人員與醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致,血胞1月19日11月23日101月27日17.082月3日1081、內(nèi)容真實(shí)可信。三、在架病歷查閱情況2021年7月—12月多次下科室定期不進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表?？剖遥?數(shù)量 缺陷較少的科室外一科 52 綜合內(nèi)科1內(nèi)二科 38 內(nèi)二科 2綜合科34 內(nèi)三科 3內(nèi)一科34外二科34婦產(chǎn)科14五官科7內(nèi)三科3每次下科室檢查病歷各科室主任主動(dòng)配合對指出的問題能及盤算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作,對病歷書寫質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺得無奈（對綜合內(nèi)科簡單評價(jià))四、有待完善方面（一《病歷書寫規(guī)范》第170頁—191頁各種同意書共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種爭議較大的急需盡快落實(shí)有容,從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項(xiàng)。1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書5、骨髓穿/活檢術(shù)知情同意書6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書7、手術(shù)知情同意書8、手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書10深靜脈置管術(shù)知情同意書氣管插管和機(jī)械通氣意書12、輸血及血液制品同意書其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影(DSA，拔牙手術(shù),口腔科同意書,牙周手術(shù),口腔種植修復(fù)治療知情同意書，麻醉藥品類精神藥品使用意書有待完善。（二）按病歷排列順序,全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評。1字認(rèn),別、住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；2、質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空現(xiàn)；3、住址隨意填寫疾病編碼不是用阿數(shù)字填寫二是用歪歪斜橫因,有藥物過敏藥物名稱；暫無職業(yè)資格醫(yī)師無上。4、出院記錄：內(nèi)容簡單,診療經(jīng)過不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤,：一消化道病人，囑其多飲水.5生;既往史不按檢代相差太遠(yuǎn)。如90歲老人，1355歲。體查：外科一般，入院時(shí)血壓超過正常值,無測血壓醫(yī)囑，無高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝帶者無補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、。記錄時(shí)間超前（5頁)首次病程記錄入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁入院記錄再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間為了體觀書寫及時(shí)，相分的病歷均顯示30分鐘-1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間從而導(dǎo)致一查的輔助診斷結(jié)果不能填到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見。最為嚴(yán)重的問題有,上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成而下去查病歷時(shí)人住了十天，八天甚至更長時(shí)間也找不到記錄（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了。6首次病程記錄因?yàn)殡娔X復(fù)制,張三李四名字在同一現(xiàn),疑難“B“C”病例無鑒別診斷,偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。7、病志記錄：省標(biāo)7頁規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：①患者自覺癥狀、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發(fā)癥、合并癥等。③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)分析.④各種治療的效果反應(yīng).醫(yī)囑更改及由,（特別是抗生素）.⑤新診確立或原診斷的，說明依據(jù)和鑒斷。⑥各科會診意級醫(yī)師指導(dǎo)意見及執(zhí)行情況.⑦與家屬及有關(guān)人員議話內(nèi)容及對方的意見等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解迷：系統(tǒng)：受傷肢幾，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉(zhuǎn)？血象不高?內(nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高白細(xì)胞超過1萬體溫38℃以上療1天體溫正常,血象正常?8、輔助檢查：①化驗(yàn)單:粘貼不按先后順序楣標(biāo)用筆不正確即(+用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄分析一些掛床