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本文格式為word版本——可以修改編輯PAGE第2頁,共2頁標準醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議(標準合同模板)甲方:***公司或個人乙方:***公司或個人簽訂日期:****年**月**日簽訂地點:**省***市***地標準醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議甲方(醫(yī)院):
法定代表人:
地址:
聯(lián)系電話:
乙方(患方):
身份證號:
地址:
聯(lián)系電話:
患者基本情況
姓名:。
性別:。
年齡:。
住址:。
住院號:。
患者于年月日在甲方住院,診斷為:
(1);
(2)。
住院天,患者治療結(jié)果:死亡/傷殘/好轉(zhuǎn)/痊愈。
乙方認為是甲方造成的。
甲方認為。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計人民幣(大寫)(¥元)。
三、賠償款給付時間:年月日。
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于年月日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報衛(wèi)生局一份。
簽署時間:年月日
甲方(簽字或蓋
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